結(jié)直腸腫瘤的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

楊春康

(福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，福州市 350008)

結(jié)腸直腸癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)居惡性腫瘤第3位，死亡率也居第3位。結(jié)腸直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前約為萬(wàn)分之二至三，居國(guó)內(nèi)惡性腫瘤的第三或四位，其中上海地區(qū)已上升至第2位，其傳統(tǒng)常規(guī)治療方法是開(kāi)腹手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，結(jié)直腸癌手術(shù)目前發(fā)生了很大的變化，微創(chuàng)治療(包括腹腔鏡手術(shù)和內(nèi)鏡治療)在大醫(yī)院漸成為結(jié)直腸癌治療的主要方法，相信微創(chuàng)治療手段將取代傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而成為結(jié)直腸癌手術(shù)治療的主流。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸直腸癌前病變或早期癌的診斷率不斷提高，結(jié)腸直腸癌的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療也逐漸成為一種重要的新方法。

1 結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)歷史回顧

1987年法國(guó)醫(yī)生Mouret率先完成了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，翻開(kāi)了現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的嶄新一頁(yè)。經(jīng)過(guò)二十余年的發(fā)展，各種手術(shù)技術(shù)的成熟和手術(shù)器械的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)目前已基本涵蓋了除肝移植以外的所有腹部手術(shù)。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅安全可靠，而且有切口小、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，因此在一些普外科的常見(jiàn)手術(shù)(如膽囊切除術(shù))中，腹腔鏡已取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。從上世紀(jì)90年代開(kāi)始，腔鏡技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于胃腸道腫瘤的治療。首例腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)于1990年在美國(guó)由Jacobs成功完成，在以后短短數(shù)年內(nèi)，所有類型的結(jié)腸直腸手術(shù)都在腹腔鏡下得以成功進(jìn)行。而一系列大型前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)結(jié)果也證實(shí)了腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn):①病人術(shù)后疼痛明顯減輕;②傷口愈合時(shí)間縮短;③腹壁切口明顯縮小;④術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快;⑤術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)較快;⑥病人自身免疫受影響較小。腹腔鏡技術(shù)存在“學(xué)習(xí)曲線”，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下結(jié)腸直腸手術(shù)在操作上存在較多困難，包括術(shù)中出血較多和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等，但隨著手術(shù)熟練程度的不斷提高和各類手術(shù)器械(超聲刀、Endo.GIA、Ligasure等)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)的開(kāi)展已在全球范圍內(nèi)進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代。美國(guó)2009年版NCCN已將腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)列入可選的手術(shù)方案之一。

我國(guó)腹腔鏡外科的發(fā)展也經(jīng)歷了三個(gè)階段:20世紀(jì)90年代初開(kāi)始了以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為主的病變臟器的切除;20世紀(jì)90年代中后期開(kāi)展了消化道良性病變的切除與功能修復(fù);20世紀(jì)90年代末及21世紀(jì)初進(jìn)入了腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代。我國(guó)于1993年開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，隨后國(guó)內(nèi)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)亦得到相當(dāng)程度的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用也已日臻成熟，近年更是得以迅猛發(fā)展。為此，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的組織下完成了《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》。此外，2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)業(yè)已制定《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中納入了腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一，并作了規(guī)范與指導(dǎo)。這對(duì)腹腔鏡胃腸手術(shù)規(guī)范化的推廣具有指導(dǎo)意義。

消化內(nèi)鏡治療是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的重要技術(shù)之一。早在1805年，德國(guó)醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，此后經(jīng)過(guò)一百多年的發(fā)展，內(nèi)鏡從最早的硬式內(nèi)鏡(1805～1932年)，經(jīng)過(guò)半可曲式內(nèi)鏡(1932～1957)，到纖維內(nèi)鏡(軟質(zhì)鏡)(1957年以后)，再到現(xiàn)在的纖維內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡甚至膠囊內(nèi)鏡，然而真正通過(guò)內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三、四十年歷史。內(nèi)鏡治療是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法和目前正在興起的微創(chuàng)外科治療的重要補(bǔ)充。

