靜脈注射胺碘酮治療快速房顫伴心衰的監(jiān)測及護(hù)理

魯 欣 朱建麗 韓志蕊

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

心房顫動（簡稱房顫）是常見的心律失常之一。房顫患者的生活質(zhì)量較差，經(jīng)常需要住院治療，重者可發(fā)生血栓栓塞，并且容易患中風(fēng)等嚴(yán)重甚至致命的心血管并發(fā)癥。因此，房顫的轉(zhuǎn)復(fù)非常重要。及時采用胺碘酮靜脈注射可以快速、有效地轉(zhuǎn)復(fù)房顫，改善心肌供氧。我院自2008年1月至2010年1月收治快速房顫合并心衰患者36例，在常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、抗心衰治療的基礎(chǔ)上使用胺碘酮治療，加以系統(tǒng)的監(jiān)測護(hù)理，取得良好的治療效果。現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例房顫患者中，男20例，女16例，年齡40～78歲，平均61.2歲。其中冠心病12例，高血壓性心臟病11例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病6例，肺心病2例。陣發(fā)性房顫13例，每次發(fā)作時間在1 h至6 d均能自行終止；持續(xù)性房顫23例，曾經(jīng)預(yù)防性藥物治療，可以控制心室率，但未能轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)作時心室率在115～200次/分，平均151次/分。按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級，心功能II級20例，III級10例，IV級6例。

1.2 治療方法 用胺碘酮150～300 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL中,于10 min內(nèi)緩慢靜脈注射，30 min后未轉(zhuǎn)復(fù)者視情況重復(fù)75～150 mg靜脈注射，繼之以1～1.5 mg/min持續(xù)靜脈泵入，6 h后減至 0.5～1 mg/min，維持24 h，同時加用口服胺碘酮200 mg每日3次，所有患者均使用呋塞米靜脈注射，愛倍靜脈點滴抗心衰，同時密切觀察心電圖、血壓、液體出入量和患者一般情況，詳細(xì)記錄心率、心律和血壓變化，每次用藥前和轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后及時記錄心電圖。若出現(xiàn)血壓＜80/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）、心率＜50次/分、Q-Tc間期延長＞25%或其他副作用者，立即停藥并予相應(yīng)處理。

1.3 結(jié)果 36例患者經(jīng)治療24 h后8例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；心率控制在100次/分以內(nèi)28例，其中有4例心率控制在70次/分左右；6例由原來的心功能Ⅳ級轉(zhuǎn)為心功能Ⅱ級，呼吸困難明顯緩解，肺部濕羅音和哮鳴音明顯減少，26例心功能提高1級，2例心功能無明顯改善。用藥過程中3例出現(xiàn)低血壓（80-85/50～60 mmHg），經(jīng)多巴胺升壓處理后恢復(fù)正常，2例患者出現(xiàn)淺表性靜脈炎，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 轉(zhuǎn)復(fù)前護(hù)理

2.1.1 本組患者常有呼吸困難、胸悶、憋氣等危重癥狀，加之各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用，常造成恐懼、焦慮、急躁情緒，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，心室率加快，以致病情惡化，因此我們用親切和藹的語言耐心解釋病情，詳細(xì)講述轉(zhuǎn)復(fù)的目的與方法，消除其恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)其安全及信任感，并針對患者不同性格、文化水平采取不同方法使其正確認(rèn)識疾病，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 轉(zhuǎn)復(fù)前記錄心電圖（描記基礎(chǔ)心率），完善各種檢查如肝功能、電解質(zhì)及甲狀腺功能，并予心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度，備好急救藥品、除顫器、起搏器、簡易呼吸器、吸痰器，以備搶救時使用。

2.2 轉(zhuǎn)復(fù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境。保持半臥位，頭稍后仰并墊軟枕，以利于呼吸道通暢，給予吸氧，2～4 L/min。以利于糾正組織缺氧，減少心肌耗氧。所有患者在擴(kuò)血管、利尿、抗心衰治療基礎(chǔ)上靜脈注射胺碘酮150～300 mg繼以靜脈泵1～1.5 mg/min持續(xù)泵人轉(zhuǎn)復(fù)房顫。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo) 由專人守護(hù)，持續(xù)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血流動力學(xué)變化。每30 min記錄患者的生命體征，如出現(xiàn)恢復(fù)竇性心律或血壓下降和其他心率變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理。本組1例患者出現(xiàn)Q-T間期延長超過20%，經(jīng)調(diào)整用量后癥狀消失。仔細(xì)觀察患者的神志、呼吸、能否平臥等情況，詢問患者的感受，有無胸悶、頭暈、乏力等癥狀，避免低血壓的發(fā)生。

