微創(chuàng)治療腦膠質(zhì)瘤的圍手術(shù)期護理體會

朱桂英 陳淑芳 梁冬梅

(廣西貴港市人民醫(yī)院，貴港市 537100)

腦膠質(zhì)瘤是常見的顱內(nèi)惡性腫瘤之一［1］，手術(shù)切除是目前主要的治療手段。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤取得了良好的臨床效果。但微創(chuàng)手術(shù)不可避免地存在有并發(fā)癥，為早診斷、早治療圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高療效，需要護理人員前瞻性地護理和觀察病人。我院2003年1月至2010年6月，開展微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者56例，經(jīng)過有效的護理干預(yù)，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

本組患者56例，其中男性38例，女性18例;年齡8～56歲，平均45.2歲。病灶部位:額顳葉26例，中額葉10例，額頂葉12例，顳頂葉8例。病理類型:星形細胞瘤30例，少枝膠質(zhì)瘤15例，膠質(zhì)母細胞瘤7例，室管膜瘤4例。術(shù)中腫瘤全切除40例，次全切或大部分切除18例。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 手術(shù)對患者來說是一種強烈的心理刺激，緊張、焦慮是患者普遍存在的負性情緒。微創(chuàng)手術(shù)是一種新的手術(shù)方式，手術(shù)能否達到預(yù)期療效、手術(shù)的徹底性等顧慮都會極大地影響患者情緒。情緒緊張引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，血壓升高，將會增加麻醉危險性，還會影響手術(shù)的正常進行。故術(shù)前的心理護理就顯得尤為重要，應(yīng)充分評估患者的心理狀態(tài)，予以有針對性的心理指導(dǎo)，并用通俗易懂的語言及簡單的圖文給患者介紹手術(shù)的優(yōu)點及成功的病例，減輕其思想負擔(dān)，調(diào)整心態(tài)，主動配合手術(shù);同時技巧地說明手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者及家屬客觀地了解手術(shù)。

2.1.2 其他護理 向患者及家屬說明留置尿管及頭部備皮的意義，講明留置尿管后的護理常識。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后常規(guī)輸氧及監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、脈氧，并做好呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎功能的監(jiān)測。注意蘇醒未拔管期間患者的安全，避免發(fā)生墜床或自行拔管的現(xiàn)象。予超聲霧化吸入，以減輕呼吸道黏膜水腫，保持頭高位，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 頭部引流管的護理 引流管必須妥善固定，避免受壓、打折，保證引流通暢。密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色、量。正常每天引流量應(yīng)不多且逐漸減少，顏色由深變淺;如引流液過多過快且顏色鮮紅時，則提示合并出血，立即報告醫(yī)生予以及時處理。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.3.1 高熱 原因可能是下丘腦功能受損，體溫調(diào)節(jié)功能障礙，或下丘腦產(chǎn)生無菌性腦膜炎及手術(shù)所致血性腦脊液刺激引起［2］。本組42例出現(xiàn)發(fā)熱，有的甚至高達41℃。要嚴密監(jiān)測體溫變化、熱型及持續(xù)時間，以鑒別中樞性高熱、感染性發(fā)熱。中樞性發(fā)熱的特點為:突然高熱，體溫可直線上升，達40℃ ～41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡;或體溫突然下降至正常;軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5℃;還表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常，或總數(shù)雖高，分類無變化。感染中毒癥狀可不明顯，無發(fā)抖、顏面及軀體皮膚潮紅等，氯丙嗪或冷敷治療有效，抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)無效。術(shù)后早期應(yīng)每4 h測體溫1次，降溫過程中要防止凍傷、低溫寒戰(zhàn)和血管痙攣。高熱時唾液分泌減少，有利于細菌生長，易并發(fā)口腔炎和口腔潰瘍。要協(xié)助患者做好口腔護理，并囑清醒者多飲水，口唇干裂者涂保護油。高熱患者機體代謝增高，機體消耗多，要予高能高熱量飲食。

2.2.3.2 意識障礙 多由丘腦下部受損或顱內(nèi)壓增高引起。顱內(nèi)壓增高原因有術(shù)后腦積水、硬膜下或硬膜外血腫、繼發(fā)性腦水腫等。應(yīng)密切注意患者的神志改變，觀察其表情與姿勢，并定時喚醒患者作簡單的對話，如無反應(yīng)則進一步行疼痛刺激，即采取壓迫眶上神經(jīng)或用手捏胸大肌外側(cè)緣等方法觀察患者的反應(yīng)。尤其術(shù)后72 h內(nèi)要觀察患者有無惡心、嘔吐及傷口張力增加、頸強直等癥狀，注意觀察引流液顏色及量，保持引流管暢通。對有意識障礙者，采用Glasgow昏迷計分法評價意識程度。本組42例伴有意識障礙，38例考慮為腦水腫、顱內(nèi)壓高引起，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理后意識恢復(fù);4例 Glasgow評分低至8～9分，查CT示手術(shù)部位出血，行急診血腫清除術(shù)治愈。故密切觀察患者的神志變化，及時發(fā)現(xiàn)意識障礙并予以處理尤為重要，以免貽誤搶救時機，造成嚴重后果。