2 結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展

2.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的現(xiàn)狀與進(jìn)展 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)作為腹腔鏡消化道手術(shù)中最為成熟的一種手術(shù)方式，在我國(guó)亦已經(jīng)過(guò)了近20年的發(fā)展，在技術(shù)層面上已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)得到相當(dāng)程度的開(kāi)展。

2.1.1 腹腔鏡結(jié)直腸外科技術(shù)的發(fā)展 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，在我國(guó)已經(jīng)過(guò)了近20年的發(fā)展，積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn);在手術(shù)技術(shù)上，經(jīng)過(guò)近年來(lái)全國(guó)各地腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專科醫(yī)師的共同努力，從解剖學(xué)、手術(shù)技巧、手術(shù)策略等各個(gè)方面建立了一系列關(guān)鍵性技術(shù)，其中包括腹腔鏡下結(jié)直腸解剖學(xué)特征及定位標(biāo)志的研究，提高了腹腔鏡有別于開(kāi)腹視野下對(duì)解剖學(xué)的再認(rèn)識(shí);超低位直腸前切除術(shù)、直腸脫出技術(shù)(prolapsing technique)、腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks術(shù))等技術(shù)手段的應(yīng)用，使腹腔鏡技術(shù)在超低位保肛手術(shù)中獲得開(kāi)腹手術(shù)所不能達(dá)到的優(yōu)勢(shì);中間手術(shù)入路，為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的入路選擇和并發(fā)癥的預(yù)防等提供了一個(gè)良好的技術(shù)基礎(chǔ);腹腔鏡下自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，特別是低位直腸手術(shù)后患者的相關(guān)功能和生命質(zhì)量在更大程度上得到恢復(fù)。此外，近年來(lái)腹腔鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)的應(yīng)用，使結(jié)直腸手術(shù)的微創(chuàng)化理念更趨成熟，亦使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)通過(guò)更加微創(chuàng)的方法，為更多結(jié)直腸早期腫瘤患者提供了安全而有效的治療。

2.1.2 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的近期療效

2.1.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥分為一般手術(shù)并發(fā)癥和腹腔鏡手術(shù)特殊并發(fā)癥，其中主要有傷口感染、傷口裂開(kāi)、泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)損傷、出血、吻合口梗阻或瘺、心肺功能減退、氣體栓塞、深靜脈血栓等。但大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，有相近的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。COST的研究結(jié)果表明，腹腔鏡組的圍手術(shù)期的恢復(fù)情況優(yōu)于或不差于開(kāi)腹組，兩組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率分別為4%和2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為19%，總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和20%，均無(wú)明顯差別。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)組織27個(gè)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(conventional versus laparo-scopic assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)，對(duì)比了526例腹腔鏡手術(shù)和268例開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)果證實(shí)兩組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率均為10%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為33%和32%，沒(méi)有明顯差異。由歐洲和加拿大科學(xué)家參加的結(jié)腸癌腹腔鏡或開(kāi)腹切除研究組(colon cancer laparoscopic or open resection study group，COLOR)進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究了627個(gè)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)病例和621例開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)病例，結(jié)果顯示兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21%和20%，兩組之間無(wú)明顯差異。一項(xiàng)匯集了12個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、包含2 512個(gè)病例的薈萃分析顯示:盡管腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組延長(zhǎng)，但是術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組較開(kāi)腹組低。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率要低于或接近于傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)。

2.1.2.2 術(shù)后恢復(fù) 手術(shù)后早期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人較開(kāi)腹手術(shù)病人恢復(fù)好，腹腔鏡組對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需要時(shí)間要少于傳統(tǒng)的開(kāi)腹組，腹腔鏡組平均需口服鎮(zhèn)痛藥1 d，而開(kāi)腹組則平均為2 d。術(shù)后第一天，肺功能指標(biāo)如用力肺活量FVC、最大呼氣流量PEF、一秒鐘用力呼氣容積FEVI、動(dòng)脈血氧飽和度SaO2等，腹腔鏡手術(shù)病人要明顯好于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)病人，且術(shù)后一周之內(nèi)前者均好于后者;腹腔鏡手術(shù)病人較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)要早，進(jìn)食超過(guò)1 L的流質(zhì)飲食的時(shí)間要早一天，恢復(fù)到正常飲食的時(shí)問(wèn)要早約16 h，第一次肛門(mén)排氣時(shí)間要早1 d，第一次排便時(shí)間要早1 d，恢復(fù)到完成家務(wù)勞動(dòng)的時(shí)間要早約12 d。

