商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀分析及建議

劉文曄，鄭建中

（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001）

《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》明確提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，“繼續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”的指導(dǎo)性意見，為商業(yè)保險機構(gòu)對接新農(nóng)合提供了政策依據(jù)和環(huán)境支持。在我國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的進程中，商業(yè)保險機構(gòu)一方面可提供補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，另一方面可通過基金管理模式、保險合同模式、混合模式等形式參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理，是建立和完善醫(yī)療保障制度的重要推動力。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年開始試點，2008年在全國實現(xiàn)了全面覆蓋，取得了顯著成效。從數(shù)字上看，2010年參合農(nóng)民已達8.35億，參合率達95%，當(dāng)年籌資總額超過1200億元，政策范圍內(nèi)住院補償比超過65%。預(yù)計2011年籌資總額將突破2000億元[1]。從制度上看，新農(nóng)合建立了較為完善的信息管理、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店等龐大的體系，推行了定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報制度，完善了醫(yī)療費用補償三級公示制度，建立健全了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”的基金封閉運行機制，給參合群眾帶來了方便和實惠。在新農(nóng)合實施過程中，形成了三種經(jīng)辦方式：一是由衛(wèi)生部門專門設(shè)立的機構(gòu)合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦；二是由勞動保障部門所屬的社保中心經(jīng)辦；三是由保險公司經(jīng)辦，進行基金管理和審核報銷，衛(wèi)生、財政部門進行監(jiān)管，即所謂“管辦分離”模式。

社會保障制度是由社會保險和商業(yè)保險共同構(gòu)筑的，解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，政府是主角，社會各方的積極參與也必不可少。商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療條件具備，優(yōu)勢明顯，具有可行性和必要性。然而在現(xiàn)實中，受到地位不明確、經(jīng)營環(huán)境制約等問題的困擾，商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合的對接表現(xiàn)出起步早、進展慢、模式多、不平衡等特點。

1 商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的現(xiàn)狀

早在2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一部加強農(nóng) 村衛(wèi)生工作的決定》就明確提出：經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。2006年《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》提出：“積極探索保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展”。2009年新醫(yī)改方案再次予以明確。這就意味著商業(yè)保險機構(gòu)可以參與新農(nóng)合基金的管理，提供技術(shù)支持，降低成本；可以在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障以外，為農(nóng)民提供多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，彌補不足；還可以利用自己的資金及網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，將社會救助、慈善事業(yè)等引入新農(nóng)合，積極履行企業(yè)的社會責(zé)任，體現(xiàn)公益性。

1.1 覆蓋范圍和資金規(guī)模不斷增長

自新農(nóng)合開始試點以來，商業(yè)保險機構(gòu)就積極參與了經(jīng)辦工作。據(jù)中國保險監(jiān)督委員會統(tǒng)計，2006年就有6家保險公司在8省份的66個縣（市、區(qū)）參與新農(nóng)合試點，參合農(nóng)民2136萬人，共籌資11億元，醫(yī)療補償金額9.65億元[2]。2010年1至9月，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)的縣（市、區(qū)）已達128個，參合人口3455萬，累計新增委托管理資金27.3億元，賠付與補償975.3萬人次，賠付與補償金額18.2億元[1]。

2010年12月，衛(wèi)生部和中國保監(jiān)會聯(lián)合召開“商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦工作交流會”，要求各地認(rèn)真貫徹國家醫(yī)改意見，在確?；鸢踩?、有效監(jiān)管和新農(nóng)合制度平穩(wěn)運行的前提下，積極穩(wěn)妥地開展委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合工作，還確定廣東省廣州市、江蘇省江陰市、福建省泉州市和河南省洛陽市為新農(nóng)合國家級重點聯(lián)系地區(qū)。

1.2 經(jīng)辦方式和服務(wù)效能不斷提升

商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合過程中形成了三種方式：一是基金管理方式。保險公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用，新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)；二是保險合同方式，政府用籌集到的新農(nóng)合資金為農(nóng)民投保團體醫(yī)療保險，與保險公司簽訂保險合同，基金透支風(fēng)險由保險公司承擔(dān)；三是混合方式，保險公司管理新農(nóng)合基金，并收取適當(dāng)管理費，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分?jǐn)偂?/p>

在具體操作層面，費用低、服務(wù)好的商業(yè)保險機構(gòu)一方面參與新農(nóng)合方案的制定和修改，利用比較完善的醫(yī)療險業(yè)務(wù)管理平臺，依靠專業(yè)人才隊伍，對新農(nóng)合的患者住院情況、醫(yī)藥費用情況、基金征繳標(biāo)準(zhǔn)等重要指標(biāo)進行精細(xì)測算，幫助政府降低成本，節(jié)約開支；另一方面建立新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，聘用醫(yī)保專管員或駐院代表，建立電腦信息技術(shù)平臺，將參合農(nóng)民的報銷信息傳至業(yè)務(wù)管理中心，經(jīng)專業(yè)人員審核，及時完成報銷支付，形成審核報銷管理體系；還可以配合政府，制定定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，提供合理管控醫(yī)療行為的建議。

