牙周病與糖尿病相關(guān)性研究和護(hù)理

劉鳳偉

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

牙周病與糖尿病相關(guān)性研究和護(hù)理

劉鳳偉

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

糖尿??；牙周??；護(hù)理

牙周?。≒eriodontitis）是細(xì)菌引起的炎癥破壞牙齒支持組織的一種高患病率疾病，是人類牙齒缺失的主要原因。牙周組織的感染主要是革蘭氏陰性厭氧菌的感染，可能激發(fā)一系列的免疫性和炎性改變，牙周病發(fā)生、發(fā)展受宿主的敏感狀態(tài)左右，因宿主個體狀態(tài)差異而有所不同〔1〕。 糖尿?。╠iabetesmellituS.DM）是一種多病因的代謝疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，是與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān)的、患病率極高的一種全身性慢性代謝性疾病。在糖尿病人群中牙周病的發(fā)病率高，病變損害嚴(yán)重且進(jìn)展更迅速，認(rèn)為牙周病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一〔2〕。所以，近幾年的研究開始把牙周病和糖尿病、心血管疾病及系統(tǒng)性感染等一些全身性疾病的相關(guān)研究聯(lián)系起來，本文就牙周病和糖尿病的相關(guān)性研究和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 牙周病與糖尿病的相互關(guān)系

糖尿病對牙周病的影響，1993年有學(xué)者提出牙周病作為糖尿病的第 6 大并發(fā)癥〔2〕。 2008 年 Taylor 和 Borgnakke〔3〕經(jīng)過長期研究證實(shí)牙周病是糖尿病血糖控制的危險因素之一。糖尿病對牙周病的影響包括糖尿病患者免疫細(xì)胞功能的改變、高脂血癥對組織代謝的影響以及細(xì)胞核因子、受體活化因子配體等。抑制成骨細(xì)胞的再生和膠原的生成，引起新骨形成降低以及新形成的骨機(jī)械性能減弱。Liu等〔4〕通過動物實(shí)驗證實(shí)糖尿病牙周炎大鼠牙周組織中成骨細(xì)胞和牙周膜成纖維細(xì)胞的凋亡增加，成骨細(xì)胞數(shù)目降低，骨形成減少，認(rèn)為糖尿病可能通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞和骨形成細(xì)胞的調(diào)亡，影響牙周組織的修復(fù)。

長期牙周慢性炎癥可使患者血糖升高,加重代謝紊亂。牙周微生物可躲過白細(xì)胞的清除作用,長期定植于牙齦下,任何細(xì)菌產(chǎn)物和吞噬細(xì)胞相互作用都可引起分解代謝活躍、結(jié)締組織破壞及胰島素抵抗（IR）升高,炎癥過程和炎癥過后機(jī)體對胰島素需要量增加可加重DM病情,而有效的牙周治療有助于DM病情控制。由此看來,DM與牙周病相互影響，且互為高危因素〔5〕。

2 糖尿病患者牙周病的病理機(jī)制

在牙周病的發(fā)病過程中，包括僅累及牙齦組織的牙齦炎和波及深層牙周組織（牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)）的牙周炎兩大類〔6〕。牙齦中的細(xì)菌尤其是厭氧菌作為牙周病發(fā)生的必要條件已經(jīng)得到公認(rèn)。有研究表明〔6〕各種牙周病的齦下標(biāo)本中同時存在兩種以上的優(yōu)勢厭氧菌。多種細(xì)菌的混合感染，給細(xì)菌本身的營養(yǎng)與代謝提供了有利條件。在正常情況下，正常菌群中各種不同細(xì)菌之間能和平共處，處于平衡狀態(tài)不會引起牙周病。然而糖尿病患者機(jī)體抵抗力弱，當(dāng)這種平衡被各種因素打破時，才會引起牙周病〔3〕。 許多研究表明，中性粒細(xì)胞是抵御致病菌感染的重要防御細(xì)胞，糖尿病患者血糖增高是粒細(xì)胞粘附功能減低的主要原因。糖尿病患者血清中存在抑制因子和蛋白因子，前者能減弱粒細(xì)胞趨化功能，后者能增強(qiáng)粒細(xì)胞粘附功能，使粒細(xì)胞不易從血管間隙滲出，相當(dāng)于牙周袋內(nèi)微生物的放大效應(yīng)，使吞噬和殺菌功能急劇降低〔7〕，這些巨大的細(xì)胞聚集在機(jī)體組織中，造成組織正常機(jī)能的破壞。這些細(xì)胞反應(yīng)也存在于牙周病患者的牙周組織中，牙周組織中的細(xì)菌激發(fā)巨噬細(xì)胞反應(yīng)，引起牙槽骨吸收和牙周組織破壞。在牙周病患者中，炎癥細(xì)胞因子TNF-α與胰島素抵抗之間存在著密切的聯(lián)系，可以通過激活核因子κB抑制物激酶等多種通路使得胰島素受體底出現(xiàn)異常的絲氨酸磷酸化，抑制正常的酪氨酸磷酸化，從而干擾了胰島素和受體結(jié)合后信號的進(jìn)一步傳導(dǎo)，抑制糖原的合成，降低了胰島素的敏感性，出現(xiàn)胰島素抵抗〔6〕。并且降低血糖的吸收和利用〔8〕，增加糖尿病的發(fā)生率。

