基于Reason模型的海事調(diào)查模型

文/ 廣東海事局 吳文正 楊 亮

一、背景

IMO最新公布的資料顯示，船舶正承擔(dān)著全球范圍內(nèi)越來越多的貨物運(yùn)輸，且通過革新技術(shù)等更加安全，但確保海運(yùn)安全依然是海事界需要持續(xù)探討的話題。另一方面，對(duì)海上事故的調(diào)查已成為推動(dòng)海事立法的一個(gè)重要?jiǎng)恿Γ纭?8/95海上安全人命公約》就是泰坦尼克號(hào)的沉沒催生的。盡管海事調(diào)查與安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相比，方式和方法顯得較為被動(dòng)，代價(jià)也較沉重，然而其在推動(dòng)安全效果方面更彰顯其功能性，能起到消除根因的作用。因此，海事調(diào)查作為研究航運(yùn)安全、安全評(píng)估、事故數(shù)據(jù)庫(kù)建立和分析最重要的手段之一，已越來越為海事界重視并得到了廣泛應(yīng)用。

為了便于理解和研究事故是如何發(fā)生的，安全領(lǐng)域?qū)W者提出了一系列的事故因果模型來幫助人們解釋事故發(fā)生的過程。Heinrich建立了第一個(gè)事故因果模型——多米諾（domino）事故模型，隨后，學(xué)者們相繼推出了越來越多的事故模型，其中最為著名的就是Reason模型[1]（也稱奶酪（Swiss Cheese）模型）。本文選取此模型作為研究對(duì)象，結(jié)合海事實(shí)踐，建立一個(gè)適用于海事調(diào)查的通用模型指導(dǎo)海事調(diào)查，并以英國(guó)海事調(diào)查局調(diào)查的一起工傷事故[2]為案例進(jìn)行驗(yàn)證說明。

二、調(diào)查模型探討

（一）選取Reason模型基于以下兩個(gè)理由

1. Reason模型符合系統(tǒng)性考慮事故的要求

Hollnagel[3]等已經(jīng)論證了系統(tǒng)性認(rèn)知事故的必要性，且一直在研究如何系統(tǒng)性理解事故，以期待全面理解事故如何發(fā)展及其成因。諸如基于線性發(fā)展假設(shè)的根因模型早已不能滿足現(xiàn)今社會(huì)的發(fā)展需求。眾多證據(jù)表明，每件復(fù)雜事故的發(fā)展絕非多米諾骨牌那樣呈線性，而是系統(tǒng)內(nèi)外的多重因素綜合相互作用。因此，在執(zhí)行海事調(diào)查時(shí)，我們需要考慮諸多內(nèi)外部因素及其相互間的作用關(guān)系等。

雖然Hollnagel將Reason模型單純地劃分為傳染病類，而非系統(tǒng)類，但筆者認(rèn)為Reason模型不但具有傳染病模型的特征，也兼?zhèn)湎到y(tǒng)模型的特征，這種觀點(diǎn)也得到Reason先生本人的支持。Reason模型綜合考慮了系統(tǒng)的各種因素，包含防御系統(tǒng)、不安全行為、不安全行為的前提條件、管理層和決策層等，并且將其漏洞視做每片奶酪上的空洞。每片奶酪上的空洞一旦能被直線擊穿，整個(gè)系統(tǒng)就會(huì)引發(fā)事故，因此，事故調(diào)查人員可以很快地找到有問題奶酪片上的空洞，即系統(tǒng)需要提高和改進(jìn)的地方，確保奶酪片不再被直線擊穿。

2. Reason模型突出了組織或管理層在事故中的作用

強(qiáng)調(diào)組織因素調(diào)查的重要性是Reason模型的另一突出貢獻(xiàn)。近年來，研究已表明組織因素在系統(tǒng)事故演變過程中所起的決定性作用。但是據(jù)Ghirxi[4]統(tǒng)計(jì)，目前73%的海事調(diào)查集中在 “壞蘋果”[5]上或者技術(shù)原因上，極少重視組織因素。油船污染事故中的當(dāng)事船船長(zhǎng)或值班船員通常會(huì)成為主要譴責(zé)對(duì)象就是最好的例證，其中一個(gè)重要的原因就是在調(diào)查中沒有完善的調(diào)查模型作為指導(dǎo)。Hollnagel認(rèn)為事故調(diào)查結(jié)論往往是調(diào)查者所預(yù)想的結(jié)局，因此基于不同調(diào)查模型的兩種海事調(diào)查完全可能得出截然相反的調(diào)查結(jié)論。Reason模型強(qiáng)調(diào)對(duì)于組織決策者和管理層的調(diào)查，強(qiáng)調(diào)了調(diào)查組織因素的重要性。