2.2.3.3 尿崩癥 多為腫瘤累及或手術(shù)損傷下丘腦引起，以多尿為主要表現(xiàn)，一般尿量≥250 ml/h達2 h以上或24 h＞4 000 mL，重癥甚至可達10 000 mL。護理的關(guān)鍵為嚴密觀察尿量，及早發(fā)現(xiàn)并處理:①嚴密觀察并記錄每小時尿量并測定尿比重，診斷后遵醫(yī)囑予抗利尿激素，以控制尿量。②嚴密觀察用藥效果及用藥的反應(yīng)，垂體后葉素有升高血壓的作用，應(yīng)使用輸液泵輸入，以保證用藥效果及患者安全。③要維持水電解質(zhì)酸堿平衡。本組13例患者并發(fā)尿崩癥，經(jīng)處理后均得到控制。

2.2.3.4 電解質(zhì)紊亂 與下丘腦受損、內(nèi)分泌功能紊亂以及術(shù)后脫水劑應(yīng)用有關(guān)。表現(xiàn)為低鈉血癥、高鈉血癥、低鈉或高鈉血癥交替出現(xiàn)等，以低鈉血癥為主［3］?？蓪?dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、心律失常、意識障礙，甚至休克、抽搐、昏迷、腦疝等嚴重后果。①低鈉血癥的護理:本組有低鈉血癥18例，多在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為疲乏、厭食、惡心、嘔吐、尿量增多、尿比重下降等。要監(jiān)測電解質(zhì)的變化，按醫(yī)囑靜脈補充等滲鹽水或高滲鹽水，清醒患者予含鹽高的飲食或飲鹽水，意識障礙的患者經(jīng)胃管注入含鹽的食物或水。②高鈉血癥的護理:本組有4例并發(fā)高鈉血癥，表現(xiàn)為口渴、尿少、尿比重高、口唇干燥、皮膚彈性降低等。采用5%的葡萄糖或注射用水補液，鼓勵意識清醒的患者經(jīng)口攝入，昏迷患者每隔2 h胃內(nèi)注入溫開水200 mL，并限制鈉的攝入。

2.2.3.5 癲癇 本組有7例發(fā)生癲癇，可能與術(shù)中腦葉受牽拉和術(shù)后低鈉血癥、代謝性酸中毒等有關(guān)［4］，要嚴密觀察并做好防范及搶救措施。預(yù)防措施有術(shù)前口服丙戊酸鈉0.2 g，3次/d，術(shù)后肌注安定10 mg或魯米那0.1 g或遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗癲癇藥。癲癇發(fā)作時注意保持呼吸道通暢，及時應(yīng)用抗癲癇藥物，必要時注射鎮(zhèn)靜劑如安定或魯米那;在患者床旁加床擋，備開口器、舌鉗等。

2.2.3.6 消化道出血 因丘腦、腦干受損及應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素引起應(yīng)激性胃黏膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致出血。要了解患者有無排黑便或嘔血，有無面色蒼白、血壓下降或不穩(wěn)定、脈搏細速等情況。診斷后讓患者絕對臥床，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;安慰患者，使其保持情緒穩(wěn)定。少量出血無嘔吐時予溫涼流質(zhì)飲食，出血停止后改為半流食，飲食應(yīng)富營養(yǎng)，易消化，少渣，無刺激性［5］;大量出血時禁食。治療上遵醫(yī)囑靜滴洛塞克、立止血，同時用冰鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶口服，可直接收縮胃黏膜血管起到止血作用。本組有10例發(fā)生消化道出血，經(jīng)過及時治療和精心護理，癥狀得以控制，患者順利康復(fù)。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較常見，手術(shù)是其最基本的治療方法。由于手術(shù)時的損傷，術(shù)后出血、腦水腫、血性腦脊液的刺激以及脫水劑的應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對護理人員提出了更高的要求。全面掌握該病的特點和特征以及并發(fā)癥表現(xiàn)，進行詳細的觀察、細致的護理、周密的計劃，是護理工作的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)注意觀察患者病情變化，及時匯報并遵醫(yī)囑用藥，采取相應(yīng)的護理措施，減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，以保證患者安全度過術(shù)后危險期，促進并發(fā)癥的恢復(fù)。我們針對以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)護理干預(yù)后，本組56例患者均沒有因并發(fā)癥引起病情惡化?？梢?，只要提高對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥的認識，嚴密觀察病情變化［6］，采用有效的防治措施，就能最大限度地減少或控制并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，促進患者順利康復(fù)。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005: 536－537.

［2］ 吳衛(wèi)平.中樞性發(fā)熱［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20(11): 650－652.

［3］ 李 英.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后水鈉代謝紊亂的護理觀察［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(6):229－231.

［4］ 楊學(xué)軍.治愈惡性膠質(zhì)瘤從理想到現(xiàn)實:臨床醫(yī)生還應(yīng)該做些什么［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8(5):373.

［5］ 程 潔.124例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的護理觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(10):180－183.

［6］ 蘭 艷，杜 蕓，青 燕，等.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(8):1559－1560.