3 糖尿病患者牙周病的口腔表現(xiàn)

3.1 牙齦炎及牙周炎 糖尿病患者唾液分泌減少，自潔作用降低，唾液中抗菌物質(zhì)減少，碳水化合物發(fā)酵作用增強(qiáng)，唾液中葡萄糖濃度升高，為菌斑形成提供可利用基質(zhì)，使細(xì)菌繁殖加快，菌斑堆積。因此，糖尿病時牙周病的發(fā)病率高，病變程度重，且病程長。

3.2 牙齦出血及牙齒松動 牙周病形成的始動因素為牙菌斑中含有大量細(xì)菌，這些細(xì)菌是肉眼所看不見的〔6〕。它是一層薄薄和很有粘性的組織，有誘導(dǎo)血小板聚集、促進(jìn)血栓形成的作用。而這種細(xì)菌存在牙周組織的微循環(huán)中，造成牙齦組織缺氧、牙周組織的炎癥較嚴(yán)重、易出血、牙齦膿腫、牙槽骨破壞迅速，導(dǎo)致深牙周袋和牙齒松動。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 心理護(hù)理 部分患者表現(xiàn)為不重視疾病，他們不了解糖尿病使機(jī)體抗感染能力降低，并且創(chuàng)口不易愈合，平時不注意口腔清潔，牙周病初期也不重視，認(rèn)為“牙痛不是病”，以致于延誤了治療時間，使病情加重甚至感染擴(kuò)散。部分文化水平較高者表現(xiàn)為對預(yù)后的過度擔(dān)憂，他們對糖尿病知識掌握較多，一旦牙周病發(fā)生往往將后果想象得很嚴(yán)重，又希望在短時間內(nèi)控制炎癥，達(dá)到最佳治療效果，心理負(fù)擔(dān)較重。針對前者多講解有關(guān)糖尿病與牙周病的相關(guān)知識，兩者之間的關(guān)系，使其注意口腔清潔、防止感染發(fā)生。對后者多提供治療、護(hù)理病情方面的信息，講解牙周病治療計劃，使其有充分思想準(zhǔn)備，解除恐懼、憂慮情緒，使患者保持樂觀情緒，積極主動配合治療。其次，使患者家屬了解疾病知識。支持和鼓勵患者，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬三者共同制定飲食、休息、運(yùn)動等護(hù)理計劃，以保證患者達(dá)到最佳治療狀態(tài)〔7〕。

4.2 治療中護(hù)理

4.2.1 沖洗齦溝及牙周袋的護(hù)理 使用3%雙氧水、生理鹽水供醫(yī)師沖洗齦溝或牙周袋,碘甘油或碘酚以涂擦患處。

4.2.2 去除局部致病因素的護(hù)理 如去除不良修復(fù)體、清除牙石、牙垢及菌斑等。護(hù)理配合以潔治術(shù)為例。牙石清除時護(hù)理人員用吸唾管將患者口腔內(nèi)的水及時吸出。防止患者嘔吐、嗆咳，動作要輕柔，治療后征求患者意見，交待注意事項，及下一步的治療概況并穩(wěn)定患者情緒。有針對性的為患者進(jìn)行口腔保健知識的宣教〔9〕，并協(xié)助齦溝內(nèi)放置碘甘油等藥物。

4.3 飲食護(hù)理

4.3.1 牙周病的患者治療后應(yīng)給予高蛋白飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力及抗炎能力，提供損傷組織修復(fù)所必需的原料。足量供給多種維生素，尤其是B族維生素、維生素C、維生素D、維生素E和葉酸等。補(bǔ)充礦物質(zhì)，尤其是鈣、磷、鋅的攝入量及其比例關(guān)系。鋅可以抗感染，增強(qiáng)愈合〔10〕。

4.3.2 糖尿病合并牙周病，給與患者易消化、富含維生素的半流質(zhì)飲食，如菜粥、餛飩，面條等。讓患者努力做到定時定量，強(qiáng)調(diào)食品的多樣性，不偏食少吃“垃圾”食品（高熱量、高膽固醇、低維生素和低礦物質(zhì)的煎炸食品），忌吃甜食。即要保證身體熱量和營養(yǎng)的供給，以促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)抗病能力，又要防止進(jìn)食量大，引起血糖升高或進(jìn)食不足引起低血糖的發(fā)生〔11〕。

