后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌的臨床研究

盧尚光 高宏君 梁泰生 梁 霄 董 瑜 周杰彬 譚 臻 農(nóng) 謙

(廣西中醫(yī)學院附屬瑞康醫(yī)院器官移植泌尿外科，南寧市 530011)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法。2007年5月至2011年2月我院為16例腎癌患者行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 16例腎癌患者中，男10例，女6例，年齡33～70歲;腫瘤直徑為2.0～7.0 cm;腫瘤位于左側(cè)腎上極6例，右側(cè)腎上極3例，左側(cè)腎中極1例，右側(cè)腎中極2例，腎下極左右各1例，腎盂癌左右各1例;術(shù)前臨床分期:T1N0M010例，T2N0M06例。所有病例腹部均未觸及腫物，均行B超、IVU、CT和(或)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變。影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)和腎上腺轉(zhuǎn)移，無腎靜脈及腔靜脈瘤栓和遠處轉(zhuǎn)移等。IVU和(或)腎臟ECT檢查均提示對側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身靜脈復合麻醉，完全健側(cè)臥位，升高腰橋，并留置雙腔氣囊導尿管。首先建立腹膜后腔和放置套管:腋后線第十二肋緣下縱行切開皮膚約2.0 cm，以能伸入術(shù)者的示指為宜，用長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入示指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將自制擴張球囊放入腹膜后腔，充生理鹽水500～800 mL，維持擴張3～5 min后抽出液體拔除，在示指的引導下，在腋中線髂嵴上放置第一個套管(10 mm，放置腹腔鏡用)，在腋前線肋緣下放置第二個套管(5 mm)，在腋后線第十二肋緣下放置第三個套管(12 mm)，并縫合傷口以防漏氣。如果病人較肥胖，不能在示指的引導下放置套管時，則先放置第三個套管，然后在腹腔鏡監(jiān)視下放置其他的工作套管。隨后行根治性腎切除術(shù):進入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，辨認腎周筋膜、膈肌、腰大肌、前腹膜返折線、后腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，并顯露側(cè)椎筋膜，在腹膜后返折的背側(cè)縱行切開側(cè)椎筋膜，顯露腎前筋膜，沿腎前筋膜外與腹膜之間向深面分離暴露腎臟中下極的腎旁前間隙，再沿腎后筋膜與腰肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離出腎動脈，以中號或大號Hem-o-lok夾閉(近心端2個，遠心端1個)后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，同法以大號或加大號Hem-o-lok夾閉后離斷，如果有其他異位腎動脈存在時，則小心游離腎動脈周邊組織，并逐一找到異位腎動脈予以小號Hem-o-lok夾閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動脈。繼續(xù)擴大游離腎臟，在近髂血管水平處用大號Hem-o-lok夾閉輸尿管后離斷，根據(jù)病情需要決定是否切除腎上腺。本組9例腎上極腫瘤均將腎上腺一并切除，用超聲刀切斷殘留的連接組織，檢查術(shù)野無出血，將腎臟連同腎周脂肪、中上段輸尿管整塊切除放入標本袋，經(jīng)擴大的腰部切口取出，經(jīng)髂嵴上緣的穿刺孔放置引流管，縫合關(guān)閉切口。2例腎盂癌患者則在同側(cè)下腹部另做斜切口取出，并行輸尿管膀胱開口處袖套狀切除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染3～5 d，術(shù)后1～3 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7～9 d切口拆線出院。出院后每3個月門診復查，檢查血尿常規(guī)、腎功能、胸片及腹部B超等。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間100～260 min，出血量60～700 mL，無一例輸血。有9例腫瘤位于腎上極，均行同側(cè)腎上腺切除術(shù)。有2例術(shù)中出現(xiàn)腹膜破裂，隨即予以修補，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查均確診為T1～T2期。腎透明細胞癌11例，乳頭狀細胞癌3例，移行細胞癌2例，切除的腎上腺及淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，隨訪2～45個月，均無局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及切口或操作孔道腫瘤種植等，隨訪仍在進行中。

3 討論

自1991年Clayman完成首例腹腔鏡腎切除術(shù)后，很快有學者將該技術(shù)用于治療腎臟惡性腫瘤，國內(nèi)外很多醫(yī)療中心的大樣本長期隨訪研究結(jié)果顯示，其治療效果同開放手術(shù)相當，并具有開放手術(shù)無法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢［1～4］，有些歐美國家已將腹腔鏡手術(shù)作為治療腎癌的標準術(shù)式。近年來，隨著后腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)泌尿外科的廣泛開展，其技術(shù)日趨成熟，并發(fā)揮出越來越重要的作用，腹腔鏡操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)療單位已將之作為泌尿外科手術(shù)的首選治療方法［5，6］。

