冠心病患者非心臟手術麻醉概述

倪國麗

冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)系由冠狀動脈粥樣硬化導致的心肌缺血缺氧而引起的心臟病。臨床一般分為隱性冠心病、心絞痛、心肌梗死、心肌硬化、猝死五種類型。其非心臟手術麻醉風險大，難度高，歷來為麻醉界所重視。下面就冠心病患者非心臟手術麻醉近年來的主要進展及相關安全問題進行討論。

1 冠心病病理生理

安靜狀態(tài)下心肌組織對冠狀動脈(冠脈)血流的氧攝取率即接近最大值。當心肌氧耗增加，主要靠增加冠脈血流來增加心肌供氧。正常冠脈擴張通過冠脈血流增加可使心肌供氧增加4～5倍［1］。如冠脈病變，無論是動力性痙攣還是解剖性狹窄，均會影響應激狀態(tài)下冠脈血流增加這一代償機制［2］。影響心肌氧供需平衡主要因素見表1。

冠心病患者術前均已存在一定程度心肌缺血，為保證麻醉安全，務必保證患者圍術期心肌氧供需平衡，防治其心肌缺血加重。麻醉中心血管事件指與心血管疾病相關的臨床事件［3］，主要包括:ECG顯著動態(tài)改變、急性心肌梗死(心梗)、充血性心衰、嚴重心律失常、心因性猝死。其原因可能是冠脈循環(huán)最大儲備減少，當手術創(chuàng)傷使心臟負荷加重，冠脈不能相應提高血流，心肌氧供需失衡，即可發(fā)生心肌缺血加重。同時，麻醉、手術、交感神經(jīng)張力增加使患者HR增加，術中大出血、大量輸血、補液進一步加重心臟負荷，使心肌氧耗增加，進一步加重心肌缺血。

表1 影響心肌氧供需平衡的主要因素

2 預防冠心病患者非心臟手術麻醉心肌缺血加重

麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重是各種心血管事件的基礎，所以保證心肌氧供需平衡、預防心肌缺血加重是保證冠心病患者非心臟手術麻醉安全的關鍵所在。近年來，心臟病患者非心臟手術麻醉的主要進展，就是美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)推出的“心臟病非心臟手術圍術期評估和處理指南”2009版［4］，對心臟病特別是冠心病患者非心臟手術麻醉具有重要指導意義。根據(jù)該指南，結合筆者多年臨床經(jīng)驗并參閱大量國內(nèi)外資料，認為在麻醉中為保證心肌氧供需平衡，預防心肌缺血加重，應把握好以下各環(huán)節(jié)。

2.1 麻醉前評估與會診 合并冠心病患者一般比心臟正?；颊呤中g病死率高2～3倍［2，3］，故科學、到位的麻醉前評估與會診對冠心病患者非心臟手術麻醉非常重要。ACC/AHF指南推薦用五步法則作風險評估處理，該流程涉及臨床危險因素、心臟疾病活動期、手術危險分層和活動時的能量需求(METs)等重要概念。

2.1.1 重點了解冠心病類型、嚴重程度及心功能狀態(tài)。詳細掌握病史、各項檢查結果、心絞痛發(fā)作史、有無心梗史、藥物治療情況，是否裝有起搏器及對其依賴程度。對心臟危險因素預測，判斷屬高危、中危、低危，不同手術類型的危險性、體能情況及心肺功能代償情況。2009版非心臟手術評估及處理指南對冠心病患者特別強調:關注患者癥狀;評估其METs(活動時的能量需求);必要時于ECG監(jiān)測下行運動心肌缺血反應試驗以評估心臟儲備功能;對糖尿病患者可行非心臟手術前的心血管風險評估［5］;對于CABG或放置冠脈支架的患者，應了解術式、支架性質、所有正在用于治療的藥物名稱、類型、作用時間，并在非心臟手術前計劃好停止雙重抗血小板治療［6］。

2.1.2 心梗后合并下列情況者提示問題較嚴重:①多次心梗;②存在心衰癥狀及體征;③左心室舒張末壓＞2.4 kPa(18 mm Hg);④心臟指數(shù)＜2.2 L·min-1·m-2;⑤左心室射血分數(shù)＜0.4;⑥左心室造影顯示多部位心室運動障礙;⑦體能差。2.1.3 麻醉中再發(fā)心梗的危險因素:①心梗與手術間隔時間;②心梗部位:后壁心梗多因右冠狀動脈閉塞引起，可影響竇房結、房室結血流供應，故常伴心律失常;③年齡:60歲以上再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲多見，大于70歲冠心病患者其圍術期病死率比非冠心病患者高10倍［7］;④手術時間和部位:短于1 h手術，再梗率1.9%，超過6小時手術再梗率16.7%，胸內(nèi)手術、大血管手術、上腹部手術、急診手術再梗率顯著增加;⑤麻醉:麻醉方式、所用麻醉藥及麻醉管理可能影響再梗率;⑥術中血流動力學穩(wěn)定狀況;⑦經(jīng)皮冠脈介入治療后，至少有2周恢復時間再實行非心臟手術，理想間隔4～6周。

