膽道微結(jié)石與急性特發(fā)性胰腺炎的臨床分析

梁運(yùn)嘯 農(nóng) 兵* 唐國(guó)都 梁列新 覃 柳 王彩英 潘 詠 覃惠慶

(1廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

急性胰腺炎是一種急危重癥疾病，目前認(rèn)為膽石癥及酗酒是急性胰腺炎的主要病因。但是臨床上，還有約10%的患者找不到明確的病因，診斷為急性特發(fā)性胰腺炎(acute idiopathic pancreatitis，AIP)［1］。部分 AIP 反復(fù)多次發(fā)作，對(duì)人體生理機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至危及生命。有研究發(fā)現(xiàn)80%的AIP由膽道微結(jié)石(BML)所致［2］。BML是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，本文回顧性分析我院2009年4月至2011年5月收治的BML所導(dǎo)致急性胰腺炎的病例，初步探討B(tài)ML與急性胰腺炎的關(guān)系及治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)收集2009年4月至2011年5月我院明確診斷為急性胰腺炎(輕型)，并經(jīng)過(guò)常規(guī)化驗(yàn)檢查和腹部 B超、CT、MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)未能明確病因的病例。排除標(biāo)準(zhǔn):重型急性胰腺炎病例;存在膽囊結(jié)石/肝內(nèi)膽管結(jié)石者;十二指腸乳頭畸形、憩室旁(內(nèi))乳頭;先天性膽總管囊腫病人;胃空腸吻合術(shù)后者;不能或不同意行內(nèi)鏡檢查或治療的病例。

1.2 方法

1.2.1 器械 選用Olympus GF-UM 2000機(jī)械360°環(huán)掃超聲內(nèi)鏡、Olympus TJF 240十二指腸鏡和Olympus PSD-20型高頻電發(fā)射器、Olympus三腔聰明刀、COOK乳頭切開刀、膽道氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、膽道取石球囊、鼻膽引流管等器械。

1.2.2 檢查及治療方法 對(duì)常規(guī)化驗(yàn)、腹部 B超、CT、MRI/MRCP未能明確病因的病例給予行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查，EUS檢查發(fā)現(xiàn)BML陽(yáng)性者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)(年齡＜45歲者行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)+膽道球囊清理膽總管;部分膽總管擴(kuò)張病例直接行ERCP+EST(年齡＜45歲者行EPBD)+膽道球囊清理膽總管。術(shù)前、術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持以及抗感染治療。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 28例急性胰腺炎患者常規(guī)檢查未能明確病因，其中有7例患者急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，3例患者發(fā)作了3次?；颊吣挲g36～75歲，平均年齡56歲，其中男性12例，女性16例。

2.2 結(jié)果 23例行EUS檢查者:發(fā)現(xiàn)2例憩室旁乳頭患者，剔除;有18例患者發(fā)現(xiàn)膽總管下段微結(jié)石，行ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管，掏出微結(jié)石15例。部分膽總管擴(kuò)張病例直接行ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管者，1例為憩室內(nèi)乳頭患者，剔除;發(fā)現(xiàn)微結(jié)石3例。以上檢查和治療均沒有出現(xiàn)危及生命或需外科手術(shù)補(bǔ)救的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所有急性胰腺炎發(fā)作患者ERCP術(shù)后，至今未見胰腺炎再發(fā)。

3 討論

大部分急性胰腺炎患者經(jīng)過(guò)常規(guī)化驗(yàn)、腹部B超、腹部CT或MRI/MRCP檢查，病因都可以明確，得到適當(dāng)?shù)奶幚?，去除病因后大大降低了日后?fù)發(fā)的可能性。因?yàn)锳IP病因不明，治療上針對(duì)性不強(qiáng)，導(dǎo)致日后急性胰腺炎的多次復(fù)發(fā)。本次研究就有7例患者急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。有學(xué)者認(rèn)為 AIP 80%［2］或 91%［3］為膽原性，且認(rèn)定 BML(含結(jié)晶)是主要病因。普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是微結(jié)石和(或)膽泥一過(guò)性嵌頓于十二指腸乳頭而誘發(fā) AIP［4］?！癇ML”的概念是:①直徑＜2 mm的結(jié)石;②膽囊中的膽泥(sludge)、膽固醇單水化合物晶體(cholesterol monohydrate crystals，CMC)、膽紅素鈣顆粒(calcium bilirubinate granules，CBG)和碳酸鈣微粒，故泥沙樣結(jié)石(直徑＜2 mm)也是BML的一種。由于BML體積小，膽汁與BML二者缺乏直觀對(duì)比，B超、CT檢查難以發(fā)現(xiàn)，即使MRCP亦難診斷BML［5］。目前認(rèn)為，普通和偏光顯微鏡下查找膽鹽結(jié)晶是診斷BML的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。對(duì)經(jīng)T管和鼻膽管(ENBD)所收集的膽汁進(jìn)行研究，對(duì)膽石癥診斷的敏感性幾乎可達(dá)100%［7］。但是因?yàn)樵\斷BML的“金標(biāo)準(zhǔn)”需要取到膽汁，而且儀器復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，目前還未能形成常規(guī)檢查方法，所以大部分醫(yī)院采用EUS來(lái)診斷膽管微結(jié)石。EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96%、100%和99%［8］，其對(duì)膽道微結(jié)石的檢出率更高，敏感性達(dá)96%［9］。本組23例行EUS的病例，剔除2例乳頭旁憩室病例，有18例發(fā)現(xiàn)了膽總管下段微結(jié)石，發(fā)生率為 85.7%，與其他研究［2，3］所得結(jié)果基本一致。經(jīng)過(guò)ERCP證實(shí)可掏出微結(jié)石者有15例患者，其他病例未能掏出膽總管微結(jié)石，可能與EUS檢查時(shí)間距胰腺炎發(fā)生時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，微結(jié)石自行排出有關(guān)。因?yàn)锽ML的結(jié)局有3種:①完全消失;②時(shí)有時(shí)無(wú);③形成結(jié)石［6］。由此可見，EUS診斷膽總管微結(jié)石是可行的，但發(fā)病后應(yīng)該盡量及時(shí)行EUS檢查，這樣陽(yáng)性率才得到保證。

