MRI隨訪(fǎng)在乳腺癌診斷和療效評(píng)估中的價(jià)值

周純武，張仁知

乳腺M(fèi)RI是檢出、診斷及鑒別診斷乳腺疾病的重要工具，只有充分了解它的適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)及局限性，才能在臨床運(yùn)用中最大限度發(fā)揮其作用，體現(xiàn)其價(jià)值。本文將從以下幾個(gè)方面闡明乳腺M(fèi)RI隨訪(fǎng)在乳腺癌的診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 MRI隨訪(fǎng)在乳腺癌前病變及乳腺癌早期診斷中的價(jià)值(見(jiàn)圖1)

乳腺癌前病變的研究在乳腺癌的早期診斷和治療中有重要意義?，F(xiàn)在公認(rèn)的乳腺癌前病變有：①小葉及導(dǎo)管不典型增生；②柱狀上皮不典型增生；③小葉原位癌；④乳頭狀病變；⑤異常增生放射狀瘢痕。從癌前病變轉(zhuǎn)變?yōu)榘┦且粋€(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的逐漸發(fā)展過(guò)程.若能在癌前病變中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，將大大提高乳腺癌患者的預(yù)后。乳腺M(fèi)RI較常規(guī)影像檢查手段敏感性高，在中晚期乳腺癌診斷中的較高價(jià)值已得到公認(rèn)，但其在乳腺癌前病變和乳腺癌的診斷及鑒別診斷上的價(jià)值，目前尚無(wú)定論。現(xiàn)通過(guò)最近病例數(shù)較大的回顧性和前瞻性研究，對(duì)其價(jià)值進(jìn)行具體了解。

Carbognin等[1]回顧性分析106例(98例由MRI檢查發(fā)現(xiàn)并行MR引導(dǎo)下真空穿刺活檢，病理為浸潤(rùn)癌、原位癌或非典型增生)偶然發(fā)現(xiàn)的乳腺病變后得出結(jié)論：MR引導(dǎo)下真空穿刺活檢可以為臨床觸診陰性且僅在MRI上表現(xiàn)為異常的病變提供準(zhǔn)確的活檢組織(包括病變小于1 cm的病變)。Pediconi等[2]對(duì)193例(32例穿刺病理證實(shí)為交界性病變，并均在穿刺后1～3周進(jìn)行了對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查)病變進(jìn)行前瞻性研究，得出MRI診斷細(xì)針穿刺病理證實(shí)為交界性病變中惡性病變的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為88%、92%、91%、78%和96%，認(rèn)為若乳腺M(fèi)RI檢查未發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢僧惓２∽冋?，建議進(jìn)行MRI隨診而不應(yīng)采取外科手術(shù)。但Crystal等[3]對(duì)161例進(jìn)行MR引導(dǎo)的真空穿刺活檢病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，將穿刺病理與手術(shù)病理對(duì)照，發(fā)現(xiàn)穿刺病理對(duì)于以下病變均存在低估問(wèn)題：小葉內(nèi)瘤變50%(4/8)、非典型頂漿腺化生100%(5/5)、非典型導(dǎo)管增生50%(3/6)；對(duì)良性乳頭狀瘤病和放射狀瘢痕穿刺病理可以做出正確診斷；穿刺病理低估與非低估病變的MRI影像特征(形態(tài)、體積、和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn))之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為：所有MR引導(dǎo)的真空穿刺活檢結(jié)果為高危病變的患者均應(yīng)該進(jìn)行外科切除手術(shù)。

圖1 女，39歲，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，導(dǎo)管上皮增生及不典型增生Fig 1 Female,39 years old,pathology:intraductal papilloma and atypical hyperplasia.The lesion located in the upper outer quadrant of right breast.MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesion’s margin is spiculate and TIC is II type.