2.1.3 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效 對(duì)于手術(shù)后的長(zhǎng)期生存，歐洲的結(jié)腸癌腹腔鏡或開(kāi)腹切除研究組(COLOR)針對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)和開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)開(kāi)展了多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，研究對(duì)象為歐洲29個(gè)醫(yī)療中心從1997年3月7日至2003年3月6日的1 248例非轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌患者。對(duì)上述患者長(zhǎng)達(dá)6年的隨訪表明:腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者的3年、5年生存率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而且對(duì)兩組中臨床不同分期的結(jié)腸癌患者亦進(jìn)行生存率對(duì)照比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;腹腔鏡組和開(kāi)腹組的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率以及總復(fù)發(fā)率的差異都未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組總的無(wú)瘤生存率以及其中各不同分期的亞組無(wú)瘤生存率的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。英國(guó)傳統(tǒng)與腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)研究組(conventional versus laparoscopic-assisted surgery in colorectal cancer，CLASICC)關(guān)于腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效RCT結(jié)果的發(fā)表，亦證實(shí)了腹腔鏡組的總體生存率、無(wú)瘤生存率以及局部復(fù)發(fā)率方面與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著差異。而Lacy等關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸癌長(zhǎng)期療效的RCT研究中，在長(zhǎng)達(dá)95個(gè)月的中位隨訪之后，腹腔鏡組腫瘤相關(guān)死亡率 16.0%，有低于開(kāi)腹組(27.0%)的趨勢(shì)(P=0.07);而在Ⅲ期病例中，腹腔鏡組在總體生存率(P=0.048)、腫瘤相關(guān)生存率(P=0.02)和無(wú)瘤生存率(P=0.048)方面均具有顯著優(yōu)勢(shì);腹腔鏡手術(shù)作為獨(dú)立預(yù)后因素，顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)包含對(duì)歐洲12個(gè)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)遠(yuǎn)期療效臨床試驗(yàn)(包括3 346名患者)的系統(tǒng)性回顧顯示:腹腔鏡組和開(kāi)腹組術(shù)后切口疝發(fā)病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后因腹腔內(nèi)粘連而再次手術(shù)的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;切口種植和切口復(fù)發(fā)的病例比較少見(jiàn)，在兩組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腫瘤相關(guān)死亡率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已從循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)的高度，證實(shí)了其長(zhǎng)期生存問(wèn)題。

2.1.4 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響是研究的重點(diǎn)，包括穿刺孔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。目前臨床研究結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡技術(shù)不僅未促進(jìn)手術(shù)切口的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，而且并未促進(jìn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.1.4.1 手術(shù)切口轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 1993年Alexander等報(bào)道了世界上第一例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腹壁轉(zhuǎn)移(穿刺孔復(fù)發(fā))的病例，隨后類似的病例屢見(jiàn)報(bào)道。而Wexner和Cohen對(duì)有關(guān)穿刺孔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后腫瘤穿刺孔復(fù)發(fā)的發(fā)生率是1.5%到21.0%，并且認(rèn)為這個(gè)數(shù)值很可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際發(fā)病率;但是Zmora等 收集了一些腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床資料，在排除少于50例的腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)資料以后，發(fā)現(xiàn)在1 737個(gè)腹腔鏡治療的結(jié)直腸癌病人中，穿刺孔復(fù)發(fā)率為1%，與開(kāi)腹手術(shù)的穿刺孔復(fù)發(fā)率相近。需要注意到，Wexner和Cohen收集的病例都集中在腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)治療結(jié)直腸癌的早期，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富及技巧的熟練和手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，并采取一定的預(yù)防措施以后，穿刺孔復(fù)發(fā)的病例報(bào)道就很少了，因而Zmora認(rèn)為穿刺孔復(fù)發(fā)主要是因?yàn)樾g(shù)者操作的不熟練導(dǎo)致的，而不是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的固有缺陷。在大量的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中，腹腔鏡手術(shù)穿刺孔的復(fù)發(fā)率與開(kāi)腹手術(shù)切口的復(fù)發(fā)率是相近的。COST報(bào)道在手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)部位方面，腹腔鏡組與開(kāi)腹組無(wú)差異，腹腔鏡組穿刺孔或切口復(fù)發(fā)為0.9%，開(kāi)腹組為0.5%，兩者之間無(wú)差異。

