鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔沖洗的研究進(jìn)展

李 萍 苗桂萍

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

隨著鼻內(nèi)鏡的普及，鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為耳鼻咽喉科一種常規(guī)的手術(shù)，但術(shù)后如何促進(jìn)術(shù)腔黏膜早日恢復(fù)，防止術(shù)腔粘連和竇口封閉是臨床亟待解決的問題。鼻腔沖洗是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效、安全的治療方法，由于具有良好的療效和耐受性，被廣泛應(yīng)用于鼻腔及鼻竇疾病的治療，可以明顯減輕鼻黏膜水腫、痂皮形成等不良反應(yīng)，促進(jìn)鼻黏膜恢復(fù)，防止術(shù)腔粘連和竇口封閉。在歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）及歐洲鼻科學(xué)會(huì)關(guān)于鼻竇炎及鼻息肉的指導(dǎo)綱要中已將鼻腔沖洗作為鼻竇炎、鼻息肉的治療中一項(xiàng)重要措施〔1〕。但是目前關(guān)于鼻腔沖洗液，鼻腔沖洗裝置等各方面尚沒有統(tǒng)一的意見及一致的方案，因此國內(nèi)外進(jìn)行了深入的研究，本文就國內(nèi)外對(duì)鼻腔沖洗的研究及護(hù)理綜述如下。

1 鼻腔沖洗在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的作用

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后由于手術(shù)造成的創(chuàng)面或黏膜損傷，術(shù)腔內(nèi)可有纖維素性滲出而形成纖維素膜，并可有大量的干血癡形成；術(shù)后鼻腔填塞紗條對(duì)鼻腔黏膜的壓迫，致黏膜表面糜爛、局部血液回流障礙，以及原有的鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，均可引起黏膜充血腫脹及纖維素性分泌物的形成，因而在手術(shù)的早期(術(shù)后2周內(nèi))術(shù)腔處理的首要任務(wù)是積極進(jìn)行術(shù)腔清潔。在黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段黏膜水腫，囊胞肉芽形成，分泌物較多，如不按時(shí)鼻腔沖洗和及時(shí)清理術(shù)腔囊胞、干痂，可引起鼻腔粘連，也不能保持已開放的鼻竇通暢引流，直接影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治愈率。鼻腔沖洗提高粘液纖毛傳輸功能，增加局部的血液循環(huán)并促進(jìn)粘液纖毛清除功能；減輕粘膜炎性反應(yīng)，藥物直接作用于竇腔粘膜能減輕水腫反應(yīng)，促進(jìn)上皮再生；大量的生理鹽水沖洗可清理竇腔內(nèi)積血、血痂及分泌物，起到清潔術(shù)腔的作用。

2 鼻腔沖洗裝置

臨床上傳統(tǒng)的鼻腔沖洗裝置是鼻腔沖洗球。其一端連接沖洗液，另一端為蘑菇頭放入鼻腔，患者只需手握沖洗氣囊反復(fù)擠壓，沖洗液即可通過管道和蘑菇頭進(jìn)入被沖洗的鼻腔。其操作簡單安全，不受環(huán)境場(chǎng)所限制，而且患者可靈活掌握沖洗時(shí)間及次數(shù)。但缺點(diǎn)是沖洗時(shí)力度難控制，沖洗壓力過小分泌物及血痂無法清除，壓力過大又引起鼻黏膜受損出血或沖洗液經(jīng)咽鼓管進(jìn)入耳內(nèi)，導(dǎo)致中耳炎發(fā)生〔2〕。也有將一次性靜脈輸液器用于鼻腔沖洗，其操作簡單，價(jià)格低廉，攜帶方便〔3〕。脈沖式耳鼻喉水療儀行鼻內(nèi)鏡術(shù)后早期的鼻腔沖洗，不僅能減少術(shù)腔清理次數(shù)，同時(shí)能縮短術(shù)腔清理時(shí)間，減輕了患者的疼痛反應(yīng)〔4〕。新型恒溫鼻腔沖洗儀，溫度及流速恒定，沖洗力度均勻，沖洗后患者自覺舒適度及安全性明顯高于對(duì)照組（沖洗球），且沖洗噴頭可高壓蒸氣滅菌，避免交叉感染。

3 鼻腔沖洗液

3.1 沖洗液的溫度 鼻腔沖洗液加溫到32～34℃，既不燙傷鼻腔黏膜，又可提高局部抗炎作用、消除黏膜炎癥和水腫，早期恢復(fù)黏膜形態(tài)和纖毛系統(tǒng)功能、縮短黏膜上皮化時(shí)間，提高治愈率〔5〕。使用35～38℃鼻腔沖洗液，利于術(shù)腔炎癥的吸收和粘膜的愈合，且患者感覺舒適〔6〕。術(shù)后使用37℃的沖洗液沖洗鼻腔，可適當(dāng)減輕疼痛〔7〕。35～37℃的溫度相當(dāng)于鼻腔組織液酸堿值濃度，患者很舒適〔4〕。 聶秀媚則認(rèn)為沖洗液溫度在 25～30 ℃為宜〔8〕。