Strigel等[4]將482例中MRI檢出的61例可疑病變得到的穿刺病理與手術(shù)病理、MRI表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析后認(rèn)為：乳腺癌前病變發(fā)展為惡性病變時(shí)無(wú)顯著的MRI影像預(yù)測(cè)征象，又因?yàn)榧s31%的病例可能為浸潤(rùn)性癌或?qū)Ч茉话?，其在穿刺病例中常誤診為癌前病變，所以凡是MR可疑并經(jīng)穿刺病理證實(shí)為高危病理組織的患者(包括非典型導(dǎo)管增生、非典型小葉增生、小葉原位癌、放射狀瘢痕等)，均建議進(jìn)行外科手術(shù)。

2 MRI隨訪(fǎng)在診斷復(fù)發(fā)性乳腺癌中的價(jià)值(圖2)

乳腺癌術(shù)后治療后有不同程度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后定期隨訪(fǎng)是早期檢出腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。下文將通過(guò)對(duì)10年來(lái)的具有代表性文獻(xiàn)的回顧，來(lái)準(zhǔn)確定位MRI隨訪(fǎng)在診斷復(fù)發(fā)性乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。

早在1990年，Moore等[5]對(duì)35例乳腺癌術(shù)后放療后行MRI檢查的患者進(jìn)行研究后認(rèn)為MRI對(duì)于鑒別診斷乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性瘢痕是可行的，較臨床查體能提供更多更好信息，以便采取合理的治療措施。1993年，Heywang-Kobrunner等[6]對(duì)62例患者的77個(gè)(17個(gè)有組織病理結(jié)果、60個(gè)經(jīng)臨床或乳腺X線(xiàn)攝影隨訪(fǎng)至少24月)病灶進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后放療后9個(gè)月內(nèi)，MRI無(wú)法鑒別術(shù)后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)，因兩者都明顯強(qiáng)化；術(shù)后放療后第10～18個(gè)月，纖維化的強(qiáng)化程度明顯減低，而所有復(fù)發(fā)腫瘤均表現(xiàn)為彌漫或局限性強(qiáng)化，MRI均能正確診斷。因此，Heywang-Kobrunner等認(rèn)為乳腺癌術(shù)后放療后9個(gè)月內(nèi)的隨訪(fǎng)不建議進(jìn)行MRI檢查；在第9～18個(gè)月時(shí)，建議進(jìn)行MRI隨訪(fǎng)(仍有1/3的病例不能鑒別是復(fù)發(fā)或是纖維化)；18個(gè)月后，MRI基本全部正確鑒別纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)作為常規(guī)隨診手段。

圖2 女，59歲，左乳癌改良根治5年左胸壁復(fù)發(fā)。MR：左胸壁皮膚增厚，VIBRANT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化Fig 2 Female,59 years old,post-operation recurrence in the chest wall in the fifth year.MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesions are multiple irregular nodes.

1995年，Bone等[7]對(duì)83例乳房局部切術(shù)后假體再造并行MRI隨訪(fǎng)的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，將MRI結(jié)果和體格檢查、乳房X線(xiàn)攝影及組織病理學(xué)進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：隨訪(fǎng)中檢出復(fù)發(fā)腫瘤，MRI要優(yōu)于臨床觸診和乳房X線(xiàn)攝影，尤其是復(fù)發(fā)灶貼近胸壁的患者；MRI發(fā)現(xiàn)多灶乳腺癌較敏感，但當(dāng)復(fù)發(fā)腫瘤過(guò)小或某些特殊病理類(lèi)型會(huì)給MRI診斷帶來(lái)困難，導(dǎo)致病變漏診。同年，Gilles等[8]對(duì)61例進(jìn)行MRI檢查的乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行研究后得出結(jié)論：MRI是診斷乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)惟一可靠的方法。

1998年，Viewheg等[9]對(duì)207例乳腺局部術(shù)后放療后隨訪(fǎng)中進(jìn)行MRI檢查(40例在放療后0～12月、167例在12月后)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：在放療后的一年內(nèi)，MRI檢查不能提高鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后纖維化的準(zhǔn)確性，因?yàn)樵诖藭r(shí)間窗內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)和放療后改變均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，甚至部分為早期強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，所以?xún)烧咧g的鑒別幾乎不可能。12個(gè)月之后，術(shù)后改變的強(qiáng)化程度明顯降低，MRI診斷腫瘤復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性明顯提高，從而能在較早期階段發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Muuller等[10]的研究也得出了相似的結(jié)論：在放療結(jié)束后的1年時(shí)間內(nèi)，MRI可以一定程度提高診斷乳腺癌復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性，但在1年之后的隨訪(fǎng)中，MRI診斷腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度幾乎達(dá)100%，特異度上升至＞90%。