2.1.4.2 局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移上無(wú)差異。Liang等進(jìn)行的一項(xiàng)涉及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，腹腔鏡組與開(kāi)腹組在手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)類型上無(wú)差異;在腫瘤的復(fù)發(fā)率上，Ⅱ期結(jié)腸癌腹腔鏡組為13.2%，開(kāi)腹組為 17.2%;Ⅲ期結(jié)腸癌，腹腔鏡組為20.9%，開(kāi)腹組為25.7%，相互比較亦無(wú)差異。Lezoche等經(jīng)過(guò)5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌手術(shù)的腹腔鏡組與開(kāi)腹組在腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移上無(wú)差異，其中結(jié)腸癌腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率為3.5%，開(kāi)腹組為6.2%，腹腔鏡組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率10.5%，開(kāi)腹組為10.9%;直腸癌腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率為19.2%，開(kāi)腹組為17.6%;腹腔鏡組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率15.3%，開(kāi)腹組為20.5%，并且腹腔鏡組復(fù)發(fā)的時(shí)間要比開(kāi)腹組晚。更有研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)不僅在腫瘤的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)類型上無(wú)差異，并且兩類手術(shù)病人的復(fù)發(fā)類型大多為局部復(fù)發(fā)。

2.2 內(nèi)鏡在結(jié)直腸微創(chuàng)治療中的應(yīng)用和進(jìn)展 近年來(lái)，隨著各種新型消化內(nèi)鏡的開(kāi)發(fā)及微電子、計(jì)算機(jī)等高新技術(shù)的應(yīng)用，多種輔助裝置、器具也得到極大的發(fā)展，不僅消化內(nèi)鏡的窺視范圍、分辨能力、操作性能和各種診斷能力都有了極大的提高，而且內(nèi)鏡下各種治療技術(shù)也得到了迅猛的發(fā)展。內(nèi)鏡下治療技術(shù)如內(nèi)鏡止血術(shù)、息肉電切除術(shù)、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合及經(jīng)口內(nèi)鏡縫合治療胃食管返流性疾病，以及腔內(nèi)支架置放術(shù)等已廣泛應(yīng)用于臨床。在小腸疾病的內(nèi)鏡治療上，雙氣囊小腸鏡既可用于診斷，又可用于治療，如內(nèi)鏡下止血、息肉切除、支架置放、異物取出、小腸狹窄擴(kuò)張術(shù)、小腸黏膜切除術(shù)等。隨著小腸內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和輔助設(shè)施的不斷改進(jìn)和發(fā)展，小腸內(nèi)鏡診治理念和方法還會(huì)越來(lái)越多。消化道息肉是臨床常見(jiàn)的疾病，以結(jié)腸息肉最為常見(jiàn)，內(nèi)鏡下高頻電凝切除結(jié)腸息肉手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床上已代替了大部分外科手術(shù)。另外，內(nèi)鏡治療還替代外科手術(shù)成為了潰瘍出血治療的首選方法，其中有止血夾鉗夾術(shù)、注射治療和熱凝固治療等。針對(duì)食管、胃底靜脈曲張的治療，內(nèi)鏡套扎治療術(shù)明顯優(yōu)于硬化治療，將成為食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療的首選方法。內(nèi)鏡下置放自行伸展金屬支架可用于解除食管、結(jié)腸、十二指腸和胰膽管等惡性腫瘤所引起的梗阻。隨著人們對(duì)手術(shù)條件和預(yù)后要求的不斷提高，有力地刺激了早期消化道癌手術(shù)方法的改進(jìn)，由于內(nèi)鏡和EUS技術(shù)的不斷發(fā)展，開(kāi)發(fā)出了一系列新穎的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submu cosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下注射術(shù)、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration biopsy，EUS-FNA)、胃腸穿孔的內(nèi)鏡下縫合治療等。這些新技術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其適合老年、多系統(tǒng)病變或無(wú)外科手術(shù)條件的患者，正逐步取代傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。EMR和ESD可用于胃腸黏膜內(nèi)增生性病變的治療。在美國(guó)和歐洲，甚至包括日本，EMR已逐漸被公認(rèn)為胃腸道早期癌變的首選治療方法。ESD是繼EMR發(fā)展起來(lái)的另一種內(nèi)鏡切除胃腸黏膜病變的方法，主要是對(duì)大且平坦的黏膜早期癌變或平坦的息肉類病變進(jìn)行一次性切除，使用高頻超聲探頭能準(zhǔn)確地判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度，如采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，既可切除病變，又可通過(guò)回收標(biāo)本來(lái)判斷切除的完整與否，加之其明顯的微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，因此EMR和ESD可作為首選的內(nèi)鏡下治療。

