新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制研究
——針對(duì)參合農(nóng)民角度

褚志亮

新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制研究
——針對(duì)參合農(nóng)民角度

褚志亮

新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用支出正呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)成為新農(nóng)合醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的重點(diǎn)。在此背景下，研究農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制問題，具有重要意義。本文從需求方即參合農(nóng)民的角度對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用控制問題進(jìn)行分析，以促進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療管理健康發(fā)展。

新農(nóng)合；醫(yī)療費(fèi)用；控制

2003年1月6日，國家衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》強(qiáng)調(diào)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其中大病統(tǒng)籌為主，就是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重點(diǎn)解決農(nóng)村居民因大病出現(xiàn)的因病致貧返貧問題，也即首先保證對(duì)農(nóng)村居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，并同時(shí)兼顧小額門診醫(yī)療。

一、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制的定義和現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制的定義

新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制主要是指在合作醫(yī)療費(fèi)用支付過程中，所采取的一種制約手段，通過這種手段達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療充分惠及參合農(nóng)民。費(fèi)用控制的最終目的是使有限的合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益，利用有限的醫(yī)療資源使更大范圍的參合農(nóng)民享受公平的和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制的現(xiàn)狀

為最大限度的利用好有限的新農(nóng)合醫(yī)療基金和醫(yī)療衛(wèi)生資源，新農(nóng)合醫(yī)療制度對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，主要是對(duì)支付方式中費(fèi)用分擔(dān)的控制和就醫(yī)分流的控制，具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.設(shè)定起付線

起付線是指由合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由參合農(nóng)民分擔(dān)，超過起付線以上的費(fèi)用由合作醫(yī)療償付。

設(shè)定起付線目的是為了增強(qiáng)參合農(nóng)民的費(fèi)用意識(shí)，有利于減少浪費(fèi)；同時(shí)將大量的小額醫(yī)療費(fèi)用剔除在合作醫(yī)療償付范圍之外，減少保險(xiǎn)結(jié)算工作量，有利于降低管理成本；并且小額費(fèi)用由參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，有利于保障高額費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)，即保大??；還可以排除將門診費(fèi)用當(dāng)作住院費(fèi)用報(bào)銷的情況。

2.采用共付制

共付制是指合作醫(yī)療管理者和參合農(nóng)民按一定的比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這一比例又稱共同負(fù)擔(dān)率或共同付費(fèi)率。按比例分擔(dān)可以是固定比例，也可以是變動(dòng)比例。合作醫(yī)療對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用采取共付制，即與參合農(nóng)民共同承擔(dān)責(zé)任，此方式簡(jiǎn)單直觀，易于操作，一方面參合農(nóng)民可根據(jù)自己的償付能力適當(dāng)選擇醫(yī)療服務(wù)，有利于調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)，控制合作醫(yī)療資金支出；另一方面，參合農(nóng)民在就醫(yī)時(shí)自己交納部分費(fèi)用，往往選擇價(jià)格相對(duì)較低的服務(wù)，有利于降低衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)還可以減少浪費(fèi)。

3.確定封頂線

封頂線是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法，是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)參合農(nóng)民的最高補(bǔ)助額，合作醫(yī)療只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出封頂線以上的費(fèi)用由參合農(nóng)民承擔(dān)。它是合作醫(yī)療保障水平的象征。

新農(nóng)合醫(yī)療首先要保障大多數(shù)人的需求，因此本著保障基本醫(yī)療，提高享受面的原則，要將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在保險(xiǎn)償付范圍之外；封頂線也有利于限制參合農(nóng)民對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過度需求，以及醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)高額醫(yī)療服務(wù)的過度提供；還有利于鼓勵(lì)參合農(nóng)民重視衛(wèi)生保健，防止小病不治釀成大病，提高參合農(nóng)民的身體素質(zhì)。

4.轉(zhuǎn)院審批制度

轉(zhuǎn)院審批制度是指參合農(nóng)民要到外地或上級(jí)醫(yī)院住院治療，需經(jīng)縣級(jí)醫(yī)院或縣新農(nóng)合管理部門批準(zhǔn)方可外出就醫(yī)，否則在外地或上級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷或降低報(bào)銷比例。

二、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制中存在的問題

新農(nóng)合醫(yī)療在為參合農(nóng)民提供醫(yī)療保障的同時(shí)，各地區(qū)也遇到了各種各樣的問題，主要表現(xiàn)在以下方面：

（一）參合農(nóng)民選擇醫(yī)院級(jí)別提高

醫(yī)院級(jí)別對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著影響。選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低，報(bào)銷比例越大，農(nóng)民個(gè)人費(fèi)用支出越低，農(nóng)民的承受能力就越大。據(jù)調(diào)查顯示：實(shí)施合作醫(yī)療后，參合農(nóng)民醫(yī)療需求得到釋放，到高級(jí)別醫(yī)院住院的也逐步上升。參合農(nóng)民中有病不看和需要住院而沒有住院的情況均有所改善。住院人次和住院補(bǔ)償金額向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的趨勢(shì)也比較明顯，參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例較之前有所下降?？h級(jí)以及以上級(jí)別醫(yī)院參合農(nóng)民的次均住院費(fèi)用高于非參合人群，醫(yī)療費(fèi)用上漲情況比較嚴(yán)重，可報(bào)銷費(fèi)用比例卻呈快速下降趨勢(shì)。大量參合病人流向縣級(jí)及以上醫(yī)院，增加了參合病人合理就醫(yī)成本和合作醫(yī)療費(fèi)用支出，影響醫(yī)療費(fèi)用的控制。

