羊網(wǎng)膜移植治療腹膜假粘液瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

李 營 米軍香

（天津天和醫(yī)院，天津 300050）

腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma preifonaci,簡稱PP）是由卵巢粘液瘤或闌尾粘液瘤種植于腹腔，盆腔，腹膜及內(nèi)臟漿膜上而發(fā)病，它將導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量粘液瘤和膠凍樣腹水生長，使腹部明顯膨脹，引起一系列并發(fā)癥。最常見的來源部位是粘液卵巢瘤和闌尾粘性囊腫〔1〕。臨床表現(xiàn)為腹部膨大，消瘦，伴完全或不完全性腸梗阻〔2〕，多無腹痛。病理雖為良性，但臨床發(fā)展過程近乎惡性。多死于惡性病變，感染或腸梗阻〔3〕。一般治療方法為手術(shù)切除腹腔內(nèi)粘液瘤，但抑制腹水再生效果較差。我院曾收治5例腹膜假粘液瘤患者，給予羊網(wǎng)膜移植治療并配合護(hù)理，平均隨訪58個(gè)月，抑制腹水再生明顯?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組腹膜假粘液瘤患者5例，女性，年齡57～71歲，平均62.6歲，均由卵巢粘液瘤引起。造成腸粘連2例，小腸狹窄1例?；颊呓杂懈姑洶Y狀，多數(shù)腹部膨隆，3例腹部形似足月妊娠，腹部B超檢查在腹腔或盆腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)PP所特有的聲影，以此可與肝硬化腹水做鑒別。腹水1 000～20 000 mL，平均6 210 mL（指羊網(wǎng)膜移植時(shí)腹水量）。腹水分為膠凍樣腹水4例和清亮腹水1例。5例患者均給予羊網(wǎng)膜移植治療。術(shù)后隨診﹙平均隨診58個(gè)月﹚，4例腹水不再生長，1例晚期患者術(shù)后10個(gè)月腹水再生，死于自發(fā)性小腸瘺。

2 治療方法簡介

將精選的山羊經(jīng)檢疫合格后，在手術(shù)當(dāng)日與PP患者分室同時(shí)手術(shù)，按無菌手術(shù)操作，麻醉滿意后，將山羊大網(wǎng)膜全部取下，放置在被嚴(yán)格消毒、盛有消毒液的器皿內(nèi)備用。將患者腹腔內(nèi)的粘液腹水和粘液瘤塊等盡量取凈。準(zhǔn)備好的羊網(wǎng)膜剪成所需的面積，移植于膈肌周圍,兩側(cè)側(cè)腹膜，盆腔腹膜及難以取下的粘液瘤等處，予以縫合固定。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 羊網(wǎng)膜移植是目前腹膜假粘液瘤較新的治療方法。加之患者多為老年人，認(rèn)知水平低，對(duì)其治療方法及療效存在顧慮。其中年齡最大的1例老年患者入院后表現(xiàn)出焦慮﹑恐懼，甚至出現(xiàn)憋氣，心率增加，血壓升高等癥狀。我們耐心對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，講解羊網(wǎng)膜移植的方法及治療方案，由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一形式就患者所關(guān)心的問題給予認(rèn)真細(xì)致的解答，利用疏導(dǎo)﹑心里暗示﹑音樂松弛療法等緩解緊張與焦慮情緒，通過心理干預(yù)患者愿意接受治療，取得積極配合。

3.1.2 預(yù)防感染 羊網(wǎng)膜移植的主要并發(fā)癥之一是感染。遵醫(yī)囑做抗生素皮試并予術(shù)前30 min為患者靜脈輸入。本組患者術(shù)后腹部傷口未發(fā)生感染。

3.1.3 保持體位及監(jiān)測(cè)腹水變化 注意傾聽患者主訴，患者腹脹癥狀明顯形如足月妊娠，及時(shí)評(píng)估患者腹水情況。每日一次定時(shí)測(cè)量腹圍的變化了解腹脹的程度〔4〕，本組3例患者腹水增長速度快，腹圍測(cè)量每日增加2～3cm。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵囑給予速尿10 mg肌肉注射。囑患者半坐位休息，腹脹癥狀2 h內(nèi)即減輕。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 患者返回病房后，及時(shí)向主管醫(yī)生及麻醉師了解患者術(shù)中情況，觀察意識(shí)變化，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，每15～30 min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并詳細(xì)記錄直至平穩(wěn)，加強(qiáng)巡視，注意觀察患者的皮膚顏色，有無惡心，脈搏細(xì)數(shù)，出冷汗等早期休克癥狀。本組1例患者術(shù)后3 h出現(xiàn)血壓降低，心率加快，面色蒼白寒戰(zhàn)等癥狀。及時(shí)通知主管醫(yī)生給予升壓藥物鹽酸腎上腺素1 mg靜脈輸入并做好搶救準(zhǔn)備。經(jīng)對(duì)癥處理30 min后癥狀緩解血壓心率恢復(fù)正常。術(shù)后3天每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血常規(guī)變化，保持水電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充血容量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