（二）修改后的Reason事故模型

Reason模型的推出，在提高人們對(duì)事故的認(rèn)知能力的同時(shí)，也被批評(píng)不夠完善。Reason認(rèn)為此模型僅僅是千萬模型中的一種，主要目的是幫助人們建立起事故是如何演變的概念，而不能直接應(yīng)用于事故調(diào)查。因此，需要對(duì)Reason模型進(jìn)行改進(jìn)后才能應(yīng)用于實(shí)踐，如人因分析和分類系統(tǒng)（HFACS）[6]。也有人指出，Reason模型過于強(qiáng)調(diào)對(duì)人為差錯(cuò)的調(diào)查，而忽略了對(duì)外部環(huán)境的考慮，比如法制環(huán)境、海事管理等。實(shí)踐證明，很多事故的發(fā)生與外部因素息息相關(guān)，這就需要對(duì)Reason模型進(jìn)行修改，以適應(yīng)海事實(shí)踐?；趯?duì)HFACS和Reason模型原理的研究，作者提出模型的改進(jìn)版——Reason-M模型（見圖1）。

圖1 Reason-M模型

相比原模型，新的模型改進(jìn)了“防御系統(tǒng)”。Hollnagel認(rèn)為系統(tǒng)的防御性也體現(xiàn)了系統(tǒng)保障安全的功能，任何一項(xiàng)安全保障功能的喪失都意味著這項(xiàng)防御系統(tǒng)的失效。模型可以幫助海事調(diào)查人員建立事故是如何發(fā)展的系統(tǒng)概念，這不僅在搜集證據(jù)階段具有積極的指導(dǎo)意義，而且在事故分析階段更加凸顯其指導(dǎo)的作用。修改后的模型結(jié)構(gòu)如下：

1. 社會(huì)環(huán)境因素

社會(huì)環(huán)境因素包括法制環(huán)境和系統(tǒng)外部環(huán)境。法制環(huán)境主要是指海事立法是否妥當(dāng)、船旗國(guó)履約是否到位、港口國(guó)監(jiān)控是否有效等。系統(tǒng)外部環(huán)境主要指自然環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和政治環(huán)境等。很多海難就是因?yàn)榇坝龅搅藰O端惡劣天氣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其原有設(shè)計(jì)的航行條件而造成的。

2. 組織（公司）因素

組織因素包括三項(xiàng)內(nèi)容，分別是公司層面的資源管理、組織（公司）文化和組織（公司）程序等。資源管理包括船舶所需的資源，如人力調(diào)配、技術(shù)支持和設(shè)備支持等。比如船舶配備了不適任的船員會(huì)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。公司文化是個(gè)比較抽象的概念，集中反映了公司集體對(duì)安全在生產(chǎn)中的優(yōu)先性的認(rèn)識(shí)。最明顯的一個(gè)例子就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)缺陷時(shí)公司如何處理安全與生產(chǎn)的矛盾，一些公司往往會(huì)把解決航期問題作為首要矛盾來解決，從而引發(fā)事故。組織程序主要指公司所建立的與安全相關(guān)的操作計(jì)劃和程序。ISM規(guī)則的實(shí)施要求公司建立相應(yīng)的操作計(jì)劃和程序，并且必須符合相關(guān)的法規(guī)及航運(yùn)界的操作習(xí)慣和良好船藝。