2002年，Aichinger等[11]對(duì)40例乳腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)患者進(jìn)行研究，所有患者經(jīng)臨床觸診、乳腺X線(xiàn)攝影和超聲檢查均無(wú)特異性改變，均在放療后1年或以上進(jìn)行MRI檢查。MRI檢出復(fù)發(fā)性乳腺癌的準(zhǔn)確性為95%，敏感度100%，特異度88.8%，假陽(yáng)性5%，陰性預(yù)測(cè)值為100%。從而得出結(jié)論：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI能較準(zhǔn)確診斷腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，其較高陰性預(yù)測(cè)值在乳腺癌術(shù)后治療后隨訪(fǎng)中具有較高價(jià)值。2006年，Preda等[12]對(duì)93例乳腺癌保乳術(shù)后放療后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究，X線(xiàn)和(或)超聲檢查懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)行MRI檢查，將MR診斷結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果(29例)或隨訪(fǎng)36月(64例)進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果為：MRI鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后放療后瘢痕的敏感度90%、特異度91.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值56.3%、陰性預(yù)測(cè)值98.7%；MRI檢出乳腺惡性病變的總敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.8%,90%,62.5%和 98.8%。故Preda認(rèn)為：對(duì)于鑒別保乳術(shù)后放療后局部腫瘤復(fù)發(fā)和術(shù)后放療后改變，MRI是一種很敏感的檢查方法，其較高的陰性預(yù)測(cè)值可以避免不必要的穿刺活檢和外科手術(shù)。

2008年，Guerra等[13]對(duì)878例進(jìn)行保乳手術(shù)的導(dǎo)管原位癌患者進(jìn)行前瞻性研究后得出結(jié)論：保乳術(shù)后進(jìn)行放射治療患者的平均腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間是無(wú)放射治療者的2倍多。放療后的患者較常出現(xiàn)纖維瘢痕，臨床觸診及乳房X線(xiàn)攝影對(duì)其很難做出正確診斷，導(dǎo)管原位癌保乳術(shù)后的患者應(yīng)該進(jìn)行MRI隨訪(fǎng)。但Elmore等[14]對(duì)141例乳腺癌術(shù)后放化療后的患者進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為：必須通過(guò)前瞻性的研究來(lái)決定哪些患者可以真正的從MRI監(jiān)測(cè)中獲益。缺乏標(biāo)準(zhǔn)的指南可能導(dǎo)致MRI的過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用、不必要的隨訪(fǎng)和低的臨床效益。

3 乳腺癌術(shù)后MRI隨訪(fǎng)與其他隨訪(fǎng)手段的價(jià)值比較

MRI在乳腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)中對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)具有較高價(jià)值，其與其他隨訪(fǎng)手段，如臨床檢查、乳腺X線(xiàn)攝影、超聲檢查及PET等的價(jià)值比較如何呢？筆者對(duì)1998年以來(lái)比較經(jīng)典的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧。

