腦卒中發(fā)生抑郁的影響因素及護(hù)理對(duì)策

萬(wàn)向軍 張耕 劉紅藝 趙冬梅 阮海玲 劉美宏 賈衛(wèi)平

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20% ～60%［1］，抑郁不僅直接影響患者的生活質(zhì)量和治療，而且延緩腦卒中的康復(fù)，導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性增加2.4倍［2］，因此，了解腦卒中后發(fā)生抑郁的影響因素，對(duì)防治腦卒中后抑郁、提高療效至關(guān)重要。本文分析了我院老年病科住院的195例腦卒中患者抑郁發(fā)生的影響因素，提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2010年8月在我科住院的腦卒中患者195例，均經(jīng)臨床CT或MRI確診，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除腦卒中前有抑郁癥、嚴(yán)重精神障礙、失語(yǔ)和癡呆者。其中，男116例，女79例;年齡60～83歲，平均年齡(72±10)歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)的評(píng)定采用Zung編制的SDS［3］，量表包括20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)頻度分4個(gè)等級(jí)(1、2、3、4分)，各條目累計(jì)分/80為抑郁指數(shù)，指數(shù)范圍為0.25～1.00，評(píng)分指數(shù)＜0.50為無(wú)抑郁，≥0.50視為抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。一般由患者自行填寫，填表有困難者由護(hù)士協(xié)助完成。

1.2.2 日常生活能力評(píng)定量表(activity of daily living scale，ADL，又稱BI)的評(píng)定 采用 Mahoney和 Barthel設(shè)計(jì)的 ADL，廣泛用于腦卒中的臨床試驗(yàn)［4］。評(píng)定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進(jìn)食、行走、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目，ADL能力分級(jí)＞60分為良，表示生活基本自理，41～60分為中，表示有功能障礙，稍有依賴，≤40分為差，表示依賴明顯或完全依賴。

1.2.3 自制的一般資料表調(diào)查 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、發(fā)病部位、發(fā)病類型、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及家庭關(guān)系等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁的發(fā)生情況 195例腦卒中患者中，發(fā)生，PSD 74例(37.9%)。SDS評(píng)分情況見(jiàn)表1。

表1 195例腦卒中患者的SDS評(píng)分分布

2.2 抑郁發(fā)生的影響因素 不論有無(wú)抑郁的腦卒中患者，在性別、年齡、發(fā)病部位、發(fā)病類型諸方面差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＞0.05)，而生活自理能力差、文化程度較低、喪偶、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重及家庭關(guān)系差的腦卒中患者，更容易發(fā)生抑郁(P＜0.05)。而且，SDS評(píng)分與ADL評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.285，P＜0.05)，即日常生活能力越差，則抑郁的程度越嚴(yán)重。見(jiàn)表2、3。

表2 有無(wú)抑郁的腦卒中患者相關(guān)因素比較 例(%)

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系分，±s

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系分，±s

抑郁程度 SDS評(píng)分 ADL 評(píng)分輕度(n=36)0.56±0.18 64±12中度(n=32) 0.61±0.14 50±8重度(n=6)0.72±0.25 36±9

3 討論

PSD指腦卒中發(fā)生后，除神經(jīng)功能缺損外，患者出現(xiàn)情緒低落、消極、悲觀、自罪、焦慮、淡漠、認(rèn)知障礙等病癥。是腦卒中后一個(gè)普遍而嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組腦卒中患者抑郁的發(fā)病率為37.9%，與國(guó)外報(bào)道的43%［5］及國(guó)內(nèi)研究為34.2%［6］的發(fā)病率基本相似。

本文對(duì)老年腦卒中患者的調(diào)查表明，在人口學(xué)因素中，患者的文化程度較低者容易發(fā)生抑郁，這可能與其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)預(yù)后的看法局限有一定的關(guān)系;但不同年齡和性別與抑郁的發(fā)生未見(jiàn)顯著差異。從腦病變來(lái)看，病變部位和病變種類與抑郁的發(fā)生均無(wú)顯著關(guān)系，關(guān)于病變部位與PSD發(fā)病的關(guān)系觀點(diǎn)不一，有的認(rèn)為左側(cè)額葉病變與抑郁的發(fā)生關(guān)系密切，本文發(fā)現(xiàn)老年腦卒中的左、右與雙側(cè)病變者未見(jiàn)差異，這可能與老年人雙側(cè)腦白質(zhì)完整性均下降有關(guān)［7］，在此基礎(chǔ)上不同部位發(fā)生腦卒中，由于腦缺血、缺氧、腦水腫致腦實(shí)質(zhì)損害、代謝紊亂、功能失調(diào)，影響神經(jīng)通路和神經(jīng)遞質(zhì)，更易導(dǎo)致抑郁。

總之，促進(jìn)腦卒中患者發(fā)生抑郁的因素有生活自理能力差，文化程度較低、喪偶、家庭關(guān)系緊張，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等，為了更好地提高療效，提出下列護(hù)理策略:(1)認(rèn)真進(jìn)行心理護(hù)理診斷，建立全方位的多元心理護(hù)理策略 收集PSD患者的主客觀資料，進(jìn)行分析整理，從醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)三維結(jié)構(gòu)中做出心理護(hù)理診斷，在藥物治療同時(shí)，配合生物-心理-環(huán)境-社會(huì)綜合干預(yù)的多元心理護(hù)理策略，制定個(gè)體化的心理護(hù)理方案。(2)加強(qiáng)護(hù)患溝通，糾正認(rèn)知偏差 通過(guò)與患者交談，給予真誠(chéng)的安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)及鼓勵(lì)，針對(duì)恐懼悲觀、焦慮急躁、喪失信心、睡眠紊亂、思維改變和自傷危險(xiǎn)等，進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)。(3)挖掘內(nèi)在動(dòng)力，調(diào)動(dòng)主觀抗病能力指導(dǎo)患者樹(shù)立清晰現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和方向，挖掘患者的內(nèi)在動(dòng)力，建立成功的信念，調(diào)動(dòng)其主觀抗病能力及配合醫(yī)護(hù)治療的自覺(jué)性，使其成為治療的積極參與者，達(dá)到自助的效果。(4)重塑健康行為，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)語(yǔ)言、表情、行為和暗示，調(diào)整和矯正患者的病態(tài)心理和異常行為，培養(yǎng)良好的生活規(guī)律，保證充足的睡眠和營(yíng)養(yǎng)，重塑健康的行為。(5)動(dòng)員各種力量，建立良好的社會(huì)支持與患者周圍的人溝通，動(dòng)員家人和朋友共同關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)和幫助患者，使其感到很多人都在關(guān)心他、支持他，使家屬配合，共同做好穩(wěn)定患者情緒的工作。動(dòng)員一切力量，給患者更多心理和精神上的支持，促進(jìn)患者康復(fù)。

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