外傷性硬膜下積液55例治療體會

覃重橋 陸偉水 余松祚 譚 適 陸弘盈

(廣西醫(yī)科大第八附屬醫(yī)院神經外科，貴港市 537100)

外傷性硬膜外積液(traumatic subdural hydroma，TSH)是顱腦損傷中常見的并發(fā)癥，為損傷后腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔而引起，積液的吸收和腦組織的復位是硬膜下積液轉歸的關鍵［1］，目前臨床治療仍較為棘手。我院2004年5月至2009年11月共收治硬膜外積液患者55例，現就診斷及治療作一回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者55例，男36例，女19例，年齡6～72歲，平均(41.6±11.9)歲，均經頭顱CT證實為TSH，其中左側21例，右側18例，雙側3例，縱裂13例。致傷原因:交通事故33例，高處跌落14例，外部打擊8例。受傷至發(fā)現積液時間＜3 d 6例，3～21 d 34例，＞21 d 15例。單純性硬膜下積液29例，合并硬膜外血腫8例，合并腦挫裂傷6例，合并顱骨骨折2例。顱腦損傷行去骨瓣減壓術后縱裂分離積液13例。

1.2 臨床表現 55例患者中33例有頭痛、頭暈、嘔吐等顱內高壓現象;意識障礙16例，其中嗜睡5例，煩躁3例，不同程度昏迷4例;偏癱4例;行路不穩(wěn)5例;癲癇4例;語言障礙3例;反應遲鈍2例;伴尿失禁4例，單側瞳孔散大5例。

1.3 影像學檢查 頭顱CT檢查顯示積液位于小腦幕上，硬膜下呈弧形或新月形低密度區(qū)，多位于額顳部;初次CT檢查積液15～120 mL，其中積液量＜30 mL者21例，30～70 mL 14例，＞70 mL者20例;部分患者行頭顱MRI，顯示硬膜下長T1、長T2與腦脊液相似信號;頭顱CT或MRI增強掃描后邊緣強化不明顯。

1.4 治療 采用內科保守治療15例，積極治療原發(fā)病，常規(guī)給予補液、限制過度脫水、抗炎等治療，應用腦血管擴張劑、神經營養(yǎng)劑及改善微循環(huán)等藥物，同時給予高壓氧輔助治療。27例行手術治療，其中22例采用鉆孔引流術，其中雙側鉆孔引流術3例，單側鉆孔引流17例，持續(xù)引流時間3～5 d，引流量減少后拔管。經單側鉆孔引流3例術后積液量無明顯減少或復發(fā)，改行硬膜下積液腔－腹腔分流術。其余3例采用硬膜下腔－腹腔分流術，2例行骨瓣開顱積液薄膜切除術，腰大池穿刺持續(xù)引流13例。

2 結果

經保守治療，15例患者積液量均＜30 mL;2周后復查CT，13例積液消失，2例積液明顯減少，臨床癥狀明顯改善，均痊愈出院;其中2例隨訪2～3個月期間積液復發(fā)并擴大，分別行單側鉆孔分流術和積液腔－腹腔分流術，均獲得治愈。另27例行手術治療患者中治愈24例，3例術后1個月積液復發(fā)，均為行單側鉆孔引流術患者，改行積液腔－腹腔分流術治愈?？v裂分離積液13例，行腰大池引流5例，引流3 d，大部分積液消失，6例5 d消失，2例7 d消失。