1998年，Drew等[15]對(duì)105例[9例病理組織學(xué)證實(shí)為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，96例隨訪(fǎng)(中位時(shí)間341天)證實(shí)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)]保乳術(shù)后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)對(duì)照研究：臨床觸診、乳腺X線(xiàn)攝影、超聲及MRI等檢出乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度分別為89%、67%、100%和100%，特異度分別為76%、85%、67%和93%。Drew等認(rèn)為MRI可以用來(lái)確診或排除臨床觸診及乳腺X線(xiàn)攝影所懷疑的腫瘤復(fù)發(fā)。同年，Kramer等也進(jìn)行了類(lèi)似的研究(共33例)[16]，以上四種隨訪(fǎng)手段的敏感度分別為51%、67%、85%和91%，所有的多灶、復(fù)發(fā)乳腺癌均由MRI單獨(dú)檢出。但考慮到超聲檢查方便快捷、檢出術(shù)后復(fù)發(fā)敏感度也較高，Kramer等認(rèn)為超聲應(yīng)列為乳腺癌保乳術(shù)后的常規(guī)隨訪(fǎng)手段；對(duì)于致密型乳腺，MRI是乳腺X線(xiàn)攝影和超聲的最好的補(bǔ)充手段，檢出乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有較高的敏感性。8年后，Yilmaz等[17]對(duì)27例乳腺癌改良根治術(shù)后放療后患者隨訪(fǎng)研究，對(duì)比觀察臨床觸診、US及MRI診斷腫瘤局部復(fù)發(fā)的敏感性和特異性分別為70%和35.2%、90%和88.2%、100%和100%。故該作者也認(rèn)為US和MRI較臨床觸診能更好的發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)?？紤]到US較MRI經(jīng)濟(jì)、方便，US應(yīng)列為隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的常規(guī)檢查手段，若US可疑腫瘤復(fù)發(fā)，難以確診時(shí)，進(jìn)一步MRI檢查，將有助于提高診斷特異度、更準(zhǔn)確顯示病灶形態(tài)和范圍、更好的指導(dǎo)臨床治療模式的選擇。

2006年，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology，ASCO)的專(zhuān)家組[18]對(duì)1999年版有關(guān)乳腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)的指南進(jìn)行更新，認(rèn)為病史采集、體格檢查和乳腺X線(xiàn)攝影是乳腺癌術(shù)后隨訪(fǎng)的最基本手段，乳腺M(fèi)RI不推薦作為常規(guī)隨訪(fǎng)手段。指南規(guī)定：對(duì)每一個(gè)隨訪(fǎng)患者，都要有內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查；在隨訪(fǎng)的前3年內(nèi)，應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次體格檢查，在隨訪(fǎng)的第4～5年，應(yīng)每6～12月進(jìn)行一次；對(duì)于保乳手術(shù)的患者，必須在術(shù)后第1年之內(nèi)(或術(shù)后放療后6個(gè)月)進(jìn)行一次乳腺X線(xiàn)攝影，此后，患者一般要進(jìn)行每年一次的乳腺X線(xiàn)攝影檢查。2008年，Bahri[19]等回顧性分析了476例乳腺癌保乳術(shù)后(切緣陰性)放射治療后隨訪(fǎng)(中位隨訪(fǎng)時(shí)間5.4年)的患者后認(rèn)為：MRI可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)并給復(fù)發(fā)者帶來(lái)較好的生活質(zhì)量，但同時(shí)MRI檢查也顯著增加患者的檢查費(fèi)用，且并不大可能提高患者的總生存率。

圖3 女，45歲，乳腺呈多量腺體型，右乳外上象限見(jiàn)一不規(guī)則形腫物，邊緣可見(jiàn)多發(fā)毛刺，伴局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲及乳頭凹陷。術(shù)后病理：乳腺浸潤(rùn)性小葉癌Fig 3 Female,45 years old,pathology:breast invasive lobular carcinoma.The lesion locates in the upper outer quadrant of right bteast,with spiculated margin,MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesion's TIC is II.

但Pan等[20]對(duì)2010年以前在MEDLINE(聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng))和EMBASE(醫(yī)學(xué)文摘資料庫(kù))中有關(guān)US,CT,MRI或PET等隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)乳腺癌術(shù)后療后腫瘤局部復(fù)發(fā)的42篇文章進(jìn)行Meta分析(文章入選標(biāo)準(zhǔn)：有組織學(xué)和/或至少6個(gè)月的臨床和影像學(xué)隨訪(fǎng))：US和MRI的特異度最高，分別為0.962和0.929；MRI和PET敏感度最高，分別為0.9500和0.9530；US，MRI和PET的曲線(xiàn)下面積分別為0.9251,0.9718和0.9604，US分別與MRI和PET的曲線(xiàn)下面積之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但MRI和PET的曲線(xiàn)下面積之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而作者得出結(jié)論：MRI可能是監(jiān)測(cè)并早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的最有效的檢查手段。當(dāng)MRI對(duì)病變不能定性或由于某種原因不能進(jìn)行MRI檢查者，F(xiàn)DG-PET是有益的補(bǔ)充。