4.4 用藥指導(dǎo) 牙周病是一種感染性疾病。臨床上常用紅霉素、甲硝唑、羅紅霉素等藥物控制感染。指導(dǎo)患者按時服藥,觀察藥效及有無副作用;按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予降糖藥物，胰島素應(yīng)每餐飯前15～30min皮下注射并注意輪換注射部位，以免引起局部脂肪硬化，口服降糖藥在飯前30～60 min服用。患者如有面色蒼白、頭暈、軟弱乏力、心慌、饑餓感、抽搐、出冷汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即口服糖水并告之醫(yī)師及時處理〔12〕。

4.5 教會患者自我維護(hù)口腔衛(wèi)生

4.5.1 示范正確的刷牙方法 選用軟毛牙刷,牙刷毛尖端對著齦緣刷毛與牙成45°角,略加壓。使牙刷毛一部分進(jìn)入齦溝,一部分深入鄰面牙間隙,原地水平顫動數(shù)次。按一定順序?qū)⑷谘赖拿總€面刷干凈。

4.5.2 牙線的使用 圈形法使用牙線,牙線緊貼一側(cè)牙面進(jìn)入齦溝“C”形包繞鄰面,緊貼牙面向切方刮動。多次重復(fù)此動作,清除鄰面菌斑。

4.5.3 牙簽的使用 適用于牙間乳頭退縮明顯、牙間隙較大者,以及根分叉病變者。使用時將牙簽放入牙間隙或根分叉處,側(cè)面緊貼牙面或根面,作頰舌向移動,通過摩擦清除菌斑。

4.5.4 牙間隙刷的使用 將牙間隙刷插入牙間隙或根分叉處,作頰舌向移動,刷除菌斑〔13〕。

4.6 健康教育

4.6.1 加強(qiáng)糖尿病合并口腔疾病的早期防治教育 向患者講解糖尿病與口腔合并癥的協(xié)同和促進(jìn)作用。講解口腔保健的一般知識,如牙結(jié)石、牙菌斑積聚是糖尿病合并牙周病變的主要致病因素;牙齦紅腫、出血是糖尿病合并牙周病變的早期臨床表現(xiàn);牙周病變應(yīng)盡早就診;每年需進(jìn)行1次口腔牙齦檢查;糖尿病合并牙周病變宜選擇刷毛較細(xì)的牙刷;進(jìn)食后及時清潔口腔。教會患者正確掌握刷牙次數(shù),每次刷牙持續(xù)時間,刷牙方法以及牙刷的清潔,放置和更換時間〔9〕。

4.6.2 加強(qiáng)對口腔感染的預(yù)防 根據(jù)不同病情選用不同漱口液傳統(tǒng)上,改變細(xì)菌的酸堿平衡選用2%～3%硼酸溶液；0.02%呋喃西林溶液對革蘭氏陽性菌和陰性菌均有效；1%～4%碳酸氫鈉溶液對白色念珠菌有抑制作用；滅滴靈為專治厭氧菌的特效藥,能有效地抑制菌斑形成,改善炎癥情況。選用以上1種或2種漱口液,每天3次或4次漱口或遵醫(yī)囑,飯后及睡前漱口,均可發(fā)揮明顯效果。

4.6.3 選用有抑菌或殺菌作用的牙膏 如康齒靈、田七和兩面針牙膏等。每天早晚刷牙,飯前、飯后和睡前用溫水漱口,可起到很好的 預(yù) 防作 用〔14,15〕。

4.6.4 定期復(fù)查 口腔環(huán)境和牙周組織結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了牙周治療不可能一勞永逸，通常在牙周系統(tǒng)治療后2～3個月復(fù)查，以后根據(jù)復(fù)查時患者牙周炎癥狀況、口腔衛(wèi)生情況等，逐漸延長或縮短復(fù)查間隔，常規(guī)3～6個月復(fù)查1次，對病情穩(wěn)定者最低不能超過12個月。教會患者自我測定尿糖的方法，囑其隨身攜帶糖尿病卡片，以便及時就診〔16〕。

牙周病和糖尿病都是慢性高發(fā)性疾病，兩者相互作用，相互影響。因此,糖尿病患者應(yīng)該保持牙周健康,一旦發(fā)現(xiàn)牙周病立即給予治療。早期診斷仍然是避免糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的最好策略。對糖尿病患者和牙周病患者的治療應(yīng)該是有包括內(nèi)科醫(yī)生和牙科醫(yī)生在內(nèi)的專家團(tuán)隊進(jìn)行緊密的合作,使更多的患有牙周病和糖尿病的患者從預(yù)防性治療中受益。

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（2010-10-08收稿，2011-02-24修回）

中國分類號 R587.1

B

1006-9143（2011）03-0181-03

劉鳳偉（1961-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長，本科