2.3 腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù) 1987年腹腔鏡手術(shù)的興起使微創(chuàng)手術(shù)成為外科手術(shù)的主流。隨著疾病譜的改變及早期診斷技術(shù)的進(jìn)步，胃腸腫瘤的發(fā)病率高居不下，新的診治手段不斷涌現(xiàn)，在廣泛開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，胃腸外科醫(yī)生越來(lái)越體會(huì)到應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)的重要性。腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合診治胃腸腫瘤越來(lái)越受到人們的重視，由于外科的微創(chuàng)化是主要趨勢(shì)，以腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)理念必將貫穿整個(gè)外科手術(shù)過(guò)程。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)最早出現(xiàn)在膽道手術(shù)中，充分發(fā)揮了軟硬鏡各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互配合，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡或腹腔鏡技術(shù)的不足，使某些臨床棘手問(wèn)題迎刃而解，進(jìn)一步拓展了微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域。而雙鏡聯(lián)合應(yīng)用于胃腸腫瘤的治療是近年來(lái)大家關(guān)注的熱點(diǎn)。在結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療中，對(duì)于結(jié)直腸良性息肉和非浸潤(rùn)性惡變息肉，內(nèi)鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)是造成內(nèi)鏡治療困難、引起并發(fā)癥的主要原因。特殊部位的結(jié)直腸如難治性息肉(如肝曲、脾曲、瓣后等)，由于角度限制，單純腸鏡無(wú)法順利實(shí)施治療操作;對(duì)于體積較大或廣基無(wú)蒂柄的息肉，單純內(nèi)鏡下的息肉摘除不僅操作閑難，且易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。此外，越靠近升結(jié)腸，單純內(nèi)鏡治療的操作難度越大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。而腹腔鏡在腔外輔助，可適當(dāng)牽拉腸袢、游離部分腸段等，盡可能降低腸腔轉(zhuǎn)角的影響，暴露良好的術(shù)野，使內(nèi)鏡操作更加可行。在腹腔鏡保護(hù)下，對(duì)息肉摘除后疑有穿孔或易發(fā)生穿孔的病例，可在腹腔鏡下及時(shí)修補(bǔ)。腹腔鏡與內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，使部分良性或非浸潤(rùn)性結(jié)直腸息肉避免了不必要的過(guò)度治療。一些術(shù)前定位不明確或只需行局部腸段切除的結(jié)腸腫瘤，術(shù)中腸鏡定位同樣不可或缺;腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，存腸段吻合后，可行腸鏡檢查吻合口有無(wú)出血，如有活動(dòng)性出血，也可在腸鏡下電灼或鉗夾止血。

