25例早期胃癌患者行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的護(hù)理

李 悅 孫 燕 王玉玲

（天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100）

早期胃癌（early gastric cancer EGC）是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層，而無(wú)論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前外科手術(shù)是治療早期胃癌的主要手段，其5年生存率達(dá)96%以上。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection ESD）是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（endoscopic submucosal resection EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)。ESD是指在內(nèi)鏡下運(yùn)用改良的針刀直接從黏膜下層對(duì)黏膜進(jìn)行剝離，不但實(shí)現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并提供了準(zhǔn)確的病理分期〔1〕。它減少了傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn),已成為治療胃腸道早期腫瘤的一種有效手段〔2〕。我院在2009年7月至2010年2月期間應(yīng)用ESD治療早期胃癌25例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共25例患者，其中男17例，女8例；年齡24～7l歲，平均53.7歲。所有患者均在ESD術(shù)前行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查以明確病變范圍，并行胃鏡下取病理。本組25例患者術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡檢查證實(shí)為早期胃癌，病變局限于黏膜層或黏膜下非固有層。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前禁食水12 h。入內(nèi)鏡室后囑患者采取左側(cè)臥位，行常規(guī)基礎(chǔ)麻醉后再次行超聲胃鏡檢查明確病變位置，在病變邊緣0.3～0.5 cm處用針式切開(kāi)刀點(diǎn)狀環(huán)繞標(biāo)記，然后應(yīng)用亞甲藍(lán)生理鹽水給予足夠的黏膜下注射，使病變完全抬起。距離標(biāo)記點(diǎn)約0.5 cm處用針刀及IT刀環(huán)行切開(kāi)黏膜至黏膜下層，用IT刀逐漸將黏膜剝離或用圈套器將病變黏膜圈套電凝電切。病變部位回收常規(guī)送病理。

1.3 結(jié)果 24例成功完成治療，1例患者術(shù)中剝離時(shí)因病變部位較深，剝離困難，并合并有出血，遂使用鈦夾閉鎖出血部位，急癥行外科手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后第11天治愈出院。在其余24例患者中，1例患者操作過(guò)程中合并有小穿孔，鈦夾閉鎖漏口，并給予胃腸減壓、禁食水及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，于術(shù)后第7天行胃鏡檢查證實(shí)穿孔愈合，術(shù)后第10天治愈出院。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)嘔血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為手術(shù)創(chuàng)面滲血，給予局部應(yīng)用止血藥物、冰鹽水洗胃后出血停止，患者于術(shù)后第5天痊愈出院。術(shù)后患者平均住院時(shí)間為4天（2～11天）；所有患者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，見(jiàn)手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，無(wú)潰瘍、出血等相關(guān)并發(fā)癥，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 由于患者對(duì)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)不了解,且內(nèi)鏡下ESD治療操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理,因此術(shù)前1天由主管護(hù)士根據(jù)患者的心理狀況、知識(shí)水平和承受能力對(duì)其進(jìn)行病情、手術(shù)及相關(guān)的心理輔導(dǎo)；說(shuō)明該項(xiàng)檢查和治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，以及可能的并發(fā)癥和術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，以減輕患者緊張情緒，使患者和家屬能夠更好的配合醫(yī)生治療。本組病例中14例患者術(shù)前出現(xiàn)無(wú)名的焦慮及擔(dān)心、煩躁不安、尿頻、食欲不振等緊張情緒，在由主管護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，詳細(xì)介紹手術(shù)操作過(guò)程及ESD的優(yōu)越性，并告知患者術(shù)后恢復(fù)情況后，所有患者均能夠較好地配合醫(yī)生完成操作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后有無(wú)腹痛、腹脹及吐血、血便等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予制酸、保護(hù)胃黏膜、止血、補(bǔ)液等處理。本組1例患者因術(shù)后潰瘍出血出現(xiàn)心率加快、血壓下降給予心電監(jiān)護(hù)靜脈補(bǔ)液治療，1例患者在術(shù)后第2天早上主管護(hù)士進(jìn)行常規(guī)床旁護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自述上腹疼痛，及時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)查體后考慮為胃痙攣，給予鎮(zhèn)痛處理，并由主管醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理安慰及詳細(xì)病情解釋，緩解其緊張情緒，用藥5 min后患者癥狀緩解，未再出現(xiàn)上述癥狀；另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔吐物為血性物，經(jīng)胃鏡證實(shí)為創(chuàng)面出血。余患者術(shù)后均平穩(wěn)。

2.2.2 早期活動(dòng) 術(shù)后24 h后囑患者下床在病房?jī)?nèi)慢步走動(dòng)，避免過(guò)于劇烈的活動(dòng)，以防引起創(chuàng)面出血。本組除1例患者因胃穿孔及1例患者因創(chuàng)面出血外，所有患者術(shù)后24 h均下床活動(dòng)，未出現(xiàn)腹痛、腹脹不適。

