社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式探討

孫秀云

（北京市崇文區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100051）

1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院，在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中做出了“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的戰(zhàn)略性決策。1999年6月衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念、總體目標(biāo)、基本組織體系框架和基本政策。2006年2月《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》及9個(gè)配套文件出臺(tái)，再次強(qiáng)調(diào)大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[1]。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作開展的不斷深入，工作內(nèi)容越來越多，全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健人員 “單兵作戰(zhàn)”的舊服務(wù)模式已很難達(dá)到要求，在這種形勢(shì)下，各地積極探索實(shí)踐各種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式就是其中的一種[2]。

1 團(tuán)隊(duì)概念

團(tuán)隊(duì)是由兩人以上組成的一個(gè)共同體，它合理利用每一個(gè)成員的知識(shí)和技能協(xié)同工作，解決問題，達(dá)到共同的目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成要素總結(jié)為5P，分別為目標(biāo)、人、定位、權(quán)限、計(jì)劃。它具有以下特征: ①團(tuán)隊(duì)是根據(jù)工作流程相似性原則組成的群體，團(tuán)隊(duì)成員有著共同清晰的目標(biāo)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員從事的工作是工作流程上不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)；②團(tuán)隊(duì)成員各自所擁有的知識(shí)、技術(shù)、信息不同,能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，整合增效；③團(tuán)隊(duì)成員之間的關(guān)系應(yīng)該是一種相互信任、相互支持, 工作中互相合作、技能互補(bǔ)的關(guān)系[2]。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生的背景

近年來，我國(guó)人口老齡化，疾病譜、死因譜的改變，家庭類型的轉(zhuǎn)變，居民健康觀念的變化，使社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)生了改變，也促使我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)生改革，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)運(yùn)而生[3]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除承擔(dān)常見病、多發(fā)病等基本醫(yī)療工作外，還承擔(dān)著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要包括：建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健等，也可以概括為預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育“六位一體”工作。社區(qū)衛(wèi)生工作內(nèi)容的不斷豐富，工作要求的不斷提高，使得單靠全科醫(yī)師很難完成，所以建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任制成為必然。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士等組成,這些團(tuán)隊(duì)成員具有不同的知識(shí)背景、技術(shù)、技能和衛(wèi)生信息，可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，整合增效的目的。團(tuán)隊(duì)深入到社區(qū)和家庭,還可以改變傳統(tǒng)的坐堂式工作模式，更好的利用社區(qū)資源為居民提供六位一體的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，真正把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)融入社區(qū)，貼近居民，為居民提供近距離的、高質(zhì)量的服務(wù)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作效率和效果[2]。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式的發(fā)展現(xiàn)況

根據(jù)相關(guān)報(bào)道與文獻(xiàn),目前我國(guó)的許多城市，如上海、杭州、武漢、北京、等地,都在積極實(shí)踐推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式。

3.1 “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)＋全科團(tuán)隊(duì)”模式

上海市衛(wèi)生局在 2002年?duì)款^開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式專題調(diào)研，2003年在調(diào)研基礎(chǔ)上進(jìn)行5個(gè)區(qū)11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)模式轉(zhuǎn)換的改革試點(diǎn)，在試點(diǎn)中不斷推進(jìn)改革方案。2004年又將試點(diǎn)擴(kuò)大到19個(gè)區(qū)33個(gè)示范點(diǎn)，并在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)＋全科團(tuán)隊(duì)”為核心內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，即由臨床全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成7人左右的一個(gè)“全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)”。以1萬～1.15萬社區(qū)居民為服務(wù)對(duì)象，通過居住地管理形式，以建立家庭健康檔案為抓手，為社區(qū)居民提供“六位一體”的衛(wèi)生綜合服務(wù)，逐步引導(dǎo)常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病門診下沉社區(qū)，并積極開展家庭病床、戶籍制保健、簡(jiǎn)易門診、社區(qū)護(hù)理、BP機(jī)呼叫服務(wù)、熱線電話咨詢、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)[4～8]。

3.2 “社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭”服務(wù)模式

浙江省杭州市下城區(qū)積極探索“社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭”服務(wù)新模式，建立以家庭責(zé)任醫(yī)師為主體的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì),每支團(tuán)隊(duì)配備家庭責(zé)任醫(yī)師2名、公衛(wèi)醫(yī)生1名、社區(qū)護(hù)士2名、婦幼保健醫(yī)生1名、公共衛(wèi)生助理員1名。明確以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主, 以老年人、慢病患者、婦女兒童、困難人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象, 開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)[9]。