2.4 經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)外科 TEM(transanal endoscopic microsurgery)是一種經(jīng)肛門(mén)切除腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法，由德國(guó)醫(yī)生Buess和Mentges于1980～1983研發(fā)，1983首次應(yīng)用于臨床，至今已在臨床應(yīng)用20余年。研究證實(shí)，TEM是一種安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，在直腸中、上段良性腫瘤和早期直腸癌的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。一些西方國(guó)家和日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已把TEM作為處理直腸腫瘤、早期直腸癌疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。TEM通過(guò)一種特殊設(shè)計(jì)的直腸鏡(Richard Wolf Medical Instruments Corporation，Knittling，Germany)，是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)優(yōu)點(diǎn)于一身的新技術(shù)。手術(shù)系統(tǒng)由特殊的直腸鏡、專用手術(shù)器械和視鏡顯像系統(tǒng)構(gòu)成。特殊的直腸鏡外徑有4 cm寬，根據(jù)患者腫瘤部位可選擇12 cm長(zhǎng)或20 cm長(zhǎng)的直腸鏡。手術(shù)中，在為患者實(shí)施麻醉后，經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)肛，將直腸鏡緩慢由肛門(mén)插入直腸。在特殊直腸鏡上有4個(gè)用特制橡膠袖套密封的通道，從其中一個(gè)通道中插入立體視鏡，另三個(gè)通道插入專用手術(shù)器械。醫(yī)生通過(guò)立體視鏡可以看到三維的和放大了3～6倍的清晰手術(shù)視野影像。在視鏡下，借助手術(shù)器械完成腫瘤切除、止血、縫合等系列操作過(guò)程。立體視鏡上有一接口可接入攝像鏡頭，連接圖像監(jiān)視器，低壓(15 mmHg)CO2持續(xù)充氣擴(kuò)張直腸，使直腸及病灶充分暴露。從中可以看到手術(shù)操作全過(guò)程。目前國(guó)內(nèi)手術(shù)治療直腸腫瘤仍采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法:對(duì)于距離肛門(mén)較近(不超過(guò)4～5 cm)的直腸腫瘤，一般采用經(jīng)肛門(mén)切除手術(shù)，由于操作是在一個(gè)平面上進(jìn)行，手術(shù)有一定難度，掌握不好很容易切除不徹底而使腫瘤復(fù)發(fā);對(duì)于距離肛門(mén)較遠(yuǎn)(超過(guò)4～5 cm)的腫瘤，則都要實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷很大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥。TEM最大的優(yōu)點(diǎn):①首先是創(chuàng)傷小，術(shù)中無(wú)皮膚切口，更重要的是可以使一些用傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)法保肛的患者保住肛門(mén)。②可以切除距肛門(mén)任何距離的直腸腫瘤，并且由于是在顯微鏡下手術(shù)，手術(shù)視野好，切除精確，不僅能夠完整切除腫瘤，還能留下理想的切除邊緣，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。③手術(shù)時(shí)間平均僅為一個(gè)小時(shí)，術(shù)中出血量很少，一般5～10 mL。④由于手術(shù)操作精確、創(chuàng)傷小，對(duì)病人的全身情況影響很小，因此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較低。⑤術(shù)中能獲取高質(zhì)量的腫瘤標(biāo)本用于準(zhǔn)確的病理分期。⑥相比較其他手術(shù)方法病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短。自今成功開(kāi)展了TEM的醫(yī)院，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)一并發(fā)癥發(fā)生。為今后開(kāi)展此類手術(shù)積累了初步經(jīng)驗(yàn)。