2.1.4 麻醉前會診:手術治療的目的是延長生命，改善生活質量，資料顯示非心臟手術圍術期的死亡率并不低于心臟手術［8］。對需要手術又合并冠心病的患者，手術科室應同時請心內(nèi)科及麻醉科(含ICU)會診。麻醉前會診可以使麻醉科(ICU)在人員、物品安排上提前做好充分準備，以便盡可能降低此類患者圍術期心血管事件發(fā)生率。

2.2 麻醉前用藥 首選嗎啡及東莨菪堿。80歲以上老年人宜避免用東莨菪堿，因可能引起煩躁加重心肌氧耗。還可以根據(jù)病情給予適量β-受體阻滯劑及鈣通道阻斷藥。勞累型心絞痛應以β-受體阻滯劑為主，不穩(wěn)定型心絞痛給予鈣通道阻斷藥［9］。Ivabradipine(新型抗心動過速藥物)能產(chǎn)生明顯的緩解心肌缺血和減少心絞痛發(fā)作等作用，推測與其通過降低心率而有效改善心肌灌注和降低心肌氧耗量等作用有關［9］，有望成為新型抗心絞痛藥物。穩(wěn)定型心絞痛應給予鈣通道阻斷藥。

2.3 麻醉方法及術中管理

2.3.1 麻醉選擇:根據(jù)手術種類及部位，選擇局部侵潤、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、硬膜外麻醉復合全麻。在此僅就硬膜外麻醉復合全麻特別是胸段硬膜外阻滯(TEA)復合全麻加以進一步探討:根據(jù)國內(nèi)胡訓詩等［10］通過檢測血心肌鈣蛋白(cTnT)水平發(fā)現(xiàn)，全身麻醉可引起非心臟手術的冠心病患者的心肌產(chǎn)生微小損傷，其原因在于全麻只能抑制大腦皮質邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮質的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷局部傷害刺激向交感神經(jīng)低級中樞傳導。而硬膜外麻醉特別是胸段硬膜外阻滯(TEA)，可有效阻止疼痛傳入中樞，同時降低心交感神經(jīng)活性及兒茶酚胺活性。據(jù)報道，TEA可使冠狀動脈阻力下降20% ～25%，血流量增加18%，明顯改善冠脈血流［11］。故此硬膜外麻醉特別是TEA復合全麻對冠心病患者行非心臟手術非常有益。TEA復合全麻適用于冠心病患者行非心臟手術的原因還有:改善術后呼吸功能;T1～2平面交感神經(jīng)阻滯后可減慢心率，降低心肌氧耗，同時擴張冠狀動脈，增加心肌供氧，減少術中心肌缺血的發(fā)生;降低體、肺動脈壓力，而不影響冠脈灌注壓，心排血量和每搏量等。

2.3.2 麻醉中監(jiān)測:良好的監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，使麻醉師及時處理異常情況，是麻醉中預防心肌缺血加重至關重要的手段。除常規(guī)監(jiān)測外，冠心病患者非心臟手術麻醉應特別強調:①ECG胸前導聯(lián)或選取術前缺血最明顯的導聯(lián);②直接動脈測壓可連續(xù)、直接監(jiān)測動脈血壓變化，為麻醉師調控血流動力學參數(shù)提供可靠依據(jù);③放置中心靜脈導管，可用于補液及測壓;④肺動脈導管監(jiān)測可用于高危患者。

2.3.3 麻醉誘導及維持:誘導力求平穩(wěn)，麻醉深度適宜，尋求每個人最適宜的血流動力學管理目標，可有效預防心肌缺血加重。Kheterpal等［12］對圍術期心血管事件進行單因素分析，認為相關因素是平均動脈壓＜50 mm Hg，平均動脈壓降低超過40%、心率＞100次/min。近年來麻醉界倡導的低侵襲麻醉技術及深麻醉下拔管［13］，特別適合冠心病患者非心臟手術麻醉，其主旨包括:①所有刺激性操作均在麻醉誘導后進行，包括放置胃管、留置導尿、深靜脈穿刺、硬膜外穿刺等;②避免氣管插管，改以喉罩，要求一次置入成功，如必須行氣管內(nèi)插管，則推薦使用較細的導管，即男性ID 7.5 mm，女性ID 7.0 mm;③術中控制HR、BP、血容量、SpO2、PETCO2于正常范圍;④使用“三明治”技術:即異丙酚誘導，吸入麻醉維持，再于手術結束前改為異丙酚維持，以使蘇醒更為平穩(wěn)，避免蘇醒期躁動及惡心嘔吐。深麻醉下拔管建立在“三明治”技術基礎之上，可有效減輕拔管對病人的刺激，從而減輕病人應激反應。近年來靜脈麻醉維持提倡使用持續(xù)輸注特別是靶控持續(xù)輸注，持續(xù)輸注在4～5個分布半衰期后即可達到藥物血漿濃度的穩(wěn)態(tài)，有效取代單次給藥時血藥濃度和藥效呈現(xiàn)“峰”、“谷”交替現(xiàn)象，進而伴隨可能的毒性作用和藥效不足的交替出現(xiàn)。

