改良肌間溝頂點(diǎn)注射用甲磺酸羅哌卡因復(fù)合利多卡因在鎖骨骨折術(shù)的觀察

朱珊珊 王云環(huán) 王衛(wèi)平

(江蘇省 金壇市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 213200)

鎖骨骨折在創(chuàng)傷骨科中經(jīng)常遇到，實(shí)行手術(shù)切開內(nèi)固定病例也隨著增多。鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)的雙重支配，因而鎖骨骨折麻醉是比較困難的，現(xiàn)在麻醉完善程度要求也越來越高。由于麻醉效果不完全，給病人帶來痛苦，部分病人還不配合，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。近幾年改用肌間溝頂點(diǎn)注射使用0.447%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因麻藥，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者選擇60例鎖骨骨折，不分切口在鎖骨內(nèi)外側(cè)。ASA1－2級(jí)，年齡16～70歲，體重45～80 kg，隨機(jī)分A、B兩組各30例，手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h、體重?zé)o肥胖者，頸部肌間溝解剖明顯，無高血壓、無心臟病、無藥物過敏史。

1.2 麻醉方法患者均于麻醉前禁食＞8小時(shí)，30min前肌注魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室患者仰臥手術(shù)臺(tái)，開放健側(cè)上肢靜脈通道，持續(xù)輸注乳酸林格氏液500 ml，監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。去枕，頭偏向健側(cè)，手臂貼身體兩旁，顯露患側(cè)頸部。選擇前、中斜角肌間的肌間溝頂點(diǎn)處用7號(hào)頭皮針頭垂直進(jìn)針，深度1－3cm，然后改變方向，針尖稍斜向?qū)?cè)腋方，再進(jìn)針0.3－0.5cm，回吸針管內(nèi)無血及腦脊液推注麻藥。A組用0.447%甲磺酸羅哌卡因+0.5%利多卡因混合液20ml，B組用0.447%甲磺酸羅哌卡因+0.9%生理鹽水混合液20ml，推注完畢，按壓針眼，擺正頭位。兩組用藥量及穿刺方法相同，常規(guī)鼻吸氧3－5L/min嚴(yán)密觀察患者生命體征等。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)(1)藥物注畢后感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度從手術(shù)開始測(cè)一次(采用Bromagr改良感覺上肢沉重、不能抬肩、前臂起抬)，(2)兩組麻醉效果(優(yōu):術(shù)中完全不痛;良:有輕度痛感，但術(shù)中牽拉不明顯;差:手術(shù)部分痛有牽拉不適和痛疼感)。(3)不良反應(yīng)(胸悶、聲音嘶啞、頭痛、呼吸困難、霍鈉綜和癥、心動(dòng)過緩等)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

A組感覺神經(jīng)阻滯深度顯著廣于B組，感覺神經(jīng)阻滯范圍廣(P＜0.05)A組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯明顯(P＞0.05)。兩組麻醉效果A組優(yōu)于B組(P＜0.05)兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間相似，不良反應(yīng)兩組比較無顯著差異。見表1、2、3

表1 兩組不同部位的感覺神經(jīng)阻滯情況的比較

表2 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度比較

表3 兩組麻醉效果比較

A組有2例胸悶，1例輕度霍納綜和癥。B組有1例胸悶，1例頭暈給于吸氧觀察不良反應(yīng)組間比較無顯著性差異。無論患者骨折部位如何，A組成功率高，效果確切可靠;

兩組的不良反應(yīng)比較無顯著差異。兩組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間相似。

3 結(jié)論

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5% ～10%，局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形［1］。

國(guó)內(nèi)鎖骨骨折麻醉常見的方法有單純臂叢神經(jīng)阻滯、單純頸叢神經(jīng)阻滯和臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯三種。，但鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自C3～4神經(jīng)根的頸淺叢支配;而鎖骨深面肌肉等組織，由發(fā)自C5～6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配;所以，鎖骨手術(shù)須同時(shí)阻滯C3～6包括頸神經(jīng)叢與臂神經(jīng)叢麻醉效果才完善。在鎖骨的內(nèi)側(cè)部分區(qū)域以頸叢神經(jīng)支配為主，外側(cè)區(qū)區(qū)域則以臂叢神經(jīng)支配為主，中間部分則相互交替支配，因此鎖骨手術(shù)的麻醉根據(jù)骨折部位的差異有選擇性。有一些麻醉效果不滿意的病例時(shí)常發(fā)生。，做常規(guī)肌間溝臂叢有阻滯不完善。臂叢加頸叢神經(jīng)聯(lián)合用藥量和解剖定位不易掌握。

我院采用肌間溝頂點(diǎn)一針進(jìn)入法，臨床觀察發(fā)現(xiàn)可以改善阻滯不全的缺點(diǎn)使支配肩部、鎖骨周圍皮膚和組織的神經(jīng)阻滯較為完善，從而達(dá)到手術(shù)無痛或輕微疼痛，順利完成手術(shù)。

局麻藥甲磺酸羅吡卡因是新型的酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，滲透強(qiáng)，止痛效果明確，延長(zhǎng)術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。有運(yùn)動(dòng)與感覺分離作用，在低濃度時(shí)效果明顯［2］。擴(kuò)散局限，起效時(shí)間長(zhǎng)。利多卡因是酰胺類中效局麻藥，起效快，彌散力強(qiáng)，但維持時(shí)間短，低濃度對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯也明顯。

A組兩者聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到協(xié)同效果，，擴(kuò)散廣切皮時(shí)無明顯的疼痛，優(yōu)于B組。A組短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)阻滯，術(shù)中內(nèi)固定時(shí)醫(yī)生操作方便順利。B組稀釋的甲磺酸羅吡卡因，運(yùn)動(dòng)與感覺分離明顯，術(shù)中清醒會(huì)不自主的活動(dòng)。

只要有正確穿刺點(diǎn)定位，和熟練的穿刺技術(shù)，麻醉用藥量小，濃度低，基本避免了因局麻藥用量過大所致的隔神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，而且穿刺點(diǎn)位置高，完全避免了氣胸的發(fā)生。

0.447 %甲磺酸羅哌卡因復(fù)合0.5%利多卡因鎖骨骨折術(shù)，是一種安全完善的麻醉方法，更易被患者所接受，值得推廣。

［1］周松.鎖骨骨折的臨床治療分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15:1295.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.3:1060.