2.5 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科(NOTES)上世紀(jì)80～90年代，隨著微創(chuàng)理念合理的延伸，微創(chuàng)技術(shù)的不斷開(kāi)拓，腹部外科經(jīng)歷了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)階段到腹腔鏡微創(chuàng)階段。近年來(lái)腹壁無(wú)瘢痕手術(shù)是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。避免傳統(tǒng)外科所需要的腹部切口和腹腔鏡“洞孔瘢痕”，內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)自然孔道(如口、尿道、肛門(mén)、陰道等)進(jìn)入腹盆腔施行手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)已成為一種最新和最前沿的微創(chuàng)腹部手術(shù)治療。到目前為止，從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物探索到臨床實(shí)踐，經(jīng)胃、結(jié)腸、尿道、陰道等自然腔道進(jìn)入腹腔，進(jìn)行多項(xiàng)內(nèi)鏡下操作，包括闌尾切除、膽囊切除、腹腔鏡檢查、肝臟活檢、輸卵管結(jié)扎、胃腸吻合、子宮部分切除、脾臟和淋巴結(jié)切除等技術(shù)均有不俗的發(fā)展，其具有較低的麻醉要求，術(shù)后疼痛減少，恢復(fù)更快，住院更短，腹壁無(wú)瘢痕和更加微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但此項(xiàng)技術(shù)目前仍處于早期發(fā)展階段，具有一定的局限性，還有待進(jìn)一步研究改進(jìn)。隨著這一技術(shù)的逐步完善，可能將成為下一個(gè)腹部外科微創(chuàng)技術(shù)主要模式，成為治療消化道疾病的重要手段。

2.6 單孔腹腔鏡技術(shù) 臍孔作為胚胎時(shí)期遺留的潛在自然孔道，是微創(chuàng)手術(shù)最常選擇的手術(shù)路徑。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(single port laparoscopic surgery，SPLS)近年來(lái)越來(lái)越受到人們的關(guān)注。隨著手術(shù)器械的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前單孔腹腔鏡技術(shù)除了進(jìn)行膽囊切除和闌尾切除等簡(jiǎn)單手術(shù)外，已開(kāi)始應(yīng)用于更為復(fù)雜的結(jié)腸切除術(shù)。2008年Remzi等報(bào)道了1例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間115 min，出血少于100 mL，標(biāo)本經(jīng)臍孔約3 cm的切口取出，體外完成切除和吻合，術(shù)后4 d出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。與NOTES手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)視野更接近傳統(tǒng)腹腔鏡，當(dāng)術(shù)中遇到問(wèn)題時(shí)更易轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，標(biāo)本自臍孔取出也比從陰道、胃或直腸取出更安全;雖然傳統(tǒng)腹腔鏡由于多孔操作使各種操作動(dòng)作相對(duì)簡(jiǎn)易，但是單孔腹腔鏡手術(shù)所使用的可彎曲、可操控的腹腔鏡鏡頭和手術(shù)器械也能使手術(shù)獲得較為滿意的牽拉暴露或解剖分離的效果，當(dāng)然這尚需一定的學(xué)習(xí)曲線。

2.7 機(jī)器人手術(shù) 目前臨床使用的腹腔鏡還存在著手術(shù)視野缺乏三維立體感、術(shù)者視野受持鏡助手的限制以及持鏡助手的手部震顫造成顯示器畫(huà)面模糊等不足。近十余年來(lái)，隨著機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)領(lǐng)域中的出現(xiàn)，現(xiàn)已成為腹腔鏡外科學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。以達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(the Da Vinci surgerical system)為代表的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在腹腔鏡外科中的應(yīng)用顯現(xiàn)出一系列的優(yōu)勢(shì):可為手術(shù)者提供更為清晰自然的三維視野，使手術(shù)者的手眼配合更為協(xié)調(diào);在將手術(shù)者的動(dòng)作通過(guò)操作手柄傳送至腔鏡器械頭端的過(guò)程中，可將震顫濾除，從而增強(qiáng)了操作的精確度;并可在一定程度上增強(qiáng)手術(shù)操作的復(fù)雜性。上述優(yōu)勢(shì)，使其在腹腔鏡前列腺切除手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)中的消化道吻合重建上更為得心應(yīng)手。但其在我國(guó)進(jìn)一步的發(fā)展尚受到省情特別是經(jīng)濟(jì)因素的制約，在今后一段時(shí)間內(nèi)的開(kāi)展可能仍會(huì)較為緩慢。

總之，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)是結(jié)直腸外科發(fā)展的主要方向之一，作為現(xiàn)代結(jié)直腸外科醫(yī)生，熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)勢(shì)在必行。