4 MRI在不同類(lèi)別乳腺癌診斷中的應(yīng)用(圖3)

乳腺癌種類(lèi)繁多，最常見(jiàn)也是比例最多的是非特殊性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，約占所有乳腺癌的75%，MRI診斷該類(lèi)型乳腺癌的準(zhǔn)確性很高，已被諸多研究報(bào)道證實(shí)。但MRI在某些特殊類(lèi)型的乳腺癌診斷及術(shù)前評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，報(bào)道相對(duì)較少。

炎性乳腺癌占所有乳腺癌的1%～4%，具有早期轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后差，盡管檢查手段和診斷水平不斷提高，鑒別診斷炎性乳腺癌和急性乳腺炎仍是很大挑戰(zhàn)，因?yàn)閮烧咴谂R床和影像表現(xiàn)上具有較多的重疊。兩者典型的臨床表現(xiàn)是乳房增大、紅腫、壓痛、皮溫升高。兩者均無(wú)特殊的傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)，在X線(xiàn)上表現(xiàn)為局限或彌漫不對(duì)稱(chēng)，在超聲上顯示為邊界不清的局部低回聲腫物。一些報(bào)道認(rèn)為MRI有利于兩者的鑒別，但另外一些文獻(xiàn)卻認(rèn)為兩者之間有較多形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的重疊[21,22]。一項(xiàng)回顧性大宗病例報(bào)道，對(duì)48例炎性乳腺癌和42例急性乳腺炎進(jìn)行對(duì)比性研究，發(fā)現(xiàn)兩者在增強(qiáng)MRI上的征象具有較多重疊，但之間的血流動(dòng)力學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管如此，最終準(zhǔn)確鑒別兩者還是有很大難度。目前達(dá)成共識(shí)：對(duì)于正在按急性乳腺炎治療但不能除外合并有乳腺癌的病例，MRI隨訪(fǎng)很有必要。

Bresser等[23]對(duì)8篇有關(guān)隱性乳腺癌的回顧性研究進(jìn)行了歸納總結(jié)：對(duì)于隱性乳腺癌患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查，大約2/3的患者可以找到原發(fā)灶，進(jìn)而改變其局部治療。

目前證據(jù)不支持所有診斷為乳腺癌的患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。然而在以下人群中進(jìn)行MRI檢查，目前來(lái)講是有益的。新近診斷為乳腺小葉癌的患者：一些研究表明，對(duì)于該亞型，術(shù)前MRI是有益的。Mann等[24]報(bào)道，約28%的小葉癌患者術(shù)前MRI改變了原手術(shù)方式，在沒(méi)有增加乳房切除率的前提下降低了乳腺的再切除率。

5 MRI隨訪(fǎng)在乳腺癌新輔助化療療效中的應(yīng)用價(jià)值(圖4)

乳腺癌新輔助化療使更多乳腺癌患者獲得保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)，然而，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法因不能準(zhǔn)確的顯示化療后是否有腫瘤殘存以及殘存病灶的范圍，導(dǎo)致在術(shù)前不能準(zhǔn)確的制定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)乳腺M(fèi)RI檢查已經(jīng)顯示出能更好的顯示化療后病灶殘存情況的潛力。Garimella等[25]對(duì)186例乳腺癌新輔助化療后進(jìn)行外科手術(shù)(68例為保乳手術(shù))的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究(中位隨訪(fǎng)時(shí)間為30月)后得出結(jié)論：對(duì)于乳腺癌新輔助化療后的患者，依據(jù)術(shù)前MRI檢查進(jìn)行保乳手術(shù)方案的制定，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