3.2 沖洗液的濃度 國際耳鼻咽喉頭頸外科聯(lián)合會(huì)2007年制定的成人鼻竇炎臨床實(shí)踐指南，對(duì)該疾病的定義及診斷作了明確規(guī)定，同時(shí)推薦鼻腔鹽水沖洗用于慢性鼻竇炎的二級(jí)預(yù)防和鼻竇炎術(shù)后恢復(fù)。但對(duì)鹽水的濃度沒有具體說明。臨床上有很多人主張應(yīng)用等滲鹽水。David等在一個(gè)隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用2%的緩沖高滲鹽水沖洗后，患者鼻塞、鼻源性頭痛等癥狀發(fā)生比率降低，同時(shí)能夠減少抗生素和鼻腔噴霧劑的應(yīng)用〔9〕。使用3%高滲鹽水行鼻腔沖洗，發(fā)揮高滲鹽水抑制黏膜水腫、增加黏膜上皮電滲透性和促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)、抑菌的作用，使得早期竇口通暢，從而改善臨床癥狀，縮短病程〔10〕。李艷等認(rèn)為應(yīng)用等滲鹽水不能夠減輕鼻腔的水腫，術(shù)后鼻塞癥狀消失得比較慢，而3%高滲鹽水能夠改變鼻腔內(nèi)環(huán)境成高滲狀態(tài)，促使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，提高黏膜纖毛清除率，消除鼻腔黏膜水腫，改善患者的鼻塞癥狀，防止鼻腔粘連，提高患者的舒適度〔11〕。李星玉對(duì)54例慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示使用等滲鹽水和高滲鹽水沖洗鼻腔，其治愈率、總有效率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為鼻腔沖洗液的物理沖刷作用比沖洗液的成分和濃度更重要〔12〕。

3.3 沖洗液的成分

3.3.1 生理鹽水 臨床多以生理鹽水500mL+慶大霉素8萬U配成沖洗液行鼻腔沖洗，患者感覺通氣較好，分泌物及痂皮明顯減少，腫脹消退，開放的各竇口顯露較清晰。

3.3.2 西藥沖洗液 將海水噴鼻與溫生理鹽水沖洗相結(jié)合，既發(fā)揮了生理鹽水的鼻腔物理沖刷作用，又利用海水噴霧洗清附著在鼻腔黏膜上的病菌和雜質(zhì)，消除水腫，滋養(yǎng)受損的鼻腔黏膜，清潔鼻腔的同時(shí)，也恢復(fù)鼻腔的生理功能，簡單可行。三氧化生理鹽水（臭氧+生理鹽水）可在2min內(nèi)達(dá)到完全滅菌作用，避免了因沖洗液在鼻腔內(nèi)呈流動(dòng)狀態(tài)，有效成分留滯時(shí)間有限，療效難以最大化的缺點(diǎn)。用三氧化生理鹽水沖洗術(shù)腔可以明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，使術(shù)腔黏膜快速上皮化，治療組恢復(fù)的時(shí)間比對(duì)照組（生理鹽水）明顯縮短。但三氧化生理鹽水的不穩(wěn)定性，決定了它必須用新鮮制備的溶液，在30 min內(nèi)使用才能保證療效，所以患者只能在院內(nèi)使用〔13〕。0.02%呋喃西林500 mL加復(fù)方薄荷油20 mL加地塞米松10 mg混合液，無論從術(shù)腔愈合還是癥狀改善情況來看，其效果都好于對(duì)照組（生理鹽水）〔14〕。

3.3.3 中藥沖洗液 由于生理鹽水無潤滑作用，且沖洗后鼻腔較干燥，所以近年來中藥沖洗液在國內(nèi)倍受矚目。中藥具有清熱解毒、抗菌消炎、利水消腫、利鼻通竅的作用，對(duì)鼻腔黏膜刺激小，可有效地清潔鼻腔，改善鼻腔通氣，減少術(shù)腔結(jié)痂，促進(jìn)分泌物的排出和黏膜水腫的消退及黏膜纖毛系統(tǒng)的改善，沖洗劑的主要成分有魚腥草、黃柏、黃芩、黃連、野菊花、辛夷花、蒼耳子等等，種類繁多，對(duì)白色念珠菌、金黃色葡萄球菌等病原微生物有明顯的抑制作用。也有醫(yī)院使用善邦通鼻腔沖洗劑 （主要成分為魚腥草、黃芩、黃芪、荊芥），它不但能有效緩解患者術(shù)后鼻腔阻塞、分泌物多以及鼻腔干燥等癥狀，還促進(jìn)術(shù)腔上皮化，縮短治愈時(shí)間。