2.3.4 術中管理:Mishra等［14］分析1 067例原發(fā)性肺癌患者的資料得出:在圍術期良好的管理下，伴有心臟病患者肺切除術后心臟病發(fā)病率和病死率的風險并未增加。術中管理是圍術期管理重要組成部分，應特別注意:①注意保溫，圍術期體溫過低，可增加心血管事件，應保持核心體溫＞35.5℃;②適宜的血細胞比容(HCT＞28%);③控制血糖在4.4～7.0 mmol/L，糖尿病患者術前空腹血糖不宜＞11 mmol/L;④注意特殊操作對心臟的影響，如壓迫眼球、頸動脈、膽囊、前列腺，牽拉膽囊等。

2.4 術后處理 妥善的術后處理應視為麻醉的重要組成部分，措施得當可有效預防心肌缺血加重。應選擇相關導聯(lián)行連續(xù)心電監(jiān)護;心梗排除應結合心肌酶譜監(jiān)測，其中肌鈣蛋白cTnT水平是最敏感的特異指標;維持BP、HR穩(wěn)定，補液適宜;禁止濫用止血藥;積極術后鎮(zhèn)痛。在此特別強調應警惕急性術后高血壓(APH)的發(fā)生［15，16］。APH為手術后立刻發(fā)生的嚴重高血壓，可引起神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、手術部位并發(fā)癥，相關心血管并發(fā)癥如心肌缺血加重、心肌梗死、心律失常、伴有肺水腫的充血性心力衰竭，對冠心病患者構成嚴重威脅，必須緊急處理。

2.5 β-受體阻斷藥的應用 2009年ACC/AHF非心臟手術圍術期評估和處理指南的升級主要是將圍術期β-受體阻斷藥的應用整合入2007版的指南中。有證據(jù)表明，高?；颊叻切呐K手術圍術期使用β-受體阻斷藥有益。圍術期停用β-受體阻斷藥的患者術后心梗和死亡的發(fā)生率明顯更高［17］，應予以避免。

3 麻醉中心肌缺血加重治療概述

3.1 去除誘因 常見誘因:(1)緊張焦慮;(2)麻醉表淺，鎮(zhèn)痛不全;(3)術中血壓劇烈波動;(4)嚴重心律失常如心動過速、房顫、室早、室速等。對竇速、室上速，可予維拉帕米2.5～5 mg或芬太尼0.1～0.2 mg靜脈滴注，埃莫洛爾300～500μg/kg靜脈滴注;(5)通氣功能障礙如過度通氣致PaCO2過低，氧離曲線左移。麻醉中發(fā)生心肌缺血加重，應首先分析誘因，并及時解除。

3.2 心梗處理 如已發(fā)生心梗，應采取如下措施:(1)必不可少的血流動力學監(jiān)測，以及時了解MAP、CVP、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、左室舒張末壓及尿量等;(2)充分供氧;(3)維持冠脈正常灌注，可用多巴胺、多巴酚丁胺提高血壓，增強心肌收縮力;(4)利用硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑擴張外周血管，降低前后負荷;(5)利用主動脈反搏系統(tǒng)，降低收縮壓，減少心室做功，增加舒張壓，改善冠脈供血;(6)對癥處理;(7)請?？漆t(yī)生會診，決定是否進行溶栓治療［18］。

近年來冠心病患者非心臟手術麻醉的主要進展就是ACC/AHF推出的“心臟病非心臟手術圍術期評估和處理指南”2009版。該指南對提高冠心病患者非心臟手術麻醉的安全性具有重要指導意義。遵循該指南提出的評估及處理原則，保證圍術期心肌氧供需平衡，防治特別是預防圍術期心肌缺血加重，把握好術前評估與準備、麻醉選擇、術中監(jiān)測與管理及術后處理各個環(huán)節(jié)，即可有效預防冠心病患者非心臟手術麻醉中心肌氧供需失衡、心肌缺血加重，進而避免各種心血管事件;一旦發(fā)生心肌缺血加重要及時、正確應對，即可極大地提高冠心病患者非心臟手術麻醉安全性。

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