3. 安全監(jiān)督或工作環(huán)境因素

安全監(jiān)督或工作環(huán)境因素主要是指船舶管理層（尤指船長(zhǎng)、大副或輪機(jī)長(zhǎng)）對(duì)各項(xiàng)船舶安全操作的管理或者監(jiān)督是否到位，及船員所工作的內(nèi)部環(huán)境是否有利于船員的安全操作，包括是否對(duì)其實(shí)施足夠的監(jiān)督管理，是否設(shè)計(jì)了不合理的操作，是否及時(shí)糾正已查出的缺陷和是否糾正船舶的違規(guī)。是否有足夠的安全監(jiān)督主要指船舶管理層對(duì)于船舶安全操作的管理。這一層面上，船長(zhǎng)通常是船舶安全操作管理的總負(fù)責(zé)人。根據(jù)ISM規(guī)則的規(guī)定，公司必須標(biāo)示船舶關(guān)鍵操作的程序和應(yīng)急情況的應(yīng)對(duì)方案。如果此類操作程序和應(yīng)對(duì)方案未能符合相關(guān)規(guī)定，船長(zhǎng)需要承擔(dān)此程序和方案的責(zé)任。船舶是否及時(shí)糾正缺陷和容忍違規(guī)行為深受公司安全文化影響，如2005年6月份“WH18”號(hào)船事故[7]。

4. 不安全行為的前提條件

不安全行為的前提條件通常容易進(jìn)入調(diào)查人員的視野，但因受條件和資源限制往往不了了之。此項(xiàng)工作的調(diào)查分析涵蓋了人類工程學(xué)、心理學(xué)等大多數(shù)海事調(diào)查人員所不具備的學(xué)科。這層因素包括船員自身?xiàng)l件、內(nèi)部工作環(huán)境和個(gè)人因素。船員自身?xiàng)l件主要是指船員的認(rèn)知能力和心理狀態(tài)，均涉及心理學(xué)范疇。內(nèi)部工作環(huán)境是相對(duì)于外部工作環(huán)境而言的，主要指工作場(chǎng)所設(shè)計(jì)和航行設(shè)備的技術(shù)狀態(tài)等影響船員作出專業(yè)判斷的因素。個(gè)人因素通常指人際交往（包括與外界的通信）和個(gè)人的認(rèn)知狀態(tài)。有時(shí)候，船舶內(nèi)部良好的人際交往能夠舒緩船舶緊張的工作氣氛，提高船舶的安全操作水平。此外，船員本身的認(rèn)知水平凸顯船員對(duì)于新鮮環(huán)境的熟知能力，如根據(jù)ISM規(guī)則6.3的規(guī)定，公司應(yīng)設(shè)法讓新任船員在開航前熟悉崗位適任要求，不同船員熟悉新環(huán)境的時(shí)間會(huì)因認(rèn)知能力的不同而不同。

5. 不安全行為

Reason-M模型要求對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面的調(diào)查，不僅要調(diào)查發(fā)生不安全行為的個(gè)人，還要深入調(diào)查其潛在因素。不安全行為可以分為差錯(cuò)和違規(guī)。

差錯(cuò)作為人的本性之一，可以再細(xì)分為基于技能的差錯(cuò)、決定的差錯(cuò)和感知差錯(cuò)。在船舶日常操作中，很多操作源自于習(xí)慣做法或者長(zhǎng)期實(shí)踐，而這些長(zhǎng)期形成的習(xí)慣往往會(huì)因?yàn)槭韬龌蜻^失產(chǎn)生基于技能的差錯(cuò)?；跊Q定的差錯(cuò)源于對(duì)問題本身的不完全了解、現(xiàn)有的程序或規(guī)則未有相應(yīng)的內(nèi)容備查等。在一些港口，強(qiáng)制引航就是為避免船員在靠離泊作業(yè)過程中因?qū)Ω劭谇闆r不了解而發(fā)生基于決定的差錯(cuò)。感知差錯(cuò)相對(duì)前兩種差錯(cuò)而言，發(fā)生幾率比較小。這種差錯(cuò)可以理解為一種失誤，一種因船員過早或延誤對(duì)一種事物、威脅或場(chǎng)景處置而引起的差錯(cuò)。

違規(guī)可以繼續(xù)劃分為日常違規(guī)和異常違規(guī)。日常違規(guī)常見于日常生活中，且易于被船員甚至是船舶或公司管理層默認(rèn)或忽視，因?yàn)檫@類違規(guī)只有在一定條件下才會(huì)引發(fā)事故，如海圖小改正。異常違規(guī)常見于船員存在僥幸心理時(shí)，為追求效率而違反規(guī)定的行為。如1967年的“Torrey Canyon”污染案，船長(zhǎng)為了趕航期抄近路而觸礁，最終釀成大禍。

