老年腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)管理

楊榮梅

（天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300201）

隨著人口老齡化的不斷加劇，腦卒中已成為威脅老年人健康的重要疾病之一。腦卒中病死率、致殘率高，且有較高復(fù)發(fā)率50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾〔1，2〕。 由于腦血管病后相應(yīng)功能恢復(fù)建立在大腦可塑性和大腦功能重組的理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，因此需要長時(shí)間維持性甚至終身性康復(fù)訓(xùn)練。由于各種因素影響患者不可能在醫(yī)院長期接受治療，絕大數(shù)患者病情穩(wěn)定后帶藥回家，因此患者出院后的后續(xù)治療及護(hù)理對促進(jìn)康復(fù)和防止復(fù)發(fā)顯得尤為重要〔3〕。下面針對腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)、老年腦卒中患者社區(qū)康復(fù)管理進(jìn)行綜述。

1 腦卒中可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素

1.1 疾病所致的危險(xiǎn)因素 高血壓，糖尿病，心臟病，高血脂，頸椎病,心臟病等〔4〕。

1.2 不良生活習(xí)慣所致的危險(xiǎn)因素 吸煙，酗酒，肥胖，高鹽高脂高熱量飲食，口服避孕藥，體力活動(dòng)過少等〔5〕。

1.3 社區(qū)干預(yù)管理

1.3.1 積極治療相關(guān)疾病 如高血壓治療及控制糖尿病，降低血脂等，定期隨訪、血壓、定期測量血糖、血脂等，加強(qiáng)對腦卒中的預(yù)防教育，使患者及家屬理解積極治療相關(guān)疾病、控制危險(xiǎn)因素及保持各項(xiàng)指標(biāo)正常的重要性，從而使患者對相關(guān)疾病的治療措施有更好的依從性。

1.3.2 不良生活習(xí)慣所致危險(xiǎn)因素的生活指導(dǎo) 包括戒煙、戒酒；少食動(dòng)物脂肪，動(dòng)物內(nèi)臟、油炸、腌制食物，不可暴飲暴食，多食新鮮蔬菜，水果。防止便秘，多飲水。多食魚類、豆制品，牛奶等；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，如每日進(jìn)行30～60 min的輕快地散步、慢跑、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。對肢體遺留殘疾的患者，應(yīng)在家屬幫助下每日進(jìn)行康 復(fù) 訓(xùn) 練〔6〕。

2 睡眠障礙是腦卒中患者的常見問題

80%～95%的老年腦卒中患者存在睡眠障礙，不僅影響患者的生活質(zhì)量，身心健康及神經(jīng)功能康復(fù)過程，還會(huì)加重腦卒中的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病等疾病的癥狀，甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血的再發(fā)〔7〕。

2.1 睡眠障礙的影響因素 腦卒中后中樞神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)如腎上腺素；5-羥色胺和多巴胺等與覺醒有關(guān)的的單胺類遞質(zhì)合成減少，導(dǎo)致睡眠異常及精神癥狀；腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和腦缺氧缺血直接導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害，釋放大量氨基酸等毒性物質(zhì)作用于網(wǎng)狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機(jī)制，從而導(dǎo)致睡眠障礙；腦卒中后腦血流量，血流速度，血容量減少導(dǎo)致睡眠障礙；與腦卒中損害部位有關(guān)如病變部位損害了額葉底部、視交叉上核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等將導(dǎo)致睡眠障礙；腦卒中后擔(dān)心預(yù)后殘疾表現(xiàn)出焦慮、悲觀、恐懼等負(fù)性情緒導(dǎo)致睡眠障礙〔8〕。

2.2 心理干預(yù)方法

2.2.1 認(rèn)知行為治療。社區(qū)管理人員用良好的語言、熱情和藹及真誠的態(tài)度與患者交流，向患者及家屬講解腦血管病發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)制，治療及不良情緒對預(yù)后的影響，糾正患者的錯(cuò)誤觀念，耐心聽取患者傾訴，了解其內(nèi)心活動(dòng)及心理需求，對患者提供情感及家庭和社會(huì)支持，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，創(chuàng)造優(yōu)雅的康復(fù)治療環(huán)境〔9〕。以個(gè)別交談的方式進(jìn)行，以減輕或消除其不良情緒，使患者以積極的態(tài)度面對疾病。

