自控硬膜外鎮(zhèn)痛在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛中的療效分析

黃榮蓉

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年增高，腫瘤晚期帶瘤生存的患者越來越多，骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥之一，最常見于乳腺、肺、前列腺的惡性腫瘤，常導(dǎo)致病理性骨折、神經(jīng)根壓迫、脊髓壓迫、頑固疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列并發(fā)癥。尤其是頑固疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。唑來膦酸作為強(qiáng)有力的骨重吸收抑制劑，是治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移疾病的主要方法之一［1］，有文獻(xiàn)報(bào)道，唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的有效率能達(dá)到85%，仍有將近20%的患者無效，而且大部分患者只有部分療效，只能依靠注射麻醉藥品，受用量的限制，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至生存期［2］。1979年臨床醫(yī)生首次在椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛。多年的臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)阿片類藥物相比于其他給藥方式，椎管內(nèi)給藥可以最大限度的減少藥物劑量，減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果?；颊咦钥赜材ね怄?zhèn)痛(PCEA)在國外已被廣泛應(yīng)用，將阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于PCEA，與單次給藥和持續(xù)輸注相比，PCEA提供了更優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，安全性高，藥物的用量小。減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，降低了費(fèi)用［3］。我們選取惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者，進(jìn)行PCEA，已取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:患者組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診實(shí)體瘤，有骨轉(zhuǎn)移證據(jù)(X線或CT、骨掃描)，有明顯的骨痛，指中-重度骨痛?；颊叱寝D(zhuǎn)移外，其他狀況良好，能評(píng)估疼痛評(píng)分，預(yù)期壽命至少12周。選取我院2008年12月至2010年10月惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者76例，其中男20例，女56例;乳腺癌54例，肺癌18例，前列腺癌4例。既往都接受過唑來膦酸治療，效果差或無效。隨機(jī)將76例患者分成A、B 2組，每組38例，年齡、性別比、既往手術(shù)、放療、化療情況、身高、體重等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法及藥物配置方法

1.2.1 給藥方法:2組患者均置入硬膜外導(dǎo)管，并留置，通過自控泵自硬膜外管注入藥物，硬膜外導(dǎo)管最長可留置90 d。

1.2.2 藥物配置方法:A組:芬太尼1 000 μg+利多卡因1 g+生理鹽水500 ml;B組:哌替啶1 000 mg+利多卡因1 g+0.9%氯化鈉溶液500 ml。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用標(biāo)準(zhǔn)疼痛視覺模擬評(píng)分劃線法(VAS)，“0”分為無痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～6”分為中度疼痛，“7～10”分為重度疼痛。于用藥前、用藥期間每日同一時(shí)間評(píng)定疼痛強(qiáng)度。止痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):(1)顯效(CR):疼痛程度減輕≥2個(gè)級(jí)差;(2)有效(PR):疼痛程度減輕≥1個(gè)級(jí)差;(3)無效(NR):疼痛程度減輕＜1個(gè)級(jí)差或不變或加劇?？傆行?顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/全部病例數(shù)× 100%。最短起效時(shí)間:給藥后至發(fā)揮藥效的時(shí)間。療效維持時(shí)間:一次用藥后至疼痛再發(fā)加重的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 A組的顯效率為81.6%，有效率為10.5%，總有效率為92.1%，無效率為2.6%;B組的顯效率為78.9%，有效率為10.5%，總有效率為89.4%，無效率為5.3%。因此，芬太尼+利多卡因和哌替啶+利多卡因在控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛方面具有很好的療效，但2組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者鎮(zhèn)痛效果比較 n=38，例(%)

2.2 最短起效時(shí)間和療效維持時(shí)間比較 在最短起效時(shí)間和平均療效維持時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者最短起效時(shí)間和療效維持時(shí)間比較n=38，min，±s

表2 2組患者最短起效時(shí)間和療效維持時(shí)間比較n=38，min，±s

組別 最短起效時(shí)間 平均療效維持時(shí)間A組10±3 42±8 B組12±5 38±6

3 討論

臨床研究證實(shí)，阿片類藥物和局麻藥之間有協(xié)同作用［4］，椎管內(nèi)單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物后能有效緩解患者靜息狀態(tài)下的疼痛，卻不能滿足患者接受理療和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的對(duì)鎮(zhèn)痛效果的要求。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，椎管內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物和局麻藥可以產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，即使將極低濃度的局麻藥和阿片類藥物聯(lián)用，也會(huì)大大提高鎮(zhèn)痛效果［5］。芬太尼、舒芬太尼、哌替啶都屬于高脂溶性藥物，起效快，國外已廣泛使用于PCEA［6］，而嗎啡起效較慢，持續(xù)時(shí)間長，因此不推薦采用PCEA方式給藥。所以我們選用高脂溶性的芬太尼和哌替啶加用局麻藥利多卡因采用PCEA方式給藥，不但起效快，而且由于藥物的協(xié)同作用，降低了藥物劑量，提高了安全性，而且取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。

椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物能引起一系列的相關(guān)副作用，如瘙癢、尿潴留、惡心及嘔吐等胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制等。本實(shí)驗(yàn)無效的3個(gè)病例，就是因?yàn)閻盒?、嘔吐及呼吸抑制等副作用較重被迫停止治療。由于脂溶性阿片類藥物與親水性阿片類藥物(如嗎啡)相比，尿潴留的發(fā)生率更低，所以本組實(shí)驗(yàn)基本上無尿潴留發(fā)生。呼吸抑制是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物后可能引起的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是遲發(fā)性呼吸抑制更難預(yù)料，Eisonach等的研究證實(shí)，脂溶性阿片類藥物與親水性阿片類藥物(如嗎啡)相比，遲發(fā)性呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低［7］。所有的副作用都與阿片類受體有關(guān)，因此我們使用阿片受體拮抗劑納洛酮對(duì)其進(jìn)行治療，能有效預(yù)防瘙癢、惡心、嘔吐等副作用，但對(duì)于呼吸抑制，需選用半衰期較長的納曲酮等藥物。有研究表明，硬膜外腔使用氟哌利多能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，而且能降低惡心嘔吐發(fā)生率［5］，惡心嘔吐嚴(yán)重的病例建議使用此方法。

初步結(jié)果表明，將阿片類藥物和局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于PCEA，可有效地緩解惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，尤其是接受唑來膦酸治療后效果差或無效的病例，極大地緩解了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。特別是芬太尼+利多卡因，具有給藥劑量小，緩解率高，療效持續(xù)時(shí)間長，副作用小的臨床特點(diǎn)，具有良好的耐受性和安全性，是治療惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移頑固性骨痛的較為理想的方法。

1 Coleman RE.Bisphosphonates:clinical experience.Oncologist，2004，9: 14-27.

2 張輝，張陽.唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的療效觀察.中國醫(yī)療前沿，2010，5:54-56.

3 Hodgson PS，Liu SS.A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlld epidural analgesia Anesth Analg，2001，92:1024-1028

4 馬浩南，趙軍.瑞芬太尼藥理學(xué)和臨床應(yīng)用進(jìn)展.河北醫(yī)藥，2006，28:132-134.

5 王靜捷，黃宇光.椎管內(nèi)阿片類藥物在臨床麻醉鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的近況.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2004，9:245-248.

6 Silvasti M，Pitkanen M.Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty.Actu Anaesthesiol Scand，2001，45:471-476.

7 Bernards CM，Shen DD，Sterling ES，et al.Epidural cerebrospinal fluid，and plasma pharmacokinetics of epidural opioids(partl):differences among opioids.Anestheslogy，2003，99:455-465.