經(jīng)修改后的Reason-M模型結(jié)合了海事調(diào)查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，囊括了日常海事調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的各項(xiàng)要素。在確保海事調(diào)查資源的前提下，基于此模型的調(diào)查可以保證調(diào)查人員能夠完成《海上交通安全法》賦予“查明原因”的職責(zé)，防止同類事故再次發(fā)生。

三、案例應(yīng)用分析

案例簡(jiǎn)介：2009年1月29日，英國(guó)籍集裝箱船“Ville de Mars”號(hào)大副在下壓載水艙檢查過程中摔至首尖艙艙底，因搶救無效而死亡。按照反向調(diào)查原則和Reason-M模型及公布的事故調(diào)查報(bào)告證據(jù)對(duì)該事故進(jìn)行分析：

1. 不安全行為分析

由于大副已亡，且摔落時(shí)未有目擊證人或監(jiān)控錄像，無法確定大副是如何摔落的，但有一點(diǎn)是肯定的，即大副在下艙前未按照公司操作規(guī)程的要求穿戴規(guī)定的安全設(shè)備，包括安全繩、安全帽等，屬于此次事故中的不安全行為。倘若大副按規(guī)程操作，其防御系統(tǒng)也不足以失效。此類不安全行為屬于一種日常的違規(guī)行為。

2. 不安全行為的前提條件

對(duì)于大副為何不穿戴安全設(shè)備，無法向大副本人求證，但根據(jù)調(diào)查所得到的證據(jù)可知，事故前，大副在同樣的狀態(tài)下已完成了15次類似的壓載水艙的檢查。15次的成功經(jīng)歷足以使大副過分相信這樣的工作狀態(tài)是安全的。過分自信是一種極度危險(xiǎn)的心理狀態(tài)，為本次事故埋下了定時(shí)炸彈。同樣，船長(zhǎng)和公司管理層也有類似的過分自信。大副向船長(zhǎng)請(qǐng)示下艙作業(yè)時(shí)，后者只強(qiáng)調(diào)大副應(yīng)多帶一人到現(xiàn)場(chǎng)，而未強(qiáng)調(diào)需遵守安全操作規(guī)程，這充分說明船長(zhǎng)對(duì)大副的安全下艙是過分自信的。

3. 安全監(jiān)管或工作條件

大副在下艙前，船長(zhǎng)未按照公司體系文件的要求簽發(fā)相應(yīng)工作許可，也就未有作業(yè)前的安全檢查。首先，作為安全管理的手段，簽發(fā)工作許可不光是書面授權(quán)某人做某事，更為重要的是將責(zé)任分散于不同的管理者，促使簽發(fā)者加強(qiáng)安全管理，確保安全操作。其次，船長(zhǎng)作為船舶的最高負(fù)責(zé)人，在大副請(qǐng)示下艙作業(yè)時(shí)，有責(zé)任監(jiān)督此項(xiàng)工作的安全有序進(jìn)行。況且，這類缺陷在2008年5月的公司安全體系審核中已被發(fā)現(xiàn)并記錄在冊(cè)且顯示此缺陷已糾正，但從發(fā)現(xiàn)缺陷到事發(fā)這半年多的時(shí)間里，未有調(diào)查、分析和有效的改正措施等的記錄，船舶管理層對(duì)缺陷和違規(guī)實(shí)施了默認(rèn)或忽視。

4. 組織因素

在公司安全管理體系運(yùn)行中，公司管理層未能按體系文件規(guī)定有效地督促船舶糾正內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的不符合項(xiàng)目——未簽發(fā)工作許可。船方在內(nèi)審后迅速報(bào)告了已糾正不符合項(xiàng)，但公司未核實(shí)其糾正措施的有效性。可以推斷出船方在內(nèi)審后所簽發(fā)的工作記錄也許屬于紙面工作，而不是按照體系文件要求作業(yè)前落實(shí)安全措施。此外，公司在船舶高空作業(yè)方面未有足夠的重視，導(dǎo)致船長(zhǎng)在高空作業(yè)管理中失職。

5. 社會(huì)環(huán)境因素

此次事故的調(diào)查也是核查相關(guān)法律法規(guī)的一次機(jī)會(huì)。通過核查，發(fā)現(xiàn)部分規(guī)章未標(biāo)示進(jìn)入封閉艙室中掉落艙底的風(fēng)險(xiǎn)，如在“高空作業(yè)”的規(guī)定中未包括進(jìn)入封閉艙室作業(yè)和上下艙梯的程序。