以往的隨機(jī)、前瞻性研究已證實(shí)，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)對(duì)懷疑為膽原性胰腺炎的治療是有益的［10］。ERCP檢查所見的膽泥表現(xiàn)為膽管腔內(nèi)可移動(dòng)影像、邊緣模糊，這不同于結(jié)石有清晰充盈缺損的影像［11］。通過(guò)ERCP+EST(或EPBD)+膽道球囊清理膽總管，微結(jié)石取出后，可以解除微結(jié)石刺激十二指腸乳頭，避免誘發(fā)AIP。根據(jù)患者年齡不同，對(duì)于乳頭的干預(yù)方式分別是切開或EPBD，這是盡量避免年輕患者EST后乳頭括約肌功能喪失，可引起腸內(nèi)容物及胰液反流至膽管，長(zhǎng)期慢性刺激可引起膽管黏膜惡變。有研究證明，括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓、周期性波幅壓力在1年內(nèi)明顯恢復(fù)［12］。本組直接進(jìn)行ERCP治療的有5例患者，其中3例術(shù)中找到微結(jié)石，也支持部分AIP是由膽道微結(jié)石所誘發(fā)。我們對(duì)以上行了EST或EPBD的21病例堅(jiān)持進(jìn)行回訪至今，未見有急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。

微結(jié)石的治療可以給予熊去氧膽酸、膽囊收縮素或類似物，但此種藥物治療微結(jié)石有局限性，而且治療時(shí)間長(zhǎng)久，只能是一種輔助性的治療方式。進(jìn)行ERCP治療微結(jié)石，行EST的切口較小或進(jìn)行EPBD，所以ERCP的出血、乳頭周圍穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率較常規(guī)ERCP下降。根據(jù)以上的分析得出結(jié)論，對(duì)病因不明的急性胰腺炎行EUS檢查和必要時(shí)行ERCP治療是十分安全和必要的，因B超、CT對(duì)膽道的檢查有一定的局限性，尤其是B超，因?yàn)槟c道氣體的影響，對(duì)膽總管下段檢查幾乎為盲區(qū)。如結(jié)石較小，且正好嵌頓于膽總管十二指腸壁內(nèi)段或乳頭開口，MRCP也可以出現(xiàn)漏診。進(jìn)行ERCP治療可以得到立竿見影的療效，并能在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)避免復(fù)發(fā)，但這一優(yōu)勢(shì)還需要大量的病例來(lái)進(jìn)一步論證。

［1］項(xiàng)少華.急性胰腺炎時(shí)胃十二指腸內(nèi)鏡表現(xiàn)(附l12例分析)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000，6(3):61.

［2］Van Brummelen SE，Venneman NG，van Erpecum KJ，et al.Acute idiopathic pancreatitis:does it really exist or is it a myth［J］.Scand J Gastroenterol Suppl，2003，239(Suppl):117 －122.

［3］蕭樹東，主編.江紹基胃腸病學(xué)［M］.上?？萍汲霭嫔纾?001:487.

［4］Lee SP，Nichols JF，Park HZ.Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis［J］.N Engl J Med，1992，326(9):589 －593.

［5］杜 紅，張 勇，趙天平，等.32例膽總管泥沙樣結(jié)石患者M(jìn)RI和MRCP 的檢查結(jié)果分析［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(35):35 －36.

［6］Ko CW，Sekijima JH，Lee SP.Biliary sludge［J］.Annals of Internal Medicine，1999，130(4):301 －311.

［7］Agarwal DK，Choudhuri G，Saraswat VA.Utility of biliary microscopic analysis in predicting composition of common bile stones［J］.Scand J Gastroenterology，1994，29(4):352 －354.

［8］Palazzo L，O'Toole D.EUS in common bile duct stones［J］.Gastrointestinal Endosc，2002，56(4 Suppl):S49 － S57.

［9］金震東，劉 楓.內(nèi)鏡超聲對(duì)消化系疾病的診斷與治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代消化及介入治療，2005，10(3):157－161.

［10］Nowak A，Nowakowska-Dulawa E，Marek T，Rybicka J.Final results of the prospective，randomized，controlled study on endoscopic sphinclerotomy versus conventional management in acute biliary pancreatilis［J］.Gastroenterology，1995，108(2):A380.

［11］Scholmerich J，Lausen M，Lay L，et al.Value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in determining the cause but not course of acute pancreatitis［J］.Endoscopy，1992，24(4):244 － 247.

［12］Yasuda I，Tomita E，Enya M，et al.Can endoscopic papillary balloon dilation really preserve sphincter of Oddi function［J］?Gut，2001，49(5):686－691.