（二）費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)制定不合理

雖然不同地區(qū)都根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的起付線、封頂線和共付比例做出了規(guī)定，但是一些地區(qū)制定的標(biāo)準(zhǔn)不符合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的水平，是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高的主要原因。比如合作醫(yī)療中主要針對(duì)的是大病統(tǒng)籌，沒有設(shè)立門診統(tǒng)籌，起付線設(shè)置過低，會(huì)出診掛床，甚至病人出現(xiàn)小病大治大養(yǎng)，住院次均費(fèi)用較低，住院率高，呈非正常上升，門診轉(zhuǎn)住院或住院開藥非法倒賣等。導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和浪費(fèi)等現(xiàn)象。封頂線設(shè)置過低會(huì)造成重特大疾病新農(nóng)合無法提供保障。

（三）逆向選擇問題難于解決

在實(shí)行自愿投保原則下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇問題更加突出。有些參合農(nóng)民隨意將合作醫(yī)療證借給他人使用，這種不合理行為，對(duì)有限的合作醫(yī)療基金收支構(gòu)成了威脅。有些參合農(nóng)民本身并沒有患病，而他們?yōu)榱蓑_取合作醫(yī)療基金，采用偽造票據(jù)或者涂改醫(yī)藥費(fèi)的收據(jù)等手段，套取醫(yī)療基金。

（四）道德?lián)p害現(xiàn)象嚴(yán)重

參合農(nóng)民為了最大限度的滿足自己的醫(yī)療需求，利用新農(nóng)合醫(yī)療對(duì)自身的補(bǔ)償機(jī)制，過度的使用醫(yī)療資源，過度的消費(fèi)，享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，這種道德?lián)p害導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)的過度利用，合作醫(yī)療基金出現(xiàn)缺口，影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。

三、新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策分析

控制醫(yī)療費(fèi)用是一項(xiàng)重點(diǎn)工程，既不能讓參合農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重，又不能讓他們毫無經(jīng)濟(jì)壓力，既要滿足參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，又要避免他們對(duì)新農(nóng)合基金的過度浪費(fèi)。針對(duì)此特提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）拉大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

同一病種在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，突出差距，發(fā)揮引導(dǎo)病人合理分流的作用。同時(shí)建立嚴(yán)格的由低到高轉(zhuǎn)診審批備案制度，因病情需要需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的參合農(nóng)民，經(jīng)批準(zhǔn)及時(shí)轉(zhuǎn)診，但要嚴(yán)格控制不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出。鼓勵(lì)由高到低的轉(zhuǎn)診機(jī)制，以充分利用農(nóng)村有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，疑難重癥才上大醫(yī)院”的工作目標(biāo)。

（二）完善費(fèi)用支付方案

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、報(bào)銷比例、封頂線對(duì)引導(dǎo)農(nóng)民就近就醫(yī)，合理分流病人，控制醫(yī)療費(fèi)用非常重要。因此必須要設(shè)計(jì)合理的費(fèi)用支付方案，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用服務(wù)，避免造成資源的浪費(fèi)。其中可以根據(jù)各個(gè)地區(qū)自身的情況，展開科學(xué)合理的基線調(diào)研，精確測(cè)算，合理設(shè)置門檻費(fèi)用和補(bǔ)助比例，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。同時(shí)封頂線的確定需要綜合考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的收入水平、合作醫(yī)療基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力、醫(yī)療救助情況等因素，需要通過建立各種形式的補(bǔ)充合作醫(yī)療對(duì)超出封頂線以上的重特大疾病給予保障。

（三）完善就醫(yī)登記和費(fèi)用報(bào)銷的審核制度

為解決逆向選擇問題，嚴(yán)格把關(guān)參合農(nóng)民就醫(yī)登記和費(fèi)用報(bào)銷審核程序，并嚴(yán)懲不規(guī)范的就醫(yī)行為。就醫(yī)登記的審核推行新農(nóng)合醫(yī)療卡與居民身份證合二為一，并采用指紋認(rèn)定的方法確定是否為參合人員，針對(duì)就醫(yī)人員嚴(yán)格比對(duì)，防范不正當(dāng)就醫(yī)行為發(fā)生。醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核要具體到提供醫(yī)療服務(wù)過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，排查不必要的檢查、不適當(dāng)?shù)乃幤诽幏?、不合理的服?wù)項(xiàng)目和治療方案。對(duì)于違規(guī)行為，制定行之有效的懲治措施。通過嚴(yán)厲查處促使參合農(nóng)民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。

（四）抑制過度需求

為了防止道德風(fēng)險(xiǎn)的形成，避免參保患者的過度醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)用過度浪費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合醫(yī)療基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目目錄標(biāo)準(zhǔn)，控制過度用藥和診療項(xiàng)目。超出基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄以外的藥品和項(xiàng)目實(shí)行自負(fù)；為限制長(zhǎng)期住院，采用超過限制住院日費(fèi)用自負(fù)的辦法；并根據(jù)各病種制定次均住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等各種手段引導(dǎo)農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

[1]黃君麗，徐蓉.《基于農(nóng)民視角的新農(nóng)合問題調(diào)查—以湖北荊門市沙洋縣為例》[J].財(cái)經(jīng)政法資訊，2010，1：29

[2]劉振杰.《六大問題決定新農(nóng)合能否可持續(xù)運(yùn)行》[J].中國衛(wèi)生資源，2009，12（1）：23

[3]周家林.《控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展》[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，3：26

[4]楊彬，馮澤永.《創(chuàng)建黔江“取信于農(nóng)”模式，促新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展》[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：494

（作者單位：遼寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生管理學(xué)院）