4 鼻腔沖洗的護(hù)理進(jìn)展

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為廣大的鼻竇炎患者減輕了痛苦，但手術(shù)的失敗率為2.5%～24.0%。鼻竇因竇口小，稍有狹窄或阻塞即可引起鼻竇通氣障礙，鼻腔沖洗有利于鼻腔的清潔和黏膜水腫的消退，減少術(shù)腔內(nèi)的結(jié)痂，促進(jìn)鼻腔，鼻竇內(nèi)分泌物的排出，保持竇口引流通暢，黏膜達(dá)到良性轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)良好的通氣、嗅覺功能。

4.1 方法 患者坐位，頸部圍無菌巾，頭稍向前傾，將鼻腔沖洗器一端放在鼻孔處，吸液管放人藥液中，手握沖洗器的氣囊反復(fù)擠壓，沖洗液即可通過管道進(jìn)入被沖洗的鼻腔，囑患者自然張口，使沖洗液經(jīng)口或另一側(cè)鼻腔流出，同樣方法沖洗另一側(cè)，兩側(cè)鼻腔交替沖洗。李金蓮等認(rèn)為這樣沖洗難以沖凈中鼻道的分泌物且擠壓時(shí)部分壓力作用于鼻中隔，易損傷鼻中隔黏膜。通過改變橄欖頭置入的角度，將橄欖頭置入鼻腔偏向外側(cè)30～40°，并向上與鼻底部成30～60°角，既能徹底有效的沖洗出中鼻道的分泌物，又避免了損傷鼻中隔黏膜，藥物在鼻腔起到了消炎、消腫的作用，促進(jìn)分泌物排出〔15〕。

4.2 護(hù)理 患者初次使用鼻腔沖洗瓶時(shí)多半會(huì)有害怕嗆水等恐懼心理，鼻腔沖洗前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬說明沖洗的目的、方法、重要性及藥物名稱，以消除患者緊張的情緒，從而取得患者配合。教會(huì)患者自行完成第一次沖洗。如果因方法不正確而引起不適感，患者會(huì)拒絕接受沖洗，所以第一次就教會(huì)患者掌握正確洗鼻方法非常重要?？勺尰颊呦瓤纯雌渌颜_掌握沖洗方法的患者如何洗鼻或者由護(hù)士親自示范。由于出院后仍需自行沖洗，指導(dǎo)患者掌握沖洗量及沖洗次數(shù)，觀察流出液的性質(zhì)，如患者有鼻出血即暫停沖洗，必要時(shí)到醫(yī)院處理。大多數(shù)患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清，術(shù)后不堅(jiān)持治療和隨訪，從而影響手術(shù)愈后。加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和出院指導(dǎo)，使患者對(duì)疾病治療轉(zhuǎn)歸有一定的認(rèn)知能力，做到有效的自我管理從而遵守治療原則。

4.3 注意事項(xiàng) 沖洗過程應(yīng)低頭前傾30°，噴液頭應(yīng)緊貼鼻孔，略微調(diào)整噴液頭的角度，盡量避免沖洗液沿鼻孔垂直上沖。沖洗時(shí)壓力不可過大或做吞咽動(dòng)作，也不可說話，以免引起嗆咳和污水?dāng)D入咽鼓管引起中耳感染。上呼吸道急性炎癥及中耳急性感染患者不宜沖洗。冬天注意藥物溫度，沖洗劑溫度不宜過低或過高，沖洗過程中如出現(xiàn)耳悶或其他不適，應(yīng)停止沖洗并報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理〔16〕。沖洗前詢問患者哪側(cè)鼻腔阻塞較重，應(yīng)從較重的一側(cè)開始沖洗。沖洗完畢囑患者勿用力擤鼻涕，以免用力過大引起鼻咽腔出血及中耳感染。

鼻腔沖洗被廣泛應(yīng)用于各種鼻腔、鼻竇疾病的治療中，其操做簡單，具有良好的安全性和耐受性，是鼻腔術(shù)后必不可少的治療方法。雖然國內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究，但對(duì)鼻腔沖洗的作用機(jī)制，大多是通過檢測(cè)鼻腔纖毛運(yùn)動(dòng)的方法來探討的，由于所用的沖洗液不同，所以結(jié)果比較不盡相同，對(duì)于其他可能的機(jī)制，現(xiàn)在研究比較少，應(yīng)放寬眼光，做更多的研究，以期得到一個(gè)鼻腔沖洗的標(biāo)準(zhǔn)方案。

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