1.3 合作模式不斷創(chuàng)新

商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合是雙贏結(jié)果。政府通過購買保險機構(gòu)專業(yè)服務(wù)的方式實現(xiàn)了公共管理職能,使政府能專注于管理，做好新農(nóng)合的統(tǒng)籌、規(guī)劃、組織和監(jiān)督,提高了行政效率。商業(yè)保險機構(gòu)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，通過提供專業(yè)化服務(wù)，探索出一些讓地方政府、主管部門和參合農(nóng)民多方滿意、多方共贏的有效模式。如河南新鄉(xiāng)市從2004年開始由保險公司經(jīng)辦新農(nóng)合，負(fù)責(zé)8個縣區(qū)338萬農(nóng)民的報銷補償服務(wù)，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從519人減至56人，政府支出的管理費用從每年1000萬元降到了300萬元，這就是“新鄉(xiāng)模式”[3]。

又如廣東湛江市 2009年將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，為解決醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣、醫(yī)療資源配置不均、政府管理成本居高不下等問題，湛江市引入商業(yè)手段，由保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)，并建立“一體化支付結(jié)算平臺”，實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間的共享，實現(xiàn)了“群眾不多花一分錢、政府不多出一分錢、居民保障大幅提高、覆蓋面更加廣泛、醫(yī)療服務(wù)效率更加提高”，“政府、參保人、商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)院多方共贏”?！敖y(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的商保社保合作新模式?！罢拷Ｊ健弊叱隽司哂惺痉缎?yīng)的第一步，成為新醫(yī)改的推助器，被稱為保險業(yè)服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的成功實踐和典型樣本，受到了各級領(lǐng)導(dǎo)的高度評價。2010年10月13日，國務(wù)院總理溫家寶專門就保險業(yè)服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的典型樣本“湛江模式”做出重要批示：“湛江的做法和經(jīng)驗值得重視，‘湛江模式’不僅是充分發(fā)揮商業(yè)保險在新醫(yī)改中積極作用的成功實踐，而且是拓展管理民主的有益探索，從這點來說，湛江的做法和經(jīng)驗可供醫(yī)療、衛(wèi)生、教育等部門參考”[4]。

此外，還有廣州市番禺區(qū)、江蘇省江陰市、福建省晉江市、河南省洛陽市等地在委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合工作方面進行了有益的探索。2011年專業(yè)健康險公司與北京市平谷區(qū)政府簽約“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目”，承擔(dān)6000萬元的基本醫(yī)療賠款，成為首家參與北京社會醫(yī)保管理的保險機構(gòu)[5]。

2 商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的問題分析

受到商業(yè)保險的發(fā)展水平、不明朗的政策定位、分散的多頭管理體制以及埋單式的醫(yī)療付費模式等因素影響，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合如何實現(xiàn)贏利，如何實現(xiàn)保險機構(gòu)、政府和農(nóng)民三方共贏，如何提高參與的持久性和穩(wěn)定性，都是當(dāng)前亟待解決的問題。

2.1 內(nèi)部運營不夠理想

從縱向看，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的參合人數(shù)、籌資金額和報銷比例較幾年前都有大幅度增長。但從橫向來看，這一水平仍明顯滯后于現(xiàn)實需要。據(jù)統(tǒng)計，2010年1至9月，商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦的新農(nóng)合及新農(nóng)合補充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項目合計覆蓋1.8億人，而其中涉及新農(nóng)合的人口只有3455萬[1]。

新農(nóng)合面臨很多亟待解決的問題：農(nóng)村人口分散，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施和人員缺乏；新農(nóng)合籌資水平低而成本偏高，醫(yī)療救助制度還不完善；對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度不夠，存在醫(yī)藥費用上漲過快，過度醫(yī)療等問題。營利是商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的最終目的，但按照現(xiàn)有模式，留給商業(yè)保險機構(gòu)的獲利空間較小，商業(yè)保險機構(gòu)收取的管理費難以補償其經(jīng)辦成本，在農(nóng)村的機構(gòu)網(wǎng)點也無法很快完善，使得參與經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)常陷于虧損狀態(tài)。