此外，調(diào)查人員還調(diào)查了事故發(fā)生后的救助記錄，按照此模型標(biāo)示出救助中發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)未來同類事故的救助起到警示和教育作用。調(diào)查分析全過程見圖2（圖中實(shí)線表示已確認(rèn)的關(guān)系途徑，虛線表示可能的未有足夠證據(jù)支持的關(guān)系途徑）。

圖2 “Ville de Mars”船大副工傷事故調(diào)查分析圖

四、討論

1. Reason-M模型基本涵蓋了海事調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的各要素

案例分析中，模型覆蓋了從社會(huì)因素到不安全行為的各種不同條件，反過來說，這種覆蓋也說明了海事案例中的所有要素是能夠用新模型的分類方法進(jìn)行分類的。如果將所有的海事案例按照此模型進(jìn)行調(diào)查分析，根據(jù)其建立起來的事故數(shù)據(jù)庫(kù)將具有明顯的分類性。對(duì)于海事管理機(jī)構(gòu)來說，可以有針對(duì)性地提高海事安全管理效能，突出重點(diǎn)以解決事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的突出問題。

從另一方面看，Reason-M模型相比原模型在實(shí)踐中更具有適用性。原有的模型出發(fā)點(diǎn)是重點(diǎn)解決基于80%的事故是因人為差錯(cuò)引起的假設(shè)，因此不適用于諸如天災(zāi)類事故等，而新模型在適當(dāng)改變了結(jié)構(gòu)和增加了必要的要素后提升了適用性和應(yīng)用前景。這種應(yīng)用性可見于ESTONIA案例[8]。

2. 安全管理建議更加具有針對(duì)性

安全管理的針對(duì)性主要體現(xiàn)在兩方面：一是對(duì)于海事部門來說，應(yīng)用模型的事故調(diào)查中搜集事故數(shù)據(jù)變得更有條理性，調(diào)查后提出的安全管理建議更加具有針對(duì)性和實(shí)用性；二是對(duì)于公司來說，事故調(diào)查使得公司安全管理的薄弱環(huán)節(jié)充分暴露。熟悉掌握事故模型可以幫助事故調(diào)查人員系統(tǒng)地理解事故，綜合考慮各項(xiàng)事故要素，以便在事故數(shù)據(jù)搜集過程中系統(tǒng)地排查事故數(shù)據(jù)的必要性、有效性和可靠性。以上案例說明，對(duì)于公司組織因素的調(diào)查，其重要性不亞于一次ISM體系的外審。相比較于ISM體系審核側(cè)重文件審查而言，應(yīng)用事故模型的事故調(diào)查更加側(cè)重于體系在實(shí)際運(yùn)行過程的檢驗(yàn)。新調(diào)查模型不再只盯著現(xiàn)場(chǎng)的海員，而是還原了系統(tǒng)在事故演變中涉及的因素，著重強(qiáng)調(diào)了管理層的作用。這種調(diào)查如果形成潮流，勢(shì)必推動(dòng)公司管理層主動(dòng)加強(qiáng)安全投入。從事故分析圖2可以看出，不同層面或者同一層面的不同條件之間的作用關(guān)系的復(fù)雜程度伴隨層級(jí)的增加而增加。也就是說，越是靠近管理層的層級(jí)，其在安全管理中發(fā)揮的作用越大。因此，組織因素在模型結(jié)構(gòu)所有要素中處于最高的層級(jí)，其對(duì)船舶安全的影響也就最明顯，因此，在以后的海事調(diào)查中，我們切不可忽視對(duì)公司組織因素的調(diào)查。此外，這種調(diào)查公司組織因素的重要性也正說明了企業(yè)是安全生產(chǎn)的最終責(zé)任主體。

五、幾點(diǎn)建議

（1）調(diào)查人員需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高其對(duì)模型的熟知能力，確保正確使用模型。

（2）任何調(diào)查模型都是基于一定的假設(shè)，Reason-M模型也不例外，有著其弊端，這在以后的實(shí)踐中可以得到證實(shí)并加以改進(jìn)。

（3）此模型不僅可以用于事故調(diào)查，也可以用于航運(yùn)界自身的安全分析評(píng)估。

（4）本文的不足之處在于只應(yīng)用一個(gè)事故案例，因此該事故模型需要在實(shí)踐中多次驗(yàn)證改進(jìn)。

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