腹腔鏡根治性腎臟切除術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種手術(shù)方式，經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔手術(shù)的選擇仍有一定的爭議，方式的選擇取決于腫瘤的大小、標本的取出方式、是否有腹腔手術(shù)史以及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗。經(jīng)腹腔手術(shù)操作空間大，解剖標志清楚，易辨認和掌握，但有腹腔內(nèi)臟器損傷的可能;經(jīng)后腹腔手術(shù)可直接快速進入腎門，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，更符合泌尿外科的手術(shù)原則，能避免腹腔污染和腫瘤種植，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組16例腎癌患者均行經(jīng)腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，隨訪2～45個月，臨床效果良好，我們有如下體會:①盡管目前后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到廣泛應用并且日趨成熟，但仍要掌握其適應證及禁忌證，理論上認為局限于脂肪囊內(nèi)的腫瘤無論大小均可行腔鏡根治術(shù)，浸潤周圍組織或器官時應選擇開放手術(shù)［7］。初學者應該選擇手術(shù)簡單的病例。②腔鏡技術(shù)對術(shù)者熟練程度要求較高，術(shù)者應充分熟悉泌尿系解剖，尤其是腹膜后解剖，熟練掌握各種腔內(nèi)器械的應用，具有一定的開放手術(shù)能力，并接受專業(yè)培訓或熟練操作動物試驗后才能開展，而且初始開展時必須在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行，操作小心、謹慎，避免動作粗暴，如果術(shù)中出現(xiàn)大出血、視野不清楚等情況時，必須及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。③建立一個好的腹膜后腔是順利完成后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的保證，建立的后腹腔應位于腎周筋膜外、腹膜與腹橫筋膜之間。過深直接進入腎周筋膜內(nèi)，違背腎筋膜外腎癌根治的原則;過淺則在腹壁內(nèi)，尋找腎臟失敗。我們認為在用長彎血管鉗鈍性分離時應注意把握血管鉗穿人時的深度及突破感，必要時拉鉤暴露確認后才伸入手指擴張，最后再置入自制擴張球囊并充生理鹽水500～800 mL維持擴張3～5 min，可以起到壓迫止血的作用，同時也不容易損傷周圍的臟器，使手術(shù)野更加清晰。④進入腹膜后腔后先清理腹膜外脂肪，利于辨認后腹腔的解剖標志，更容易找到正確的解剖平面(相對無血管平面)，沿這個平面分離可明顯減少副損傷及出血:腹側(cè)位于腎前筋膜與腹膜之間，背側(cè)位于腰肌與腎后筋膜之間。開始時總覺得清理腹膜外脂肪沒有必要，而且浪費時間，實際上清理腹膜外脂肪后空間大，視野清晰，解剖標志明顯，更有利于手術(shù)。近兩年來我們采用此方法，手術(shù)時間明顯縮短，出血量及副損傷也明顯減少。⑤整個手術(shù)的關(guān)鍵是腎蒂的顯露和處理，需十分小心，稍不留意就有可能導致嚴重的出血，影響視野，無法進行操作，因此游離血管時要輕柔、仔細，對每一根小分支都應妥善處理。我們的經(jīng)驗是:沿腰大肌前側(cè)向深面分離，在約平腎臟中段水平處辨認腎動脈搏動，切開腎動脈鞘，游離出腎動脈夾閉后離斷。繼續(xù)向深面游離顯露腎靜脈及其屬支，左側(cè)分支較多，應特別注意，同法夾閉后離斷，這時要注意觀察腎臟顏色有無改變及腎靜脈遠心端是否充盈，因為氣腹壓力(10～15 mmHg)高于靜脈壓力，在鏡下靜脈可呈癟陷狀態(tài)，必要時可降低氣腹壓力后再觀察，如果腎臟顏色無改變或改變不明顯及腎靜脈遠心端仍充盈，則說明有其他異位腎動脈存在，需小心游離動脈周邊組織，找到其他異位腎動脈，分別予以夾閉后離斷，直至完全夾閉離斷所有異位腎動脈。腎蒂血管的處理有鈦夾、生物夾、Hem-o-lok、直線切割器及結(jié)扎線等。我們對16例病人均采用Hem-o-lok結(jié)扎鎖夾閉，無繼發(fā)出血及結(jié)扎鎖滑脫等并發(fā)癥，證明是安全可靠的。筆者認為無論采用哪種方法都是可以的，可根據(jù)術(shù)者的習慣或當?shù)氐臈l件來決定，但必須是安全可靠的。另外需要指出的是，游離腎蒂血管時，近端應雙重夾閉或結(jié)扎并適當留長一些，以免滑脫。

總之，微創(chuàng)手術(shù)是外科技術(shù)發(fā)展的主流趨勢，隨著后腹腔應用解剖學的深入，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已日臻成熟，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，也是今后的一個發(fā)展方向。

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