圖4 女，51歲，右側(cè)乳腺癌新輔助化療4周期。圖4A～4C： VIBRANT多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)MR評(píng)價(jià)腫物大小變化情況，圖4A顯示第1周期化療藥物用后第3天腫物大小為3.1 cm×2.9 cm×2.8 cm，圖4B顯示第2周期化療藥物用后第2天腫物大小為2.0 cm×1.9 cm×1.5 cm，圖4C顯示第3周期化療藥物用后第1天腫物大小為1.8 cm×1.6 cm×1.5 cmFig 4 Female,51 years old,invasive ductal carcinoma,with 4 circle neoadjuvant chemotherapy,has undergone 3 times MRI scan.Fig 4A-4C:VIBRANT MR imagings show that the volumes of the reast cancer at three scans points:the 3rd day post one circle chemotherapy/ the 2nd day post two circles chemotherapy/ the 1st day post three circles chemotherapy.Fig 4D:one circle/TIC:type III/peak:2;Fig 4E:two circles/TIC:type III/peak:3;Fig 4F:three circles/TIC:type III/peak:3

新輔助化療和術(shù)后輔助化療一樣對(duì)乳腺癌的治療有重要意義，許多研究表明，新輔助化療后能否達(dá)到病理完全緩解(pathological complete response，PCR)是患者長(zhǎng)期無(wú)病生存和總生存率的關(guān)鍵預(yù)后因素。然而，事實(shí)上，只有較少數(shù)患者能夠達(dá)到PCR，大部分新輔助化療后的患者僅能達(dá)到部分病理緩解。Nagashima等[26]認(rèn)為腫瘤的體積縮減率是預(yù)測(cè)新輔助化療后未取得PCR患者術(shù)后早期預(yù)后的重要因素，而MRI是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)新輔助化療前后體積變化的最準(zhǔn)確的影像檢查手段。

乳腺M(fèi)RI不僅能通過(guò)準(zhǔn)確顯示腫瘤體積的變化來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)療效，而且可以通過(guò)灌注加權(quán)成像、擴(kuò)散加權(quán)成像以及波譜成像等多種功能成像技術(shù)，對(duì)乳腺癌新輔助化療療效進(jìn)行早期評(píng)價(jià)和療效預(yù)測(cè)，這已經(jīng)被許多研究證實(shí)[27-31]。

綜上所述，MRI隨訪(fǎng)在乳腺癌的診斷、術(shù)前手術(shù)方案的制定、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的檢出以及乳腺新輔助化療的療效評(píng)價(jià)等等方面均具有重要價(jià)值。但MRI在具體的臨床應(yīng)用時(shí)，必須滿(mǎn)足以下相關(guān)技術(shù)要求，才能真正有效的發(fā)揮其價(jià)值。

附：MRI檢查的相關(guān)技術(shù)要求及注意事項(xiàng)：MRI檢查應(yīng)該在傳統(tǒng)乳腺影像檢查經(jīng)驗(yàn)豐富和具有穿刺引導(dǎo)設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。為了保證足夠的時(shí)間、空間分辨率，建議MRI掃描議場(chǎng)強(qiáng)必須在1.0 T以上，必須采用乳腺專(zhuān)用線(xiàn)圈。掃描層厚和空間分辨率應(yīng)在3 mm和1 mm以下。對(duì)比劑劑量一般為0.1 ml/kg。掃描序列通常包括平掃自旋回波T1WI、T2WI或(T2WI/FS)，T1WI多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(必須包括增強(qiáng)前蒙片)，增強(qiáng)時(shí)采用脂肪抑制技術(shù)可以明顯提高病變的顯示率。如果增強(qiáng)時(shí)沒(méi)有應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)，必須對(duì)圖像進(jìn)行減影后處理。檢查最好在月經(jīng)周期的第6～13天進(jìn)行，此時(shí)正常腺體背景的強(qiáng)化程度最低，能最佳顯示病變及病變強(qiáng)化特征。激素替代治療造成正常乳腺腺體明顯強(qiáng)化，因而導(dǎo)致診斷病變的特異度降低，絕經(jīng)后接受周期性激素替代治療(HRT)的婦女，最好在檢查前4周停用HRT。

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