2.2.3 飲食護(hù)理 所有患者術(shù)后常規(guī)禁食水24 h，避免食物與創(chuàng)面摩擦，也可間接減少胃酸對(duì)創(chuàng)面的侵害。術(shù)后24 h后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食如米湯、清淡不油膩的煲湯、脫脂牛奶等，48 h后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，如粥、面湯等，注意補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)〔3〕。對(duì)合并有高血壓的患者注意控制血壓,防止術(shù)后出血。術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢的患者，為防止腹壓過(guò)高,使焦痂過(guò)早脫落誘發(fā)繼發(fā)性出血，可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑。本組病例中共有19例患者術(shù)后24 h開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，未出現(xiàn)嘔血、腹脹等不適。3例患者因創(chuàng)面較大禁食水72 h，觀察患者未出現(xiàn)腹痛、出血等臨床癥狀后，囑患者開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食流質(zhì)48 h無(wú)不適反應(yīng)后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)。1例患者因胃穿孔禁食水1周，1周后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)穿孔愈合、結(jié)痂，患者胃腸功能恢復(fù)良好，自主排氣排便通暢，囑患者開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，48 h無(wú)不適反應(yīng)后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)。進(jìn)食后未再出現(xiàn)腹痛、腹脹等消化道穿孔表現(xiàn)。1例患者因創(chuàng)面出血禁食水3天，待患者未再有出血表現(xiàn)，囑患者開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，48 h后無(wú)不適反應(yīng)后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)。進(jìn)食后患者腸鳴音、大便正常，未再出現(xiàn)出血表現(xiàn)。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 常見(jiàn)的并發(fā)癥包括潰瘍、出血和穿孔等。因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意觀察患者上腹部癥狀、體征的變化對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥具有重要意義。

2.3.1 出血 本組1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)嘔血，咖啡色，量約200 mL，患者出現(xiàn)頭昏、心慌、面色蒼白、脈搏增快（100次/分左右）、血壓下降（90/50 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa左右）等臨床表現(xiàn)，急查血常規(guī)提示血紅蛋白90 g/L，隨急診行胃鏡檢查，證實(shí)為手術(shù)創(chuàng)面滲血，給予局部應(yīng)用止血藥物、冰鹽水洗胃等處理?；颊叻祷夭》亢蟀瘁t(yī)囑給予胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)及保留導(dǎo)尿等治療。針對(duì)患者及家屬緊張情緒，主管醫(yī)生及護(hù)士加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，做好病情解釋，消除患者及家屬的焦慮心情。針對(duì)患者心率加快、血壓下降及血紅蛋白降低情況，給予靜脈補(bǔ)充全血400 mL及加大膠體補(bǔ)充，同時(shí)要求護(hù)理人員及時(shí)準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)心率、血壓的變化（1次/小時(shí)）。主管護(hù)士定時(shí)監(jiān)測(cè)胃腸減壓引流物量及質(zhì)的變化，觀察有無(wú)新鮮出血。及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，為主管醫(yī)生決定補(bǔ)液量提供依據(jù)。同時(shí)嘔血患者隨時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2次清潔口腔，保持口腔清潔、無(wú)味。經(jīng)積極治療護(hù)理，患者恢復(fù)順利，于術(shù)后第5天痊愈出院。

2.3.2 穿孔 本組1例患者操作過(guò)程中合并有小穿孔，術(shù)中應(yīng)用鈦夾閉鎖漏口。患者返回病房后按醫(yī)囑給予胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)及保留導(dǎo)尿等治療。在治療過(guò)程中，針對(duì)患者及家屬的激動(dòng)情緒，主管醫(yī)生及護(hù)士耐心做好解釋，同時(shí)爭(zhēng)分奪秒為患者爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。針對(duì)穿孔患者反復(fù)發(fā)作的腹痛癥狀，除適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物外，及時(shí)掌握病情變化，一旦出現(xiàn)腹膜炎，及時(shí)行手術(shù)治療。及時(shí)準(zhǔn)確記錄心率、血壓變化，監(jiān)測(cè)胃腸減壓引流物量及質(zhì)，觀察有無(wú)出血，除外穿孔誘發(fā)出血。延長(zhǎng)禁食水及臥床時(shí)間，避免因進(jìn)食后誘發(fā)穿孔再發(fā)及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)意外情況。加大靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本例患者恢復(fù)順利，于術(shù)后第7天行胃鏡檢查證實(shí)穿孔愈合，第10天治愈出院。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后規(guī)律進(jìn)食,術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食柔軟、易消化軟食,忌油炸、辛辣刺激性、堅(jiān)硬的食品。如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、嘔血、黑便等特殊情況及早就診。囑患者出院后每3個(gè)月回我院復(fù)查胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。

由于本組病例數(shù)較少，在護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上存在一定的不足。更多的臨床經(jīng)驗(yàn)積累有待于大宗病例的觀察、護(hù)理。

〔1〕 歐希龍,孫為豪,曹大中，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道早期癌和癌前病變〔J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：488-491

〔2〕 Gotoda T.A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer〔J］.Clin Gastroenterol Hepato,2005,3：71-73

〔3〕 王玉民,曾巧瑩,肖球.內(nèi)鏡下直腸類癌黏膜剝離術(shù)后病人的胃腸道護(hù)理〔J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2007,13（15）：145-146

（2010-06-25 收稿，2011-02-18修回）