2.2 外部環(huán)境不夠順暢

由于缺少制度支持和配套法規(guī)，商業(yè)保險機構(gòu)與政府簽訂委托協(xié)議，又與參保農(nóng)民存在著合同關(guān)系，三者之間的責(zé)、權(quán)、利定位和法律關(guān)系不夠明確，影響了保險機構(gòu)的積極性。

地方政府的市場意識不足影響著商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合。一些主管部門對商業(yè)保險參與新農(nóng)合認(rèn)識不統(tǒng)一，重視和支持不夠，與保險機構(gòu)合作松散且不穩(wěn)定，不能將基金及時足額撥付到位，影響了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的推進工作。

地區(qū)經(jīng)濟差異也影響著商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合。經(jīng)濟越發(fā)達地區(qū)，保險機構(gòu)越容易進入。如江蘇新農(nóng)合引入保險公司經(jīng)辦模式，一度居全國最高。在保險業(yè)發(fā)展相對滯后的地區(qū)，商業(yè)保險機構(gòu)公信度不夠，宣傳力度不夠，農(nóng)民會誤認(rèn)為參保是商業(yè)行為，以賺錢為主，從而影響農(nóng)民的積極性。

3 對商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的幾點建議

在“十二五”期間，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合正面臨前所未有的機遇。國家有關(guān)部門已多次強調(diào)：在確?；鸢踩⒂行ПO(jiān)管和新農(nóng)合制度平穩(wěn)運行的前提下，積極穩(wěn)妥地開展委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的工作。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)順勢而為，積極開展這項工作，努力實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙增長。

首先，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)借助政府轉(zhuǎn)變職能的大環(huán)境，爭取政策支持，與有關(guān)部門密切配合，依法經(jīng)營，規(guī)范管理，積極參與新農(nóng)合，增強控費意識，健全經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，扎實做好委托經(jīng)辦工作。這既有助于更好地實現(xiàn)新農(nóng)合的基本要求，也有助于商業(yè)保險機構(gòu)樹立良好的社會形象，為自身發(fā)展創(chuàng)造更多商機。

其次，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)進一步拓展經(jīng)辦的方式和領(lǐng)域。在當(dāng)前主要參與基金管理和提供審核報銷服務(wù)的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險機構(gòu)要健全網(wǎng)絡(luò)、提高能力、改進服務(wù)質(zhì)量；要充分利用現(xiàn)有機構(gòu)、人力資源，參與新農(nóng)合的籌資過程；要利用其業(yè)務(wù)經(jīng)驗，參與新農(nóng)合定點醫(yī)院的指定過程；要利用保險精算技術(shù)和管理經(jīng)驗，充分參與新農(nóng)合方案的修訂過程和行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)的制定過程；要利用其較為科學(xué)的分析審核制度，管控醫(yī)療行為，降低基金運行的風(fēng)險，防止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。

另外，作為新農(nóng)合的主導(dǎo)者,政府應(yīng)制定和完善政策法規(guī)，明確政府部門和商業(yè)保險機構(gòu)的責(zé)任，充分認(rèn)識到新農(nóng)合作為一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要認(rèn)真研究醫(yī)療服務(wù)的需求、供給和監(jiān)管，符合供求規(guī)律，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，從而理順委托經(jīng)辦管理，健全對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的監(jiān)督管理，提高新農(nóng)合運行績效，降低運行成本。

總之，在當(dāng)前的形勢和新醫(yī)改的要求日愈迫切的今天，我們應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識到：超越部門利益是醫(yī)療保障改革成功的關(guān)鍵，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合勢在必行，大有可為；商業(yè)保險機構(gòu)需要更加嚴(yán)格的專業(yè)監(jiān)管，相關(guān)部門應(yīng)加強鼓勵和引導(dǎo)，建立更為合理有效的機制；商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為實現(xiàn)多方共贏的“價值創(chuàng)造者”[6]，推動新農(nóng)合發(fā)展，推動中國特色醫(yī)療衛(wèi)生體系的進一步完善。

[1]商業(yè)保險機構(gòu)與新農(nóng)合攜手前行.金融時報,2010-12-24.

[2]毛曉梅.已無退路只能進，保險公司參與新農(nóng)合為何躊躇？[N].中國保險報,2007-03-18.

[3]王 漢,張 智.新農(nóng)合新鄉(xiāng)模式六年路探[N],中國城鄉(xiāng)金融報,2010-06-23(B1).

[4]方 華.盤點2010年中國保險業(yè)十大新聞[N].金融時報, 2010-12-28.

[5]崔啟斌.北京“新農(nóng)合”首次引入商業(yè)保險機構(gòu)[N].北京商報,2011-02-21.

[6]孫祁祥,鄭 偉.商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改——理論探討國際借鑒與戰(zhàn)略構(gòu)想[M],經(jīng)濟科學(xué)出版社,2010:47-48.