3.2.2 監(jiān)測(cè)體溫 羊網(wǎng)膜移植屬于異種異體移植，術(shù)后會(huì)發(fā)生吸收熱。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，每4 h測(cè)量體溫1次，4例患者術(shù)后體溫未超過37.5℃。1例患者在術(shù)后1天出現(xiàn)高熱，體溫38.5～39℃，血常規(guī)中性粒細(xì)胞明顯升高伴痰多，粘稠。肺部可聞羅音，診斷為肺感染。遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，肌肉注射安痛定10 mg，6～8 h發(fā)熱癥狀消失。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)并針對(duì)性使用敏感抗生素，感染得到控制。

3.2.3 傷口觀察及護(hù)理 由于患者術(shù)前腹脹腹水嚴(yán)重，術(shù)中將粘液腹水和粘瘤塊取凈，切除變性的大網(wǎng)膜，導(dǎo)致腹壓下降，容易引起出血或低血容量性休克，所以采用腹帶加壓包扎傷口。每日打開腹帶重新包扎2次，觀察傷口有無滲血滲液。本組2例患者術(shù)后第2天傷口少許滲液，通知醫(yī)生及時(shí)換藥保持傷口敷料干燥，防止感染。

3.2.4 排斥反應(yīng)的觀察與監(jiān)測(cè) 典型的急性排斥反應(yīng)于術(shù)后5～7天發(fā)生，臨床癥狀包括發(fā)熱（但大量使用激素時(shí)體溫可能正常）、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、移植器官壞死、感染出血等。在觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，還要觀察血清學(xué)、組織病理學(xué)和B超監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步明確診斷。本組患者未出現(xiàn)明顯排斥反應(yīng)。

3.2.5 預(yù)防和控制并發(fā)癥 由PP造成的腸粘連者2例，小腸狹窄者1例。術(shù)后禁食給予胃腸減壓，腸功能恢復(fù)后，停止胃腸減壓，改為流質(zhì)飲食，進(jìn)食后無嘔吐及其他反應(yīng)3天后改進(jìn)半流質(zhì)，10天后進(jìn)軟食。本組患者術(shù)前均有嚴(yán)重腹水，低蛋白血癥，經(jīng)口進(jìn)食較差，加之術(shù)后長時(shí)間禁食，手術(shù)創(chuàng)傷等均嚴(yán)重影響機(jī)體營養(yǎng)狀況。給予易消化，高蛋白，高維生素，豐富低碳水化合物飲食。限制鈉、水的入量，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充有利于腹水的消退和體質(zhì)的恢復(fù)〔5〕。指導(dǎo)患者選用乳制品，瘦肉末，蛋等食物，5例患者營養(yǎng)狀況得到改善。本組2例合并腸粘連患者腸粘連松解術(shù)后1～2天給新斯的明1 mg肌肉注射，協(xié)助腸蠕動(dòng)恢復(fù)。病情平穩(wěn)，術(shù)后6 h可以床上翻身活動(dòng)，24 h后可以下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)以防粘連。

〔1〕 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.695

〔2〕 謝嵐.卵巢粘液性乳頭狀囊腺瘤并闌尾粘液囊腫腹膜假性粘液瘤 1 例［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000,16（9）：532

〔3〕 高情.卵巢粘液瘤合并腹膜假性粘液瘤1例報(bào)告［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003,12（5）：389

〔4〕 張耀云.64例肝硬化腹水患者護(hù)理體會(huì)［J］.中國中醫(yī)藥，2010,8（19）：118

〔5〕 劉萍.肝硬化腹水患者護(hù)理體會(huì)［J］.中國醫(yī)藥指南,2010，8（9）：132

（2010-10-26收稿，2011-04-21修回）