3.3 “家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”模式

武漢市江漢區(qū)以網(wǎng)格布局為依托，建立了“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，按每 1 萬人配備一支“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)由2 名全科醫(yī)生、1 名公共衛(wèi)生醫(yī)生和2 名社區(qū)護(hù)士組成, 在網(wǎng)格管理區(qū)內(nèi)為居民提供連續(xù)性、規(guī)范化的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。每個(gè)家庭醫(yī)生有明確的服務(wù)責(zé)任社區(qū), 通過在社區(qū)門棟懸掛公示牌、發(fā)放聯(lián)系卡、與家庭簽訂協(xié)議、為家庭成員建立健康檔案等方式, 成為居民健康的“守門人”[10]。

3.4 “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任管理”模式

北京市于2007年出臺(tái)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)責(zé)任制管理辦法》（京衛(wèi)婦社字[2007]17號(hào)），要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少包括 1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士和1名預(yù)防保健人員，服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)行分片包干，重點(diǎn)為社區(qū)里的老年人、婦女、兒童、殘疾人、低保對(duì)象和常見慢性病患者提供服務(wù)，包括為社區(qū)居民進(jìn)行健康診斷，進(jìn)行藥物和非藥物相結(jié)合的疾病診治，對(duì)四種慢性病患者進(jìn)行規(guī)范管理，為申請(qǐng)家庭病床的社區(qū)居民提供上門服務(wù)，開展以危險(xiǎn)因素干預(yù)為核心的健康咨詢和健康教育，為重點(diǎn)人群提供預(yù)防保健服務(wù)[11]。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式運(yùn)行中存在的問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)等宏觀模式已經(jīng)初步形成，但團(tuán)隊(duì)成員之間的具體分工協(xié)作、績(jī)效考核等微觀模式尚不完善，在某種程度上還只是概念上的團(tuán)隊(duì)，沒有真正發(fā)揮出團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)[12]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)觀念尚未完全轉(zhuǎn)變，“重醫(yī)輕防”的思想依然存在，部分團(tuán)隊(duì)成員仍將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位為地段醫(yī)院, 其服務(wù)理念仍停留在醫(yī)院—病人的模式, 服務(wù)重點(diǎn)仍放在醫(yī)療服務(wù)上,而對(duì)預(yù)防保健服務(wù)不夠重視[13]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低，全科知識(shí)、社區(qū)護(hù)理知識(shí)、預(yù)防知識(shí)與技能總體水平較低。人才缺乏是目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題,現(xiàn)有團(tuán)隊(duì)人員主要由在崗人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)而來,知識(shí)與技能水平參差不齊,預(yù)防保健與公共衛(wèi)生人員更為缺乏。全科團(tuán)隊(duì)在提供真正意義的“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面尚有困難[14]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作量大, 專職專業(yè)人員配備不足，使很多社區(qū)衛(wèi)生工作難以開展，不能實(shí)現(xiàn)較難以真正的團(tuán)隊(duì)形式運(yùn)作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)性、綜合性與需求性, 都無形增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量, 并提出了更高的服務(wù)要求, “工作需求”與“工作能力”兩方面之間的落差, 也必定會(huì)給目前的團(tuán)隊(duì)帶來很大的壓力[15]。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)缺乏對(duì)自身主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，自身管理水平不高，團(tuán)隊(duì)意識(shí)、觀念不夠強(qiáng), 未能真正融入團(tuán)隊(duì)。未能制定自身的發(fā)展計(jì)劃,年度目標(biāo)不甚明確,團(tuán)隊(duì)例會(huì)等團(tuán)隊(duì)自身制定的工作制度貫徹力度欠缺[11]。

5 針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的對(duì)策建議

5.1 繼續(xù)探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)微觀運(yùn)行模式

應(yīng)完善各種組織制度,結(jié)合實(shí)際優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行方式、管理流程，同時(shí)建立中間環(huán)節(jié)的質(zhì)控管理和以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度為目標(biāo)的考核機(jī)制，以對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作提供宏觀管理支持和有效的監(jiān)管。團(tuán)隊(duì)人員的配置應(yīng)該注意整體互補(bǔ)、整體適度、上下級(jí)差距適當(dāng)?shù)仍瓌t[16～17]。

5.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)水平

通過多種層面、有針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)，一方面要加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)項(xiàng)目培訓(xùn)，使團(tuán)隊(duì)成員能夠接受到持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，以使團(tuán)隊(duì)整體能夠適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)工作的要求；另一方面，還要加強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)精神、團(tuán)隊(duì)觀念的培訓(xùn)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的支持感與凝聚力，為團(tuán)隊(duì)營(yíng)造和諧的工作氛圍。

5.3 構(gòu)建支持性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)平臺(tái)

為提升全科醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)支持感，可建立全科團(tuán)隊(duì)信息管理系統(tǒng)，提供必要的設(shè)施設(shè)備，為團(tuán)隊(duì)開展工作提供便利；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)其他科室，如專科、輔助科室也要和團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)溝通合作，提供各種幫助等[15,18]。

總而言之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作特點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但這一新的工作模式尚不完善，需要我們根據(jù)各地實(shí)際情況進(jìn)一步探索，不斷完善[19]。

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