2.2.2 漸進(jìn)性放松訓(xùn)練（RT），包括抗阻等張收縮，無張力活動(dòng)，等長收縮，使患者感知到緊張的存在，隨后鼓勵(lì)其逐步放松，促使自律神經(jīng)活動(dòng)向著有利于睡眠的方向轉(zhuǎn)化，并促使警醒水平下降從而誘導(dǎo)睡眠的發(fā)生?？筛鶕?jù)患者的病情及喜好選擇呼吸放松，音樂放松，想象放松，肌肉放松等〔10〕。

2.2.3 創(chuàng)造輕松愉快的氣氛，鼓勵(lì)、支持、指導(dǎo)患者克服日常不良生活習(xí)慣。

2.2.4 做好家屬工作，享受家庭的溫暖，給予情感上的支持，精神上的安慰，減少孤獨(dú)感，避免急躁情緒進(jìn)行生活照料時(shí)避免使用刺激性語言，盡快改善患者的不良情緒減輕抑郁情緒提高生活質(zhì)量。有研究結(jié)果提示〔11〕:家屬陪護(hù)對腦卒中患者的身心健康以及生活質(zhì)量影響極其重要，婚姻狀況直接影響腦卒中患者的生活質(zhì)量。

2.3 中藥足浴治療睡眠障礙〔12〕中藥足浴可顯著改善老年腦卒中患者的睡眠障礙。中藥足浴配方中肉桂,生姜能溫通經(jīng)脈；當(dāng)歸,川芎能活血通絡(luò),四者均可促進(jìn)藥物透皮吸收;熟地,山茱萸,桑螵蛸合用達(dá)到滋補(bǔ)肝腎的功效。中藥足浴能調(diào)節(jié)陰陽，通經(jīng)活絡(luò)，滋補(bǔ)肝腎，促進(jìn)腎經(jīng)閉藏和化生心神，達(dá)到夜間陽入陰而寐的目的。足浴時(shí)藥物的有效成分，在適當(dāng)?shù)臏囟认?，?jīng)過一定的時(shí)間滲入足部皮膚，促使血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，從而促進(jìn)睡眠。足浴在飯后1 h進(jìn)行，水溫40℃，泡20～30 min。血壓過高或血壓不穩(wěn)、外傷不宜足浴。

3 腦卒中偏癱患者社區(qū)康復(fù)干預(yù)

3.1 腦卒中偏癱是大腦的運(yùn)動(dòng)障礙為主損傷引起的以一側(cè)上，下肢的運(yùn)動(dòng)障礙為主的一組癥狀或體征，主要表現(xiàn)為步態(tài)穩(wěn)定性差，步行不對稱及耗能增加。偏癱患者生存質(zhì)量降低，使家庭及整個(gè)社會(huì)生活水平受到影響〔13〕。因此康復(fù)功能鍛煉對腦血管疾病引起的偏癱尤為重要，可以降低致殘率，提高生活能力和生存質(zhì)量，使之回歸家庭或重返社會(huì)〔14〕。

腦卒中偏癱恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始1～3個(gè)月恢復(fù)達(dá)最大限度，3個(gè)月后因各種繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，因此最佳康復(fù)時(shí)間窗為腦卒中發(fā)病3個(gè)月內(nèi)〔15〕。早期康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的局部血運(yùn)，通過肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入大量的本體感覺沖動(dòng)，刺激腦部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞興奮型，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)和代償，使神經(jīng)得到最大程度的再塑，同時(shí)還可以預(yù)防患者出現(xiàn)廢用或誤用綜合征〔16〕。

