不同體位對(duì)極低出生體重兒呼吸暫停的影響

王俊霞 張倩

早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡＜37周的新生兒，其中出生體重＜1 500 g者為極低出生體重兒(VLBW)，＜1 000 g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中，胎齡＜32周或出生體重＜1 500 g者臨床問題較多，病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)［1］。早產(chǎn)兒呼吸暫停極為多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)出生體重＜1 800 g(妊娠周齡＜34周者)至少有25%發(fā)生呼吸暫停［2］。而＜1 000 g的早產(chǎn)兒幾乎100%有呼吸暫停的發(fā)作［3］。呼吸暫停和心動(dòng)過緩伴有腦血流減少，導(dǎo)致腦損害或加重原有的腦損害，甚至可危及生命或遺留終身中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文比較了俯臥位頭部抬高15°與水平仰臥位對(duì)極低出生體重兒呼吸暫停的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2009年12月新生兒科收治的極低出生體重兒30例，胎齡為 28～32周，出生體重1 000～1 499 g;日齡為1～7 d。全部符合《國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)》早產(chǎn)兒呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］呼吸停止10～15 s，伴或不伴有竇性心動(dòng)過緩和紫紺。受試者均出現(xiàn)呼吸暫停，觀察期間，采用有利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育的鳥巢式護(hù)理［5］，體溫維持在36～37℃，溫箱濕度在55%～65%，均未采用氨茶堿治療。本試驗(yàn)排除標(biāo)準(zhǔn):顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、代謝紊亂、需使用抗生素治療的感染、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂者。

1.2 測(cè)量指標(biāo) 監(jiān)測(cè)呼吸(RR)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。并設(shè)置呼吸暫停報(bào)警。RR、HR和SpO2均采用深圳市金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)的UT4000B型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均可存儲(chǔ)，資料打印后供統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 方法 受試者隨機(jī)交替于仰臥位或俯臥位頭部抬高15°各監(jiān)測(cè)2 h，為排除護(hù)理操作和鼻飼喂奶的影響，監(jiān)測(cè)前有約10 min的穩(wěn)定期，即待患兒心率和呼吸較規(guī)則后開始監(jiān)測(cè)。俯臥位頭部抬高15°時(shí)患兒頭部側(cè)向左側(cè)或右側(cè)。觀察期間若患兒呼吸暫停時(shí)間超過20 s，心率＜100次/min，或SpO2＜80%時(shí)，立即給予吸凈黏液，確保氣道通暢，以呼吸停止時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度，采用彈足底、托背等刺激呼吸或用面罩復(fù)蘇球囊加壓呼吸，同時(shí)氧氣吸入，使其恢復(fù)自主呼吸［6］。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸暫停指暫停時(shí)間≥10 s，低氧血癥指SpO2＜80%，心動(dòng)過緩指HR＜100次/min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)黨章。

2 結(jié)果

觀察期間仰臥位時(shí)呼吸暫停和SpO2＜80%次數(shù)明顯高于俯臥位頭部抬高15°時(shí)(P＜0.01)，而心動(dòng)過緩的發(fā)生次數(shù)雖低于俯臥位但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2種體位對(duì)呼吸暫停的影響 n=30，次，±s

表1 2種體位對(duì)呼吸暫停的影響 n=30，次，±s

注:與仰臥位比較，*P＜0.01

項(xiàng)目 仰臥位 俯臥位頭部抬高15° SpO2＜80% 2.9±1.5 0.7±1.1*呼吸暫停 9.3±5.6 4.1±3.3*心動(dòng)過緩2.0±0.8 1.7±1.2

3 討論

3.1 體位與呼吸暫停 呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見臨床癥狀之一，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)病率越高。呼吸暫停伴有長(zhǎng)時(shí)間的心動(dòng)過緩，可導(dǎo)致低血壓、腦灌注不足和缺氧缺血性腦損傷［7］。其發(fā)生可能與早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。藥物治療是必要的，氨茶堿目前被認(rèn)為是治療呼吸暫停的基礎(chǔ)用藥，但其治療安全范圍較窄，當(dāng)血漿濃度＞13 mg/L時(shí)，可產(chǎn)生不良反應(yīng)，通常影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、煩躁不安、過敏、惡心、腹痛、厭食、癲癇發(fā)作、高血糖及電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度［4］，同時(shí)它會(huì)增加腦細(xì)胞耗氧量，可使腦血流降低10%～15%，有加重腦缺氧的可能，對(duì)早產(chǎn)兒極為不利［8］。舒適的體位能促進(jìn)早產(chǎn)兒自我安撫和自我行為控制，有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)育［9］，所以近年來一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者觀察了不同體位對(duì)減少呼吸暫停和低氧血癥發(fā)生的作用。Marlier等［10］甚至進(jìn)行了1項(xiàng)嗅覺刺激法預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床研究，國(guó)內(nèi)還少有報(bào)告。本文結(jié)果亦表明，與仰臥位相比，俯臥位頭部抬高15°能增加血氧飽和度，減少低氧血癥的發(fā)生，從而減少了呼吸暫停的發(fā)生。其機(jī)制可能與以下因素有關(guān):(1)當(dāng)患兒處于俯臥位時(shí)，頭部的位置較低，漏斗形的咽喉底部轉(zhuǎn)向上方，頭偏向一側(cè)，一旦發(fā)生反流，消化道液體及呼吸道分泌物隨重力易于排出或被吸引出，從而保持呼吸道通暢，使梗阻性呼吸暫停的發(fā)生率降低［11］。(2)俯臥位15°時(shí)肺下段通氣更佳，肺通氣/血流比值合適;俯臥位時(shí)胸廓和反肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)更為協(xié)調(diào)，改善了動(dòng)脈氧合;促進(jìn)胃的排空，減少胃食管反流，從而減少了呼吸暫停的發(fā)生;俯臥位早產(chǎn)兒比仰臥位較多安靜睡眠，安靜睡眠可穩(wěn)定呼吸，改善肺活量［12］。(3)仰臥位時(shí)頸部屈曲可能致上氣道梗阻，易發(fā)生梗阻性呼吸暫停。(4)潛在的胃食管返流在仰臥位的嬰兒更嚴(yán)重。且有研究表明俯臥位頭部抬高15°，不僅是改善早產(chǎn)兒肺功能，也是改善早產(chǎn)兒消化功能的適宜體位［13］。

3.2 俯臥位與嬰兒猝死綜合征(SIDS)SIDS是指任何嬰兒的突然和預(yù)見外死亡，且死亡后經(jīng)全面檢查不能揭示確切的病因。有研究表明，俯臥位時(shí)使SIDS危險(xiǎn)性增加，對(duì)年齡相當(dāng)于孕40周以內(nèi)的早產(chǎn)兒影響較小，早產(chǎn)兒俯臥位利大于弊［14］。俯臥位導(dǎo)致SIDS的主要原因?yàn)槊娌哭D(zhuǎn)向問題，當(dāng)嬰兒處于俯臥位而面部垂直朝下或接近垂直朝下位時(shí)可因窒息加重缺氧，導(dǎo)致死亡。林秀珍等［15］觀察了30例俯臥位早產(chǎn)兒無1例發(fā)生口鼻垂直朝下窒息及其他不良反應(yīng)。我們的結(jié)果也證實(shí)，對(duì)呼吸暫停的早產(chǎn)兒采用俯臥位頭部抬高15°體位是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

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