2.3 轉(zhuǎn)復(fù)后護(hù)理

2.3.1 胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥,能減慢心率,延長房室結(jié)、心房、心室肌的動作電位時程和有效不應(yīng)期，因此心臟毒性包括竇性心動過緩、竇性停搏、心臟傳導(dǎo)阻滯。因此嚴(yán)密觀察患者心律、心率的變化,定時復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖,測量Q-T間期,用藥前后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、X線胸片。

2.3.2 對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)，飲食：低鈉、低脂、限制水分、富有營養(yǎng)易消化的飲食，宜少量多餐，避免飽餐。排便：保持大小便通暢，排便困難者可每晚口服果導(dǎo)1片，也可用緩瀉劑或開塞露60 mL灌腸，以免排便用力誘發(fā)心衰。運動：盡量避免使心臟負(fù)荷增加和血壓增加的活動，如跑步、跳繩、游泳等?？缮⒉剑?～5次/周，每次30 min。教會患者自測脈率，1 min內(nèi)心率＞100次/分,并出現(xiàn)心律快慢不等，伴心悸、喘息、不能平臥要及時就醫(yī)。

2.4 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.4.1 低血壓 靜脈注射胺碘酮20 min后出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、氣促，血壓低于80/50 mmHg的患者3例，遵醫(yī)囑給予多巴胺3 mg/kg（體重）加鹽水配制至 50 mL，5 mL/h泵，30 min后血壓回升至100/60 mmHg，其余癥狀明顯改善。

2.4.2 靜脈炎 胺碘酮靜脈注射時由于其具有明顯的局部刺激作用而容易引起靜脈炎〔1〕。本組病例中2例患者在泵入胺碘酮時發(fā)生淺表靜脈炎，采用如意金黃散濕敷，3天后炎癥吸收。因如意金黃散能起到清熱利濕散結(jié)，行氣鎮(zhèn)痛消腫的作用〔3〕，可促進(jìn)血液循環(huán)，有利于局部炎性組織的吸收，可作為首選用藥。其余34例患者用藥時均選擇粗大的靜脈血管，推或輸注藥液時減慢速度，與胺碘酮前后使用的藥物或輸液結(jié)束后用生理鹽水10 mL沖管（視心功能而定）均無靜脈炎發(fā)生。

2.4.3 心率異常 使用藥物過程中可能出現(xiàn)心率減慢，竇性其他類型心律失常（如竇性停搏、竇房阻滯、Q-T延長），護(hù)士要密切觀察心電監(jiān)護(hù)，邊注入藥物邊觀察患者的情況和心電示波變化，本組病例中5例患者發(fā)生心室率＜60次/分，2例Q-T間期比用藥前延長超過20%，立即停藥并報告醫(yī)生調(diào)整劑量后癥狀改善。

快速房顫合并心衰是臨床常見病，慢性心衰患者中10%～30%可合并房顫。胺碘酮非競爭性阻斷α受體和β受體，擴(kuò)張冠狀動脈，增加血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動脈，降低外周阻力，可減慢心率、改善心肌缺血。因此，在緊急控制心衰伴房顫快速心室率時可首選靜脈注射胺碘酮治療〔2〕。在胺碘酮治療快速房顫合并心衰時，有效的心理護(hù)理、正確迅速的給藥、輔以系統(tǒng)的監(jiān)測是成功復(fù)率的關(guān)鍵，配以合理的日常生活指導(dǎo)可減少房顫和心衰的復(fù)發(fā)

〔1〕 顧軍.靜脈注射胺碘酮治療快速性室上性心律失常的護(hù)理［J］.實用醫(yī)藥雜志，2006，23（6）：714

〔2〕 梁金元.靜脈用胺碘酮治療心衰伴快速房顫的療效觀察［J］.實用全科醫(yī)學(xué)，2007,5（10）：894-895

〔3〕 張磊，岑金梅，梁香玲.金黃散外敷用于胺碘酮致靜脈炎［J］.Journal of Nursing Science，2007，22（15）：6

（2011-01-25收稿，2011-04-02修回）