3.2 腦卒中的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練

3.2.1 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng):保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過關(guān)節(jié)在無痛范圍內(nèi)活動(dòng)，既可以防止肌肉萎縮、僵硬，又使自身的協(xié)調(diào)性得到訓(xùn)練。應(yīng)用多種感覺刺激技術(shù)（Rood技術(shù)是通過短時(shí)間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激，可引起患膚局部的肌張力增加，同時(shí)要求患者做相應(yīng)的肌肉收縮），運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)（Brunstrom技術(shù)是偏癱運(yùn)動(dòng)功能六級評定法），促使肌力恢復(fù)。輔助或自主上肢上舉練習(xí)，屈髖、屈膝練習(xí):可通過神經(jīng)肌肉本體易化法（PNF）是一種通過以對角線、螺旋形和抗阻為基本運(yùn)動(dòng)的方式，運(yùn)動(dòng)肢體和脊柱并利用不同技術(shù)組合這些運(yùn)動(dòng)，來刺激本體感覺器以達(dá)到改善運(yùn)動(dòng)控制肌力、協(xié)調(diào)性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，最終達(dá)到改善功能的作用。神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（Bobath握手是雙手交叉握，患手拇指置于健手拇指之上，利用健側(cè)上肢進(jìn)行患側(cè)上肢的被動(dòng)活動(dòng)）的應(yīng)用，誘發(fā)自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。橋式運(yùn)動(dòng):訓(xùn)練腰背肌群和臀大肌，為站立做準(zhǔn)備；起坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；坐位三級平衡訓(xùn)練（靜態(tài)平衡、自動(dòng)態(tài)平衡、他動(dòng)態(tài)平衡）；站立訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練。以上訓(xùn)練可在康復(fù)治療的不同時(shí)期適時(shí)的配合相應(yīng)的器械訓(xùn)練，往往能起到事半功倍的效果。根據(jù)患者功能恢復(fù)情況，選擇4～5種，每次 45 min，1 次/天，每周 5 次〔17〕。

3.2.2 具體操作步驟 臥床期保持功能位并進(jìn)行按摩和被動(dòng)肢體功能鍛煉。對癱瘓肌予以按摩揉捏，對拮抗肌予以安撫性按摩使其放松。對肢體大小關(guān)節(jié)作屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等活動(dòng)鍛煉，每次30 min，每天2次〔18〕，在做髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔并且活動(dòng)幅度要適宜。在病情允許時(shí)可自我按摩鍛煉，如肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可以用健側(cè)手握患側(cè)手慢慢舉起，逐漸鍛煉直到能把患側(cè)手舉過頭頂。早期床上練習(xí)翻身，能翻身時(shí)可逐漸到練習(xí)從臥位轉(zhuǎn)為半臥位再轉(zhuǎn)為坐位。最初有人扶持到獨(dú)立坐起后雙腿下垂坐在床邊進(jìn)行平衡訓(xùn)練。進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，增加下肢負(fù)重，糾正下肢痙攣模式，能獨(dú)立站穩(wěn)后進(jìn)行步伐訓(xùn)練，最初人扶持或在平行杠內(nèi)步態(tài)矯正,形成正確的步態(tài)模式，進(jìn)行行走練習(xí),還可借助減重步態(tài)訓(xùn)練器向獨(dú)立行走過度，最后徒步行走。而后上下樓梯訓(xùn)練，上樓梯時(shí)健腿先上，下樓梯時(shí)患腿先下。對于偏癱導(dǎo)致行走困難的患者，指導(dǎo)其掌握學(xué)步車、手杖和輪椅的使用方法。日?；顒?dòng)訓(xùn)練，如洗臉、穿脫衣服（穿衣時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，脫衣時(shí)先健側(cè)后患側(cè)），進(jìn)食，如廁等，盡量減少幫助，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性。鍛煉循序漸進(jìn)，每日1-3次，每次15～30 min，活動(dòng)適度，防止肌肉損傷，每個(gè)動(dòng)作力求達(dá)到功能位，保證訓(xùn)練質(zhì)量〔19〕。

老年腦卒中患者需要社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)及規(guī)范的管理。腦卒中康復(fù)治療后，70%-80%的患者達(dá)到獨(dú)立行走，2/3的患者生活可以自理〔17〕。維持治療與家庭、社會(huì)支持是腦卒中患者的兩個(gè)重要因素。因此，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療作用，加強(qiáng)對腦卒中患者規(guī)范的社區(qū)管理，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)、家庭護(hù)理干預(yù)及社會(huì)心理干預(yù)，使患者和家屬得到正確的康復(fù)知識，盡可能使患肢功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而提高老年腦卒中患者的日常生活能力，提高生活質(zhì)量，且具有較高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

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