3 討論

顱腦損傷常常合并有硬膜下積液，其病理過程是腦脊液在硬膜下腔急性或慢性積聚，該病主要發(fā)病機制目前尚未完全闡明，總體上主要包括:①顱腦創(chuàng)傷后蛛網膜和硬腦膜之間會形成一個潛在空腔，各種有利因素會促使這一腔隙擴大，尤其是老年人腦萎縮、兒童腦組織受損、過度脫水及各種原因引起的顱內壓降低等因素;②腦組織受損容易引起蛛網膜撕破，腦脊液經破損蛛網膜進入硬膜下腔，同時破裂處的單向活瓣作用組織積液反流;③腦部外傷后蛛網膜和毛細血管通透性增加，腦脊液和血液滲出，血漿成分大量滲出形成富含蛋白的高滲壓積液，參與并促進硬膜下腔積液形成［2］?？v裂分離型積液屬于硬膜下積液的一種類型，是去大骨瓣開顱術后常見的并發(fā)癥之一［3］;而外傷性硬膜下積液，是繼發(fā)于顱腦外傷術后常見的并發(fā)癥［4］。因此顱腦損傷是硬膜下積液的始發(fā)因素，而出血和蛛網膜裂口則是積液發(fā)生的必要條件。

硬膜下積液常發(fā)生于額、顳部，CT和MRI等影像學技術是該病有效的檢查手段。硬膜下積液的臨床表現與硬膜下水腫類似，因此無法從臨床表現上加以區(qū)分，需借助影像學手段。硬膜下積液CT上可表現出硬膜腔下新月型低密度陰影，其密度近似于腦脊液，且強化后不明顯;MRI圖像上積液信號與腦脊液相似，T2加權像時可呈高信號［5］，可區(qū)別于硬膜下血腫。本組患者CT檢查均符合上述標準，部分行頭顱MRI患者，可見硬膜下長T1、長T2且與腦脊液相似信號。有學者［6］根據患者病程將本病分為急性、亞急性和慢性3種，各個時期臨床表現有所不同，急性期患者多為血性液體，此時蛛網膜下腔出血后血性腦脊液推入硬腦膜下腔形成;亞急性患者多呈淡黃色液體;而慢性患者為草黃色或無色透明液，多為硬膜下富含蛋白，且高于腦脊液中含量，認為臨床上以亞急性和慢性為主。劉光玉等［7］根據CT動態(tài)觀察提出分為消退型、穩(wěn)定型、進展型和演變型的新分法。他把CT動態(tài)觀察積液逐漸減少，且臨床癥狀好轉者分為消退型;CT動態(tài)觀察4周內積液無增多或減少，且相應臨床癥狀無明顯變化者分為穩(wěn)定型;CT動態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應臨床癥狀逐漸加重分為進展型; CT動態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[，出現慢性顱內壓增高者分為演變型。

由于部分外傷性硬膜下積液患者僅表現為輕度頭暈、頭痛;本組15例積液量＜30 mL、臨床癥狀較輕患者采用保守治療，其治療措施包括改善微循環(huán)、擴張血管、限制脫水劑使用以及神經營養(yǎng)支持等，效果良好。陳永勝［8］認為在保守治療過程中應及時復查CT及臨床癥狀的變化，如出現明顯頭痛、嘔吐等顱內壓增高征或局灶的神經壓迫癥狀時，建議及時手術干預。

目前用于治療外傷性硬膜下積液的手術方式主要有鉆孔引流術、硬膜下腔－腹腔分流術、腰大池置管引流術及開顱切除術等，其中以鉆孔引流術最為常用［9］。本組共22例鉆孔引流取得較好的治療效果。鉆孔引流術的優(yōu)點:①手術在局麻下操作，迅速簡便;②手術創(chuàng)傷小，老年患者更適合;③緊急情況下采用此手術方法可有效解除腦受壓;④術后并發(fā)癥少，其缺點主要是術后易復發(fā)，本組22例鉆孔置管引流復發(fā)3例，后改采用硬膜積液腔－腹腔引流術治愈。筆者認為以下情況應視為手術指證:①慢性硬膜下積液積液量＞30 mL;②有明顯神經壓迫及癲癇等癥狀;③外傷性硬膜下積液轉化為硬膜下血腫;④中線結構移位明顯，顱內高壓顯著，昏迷和(或)腦疝者。

總之，消除硬膜下腔、促進積液吸收及腦組織復位是外傷性硬膜下積液的治療目的，對于外傷性硬膜下積液患者應準確診斷，充分了解病情后決定治療方案，采取適當的手術方式可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

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