液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合陰道鏡LEEP刀在宮頸癌篩查診治中的應(yīng)用

薄素?zé)?趙淑蕊

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，也是可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防的婦科癌癥;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。采用TCT檢查是篩查宮頸癌較理想的方法之一［1］，簡便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟有效，可多次重復(fù)。電子陰道鏡可直接觀察宮頸表面血管形態(tài)，并將觀察部位予以放大，在可疑處取活檢，從而提高活檢的陽性檢出率［2］。對CIN治療能有效阻斷宮頸癌發(fā)生。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)是近年發(fā)展起來的一項新技術(shù)，是目前治療CIN的主要方法。我院采用TCT聯(lián)合陰道鏡篩查宮頸癌癌前病變、LEEP刀治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2010年12月在我院宮頸門診就診及體檢的已婚女性，宮頸TCT檢查2637例，受檢者年齡23～61歲，平均年齡(42±11)歲。細(xì)胞學(xué)陽性者在陰道鏡下活檢送病理檢查，結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變者行LEEP手術(shù)，切下的標(biāo)本送病檢。

1.2 方法 (1)TCT檢查方法:采用膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測系統(tǒng)。(2)細(xì)胞學(xué)診斷方法采用TBS(the Bathesda system)分類法:未見宮頸上皮內(nèi)病變、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞或腺細(xì)胞(ASC-US或AGUS)、低級別鱗狀上皮病變(LSIL)、高級別鱗狀上皮病變(HSIL)、鱗癌(SCC)、腺癌(AC)。細(xì)胞學(xué)診斷陽性是指ASC-US或AGUS及以上病變。(3)病理組織學(xué)檢查:宮頸組織病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。凡細(xì)胞學(xué)檢查陽性者須行陰道鏡指引下宮頸多點活檢送病檢:陰道鏡下見異常宮頸圖像，在病變部位取活檢;未見異常圖像，則在3、6、9、12點活檢送病理;LEEP手術(shù)或子宮全切切下的標(biāo)本送病檢。診斷包括:(1)正?；蜓装Y;(2)CINⅠ～Ⅲ 級或原位癌;(3)浸潤癌。(4)LEEP治療:凡病理診斷為CINⅠ～Ⅲ 級全部行LEEP治療。手術(shù)方法:月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)施術(shù)。采用美國的WALLACH高頻環(huán)切儀，輸出功率:混切60W，電凝30W。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾曝露宮頸，配合陰道鏡下觀察，用碘液標(biāo)記出病變部位的邊界，擬手術(shù)范圍，選用合適型號的環(huán)型電極，從宮頸的12點與宮頸表面垂直切入，旋轉(zhuǎn)360°將錐形標(biāo)本完整切除，必要時周邊及基底可以補切。范圍:原則上距不著色點外緣CINⅠ2 mm，深度為1.5 cm;CINⅡ、CINⅢ者要超病變區(qū)外側(cè)5 mm，深度為2～2.5 cm。如病變范圍超過電圈尺寸允許多次補切直至將病灶切凈，按補切標(biāo)本的前后順序，仔細(xì)標(biāo)記，分送病理檢查。標(biāo)本離體后，宮頸創(chuàng)面出血點用球狀電極電凝止血，出血多者用明膠海面填塞止血，術(shù)畢陰道填塞碘伏紗球一個，囑患者24 h后自行取出。記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時間等。觀察30 min無出血，患者可離院，術(shù)后抗炎治療。

1.3 隨訪 患者術(shù)后7 d、1個月、3個月復(fù)查宮頸愈合情況，6、12月分別復(fù)查TCT，陽性者進(jìn)一步陰道鏡下活檢及相應(yīng)治療。治療后半年TCT正常為治愈;治療后1年CIN存在為病變殘留;術(shù)后無CIN病變存在，1年后病變再出現(xiàn)為復(fù)發(fā);治療治療后半年TCT無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸TCT檢測結(jié)果與陰道鏡下活檢病理組織學(xué)比較TCT檢查2637例檢出陽性涂片181例，占6.86%:其中 ASCUS+AGUS 93例(51.1%)，LSIL 59例(32.4%)，HSLL 25例(13.8%)，癌4例(2.2%);181例患者均在陰道鏡下多點采樣行病理檢查:炎癥28例，CINⅠ97例，CINⅡ36例，CINⅢ15例，宮頸癌5例。ASCUS+AGUS共93例，檢出CINⅠ57例，檢出率為61.2%，過診斷23例(24.7%);低診斷13例(14.0%)。LSIL 59例，其中CINⅠ37例，符合率為62.7%，過診斷炎癥5例(8.5%)，低診斷CINⅡ+CINⅢ17例(28.8%);HSIL 25例，CINⅡ+CINⅢ和鱗癌22例，符合率為88%(22/25)。過診斷CINⅠ3例(12%)，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)。見表1。

表1 液基細(xì)胞學(xué)檢查和病理活檢組織學(xué)檢查對照結(jié)果 例

2.2 病理情況比較 148例CIN患者(除去活檢病理診斷為原位癌或?qū)m頸侵潤癌住院行次廣泛性子宮切除術(shù)或加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的5例患者)均行LEEP手術(shù)治療，平均手術(shù)時間3～16 min，術(shù)中出血量5～30 ml;切下的標(biāo)本送病檢結(jié)果:炎癥27例(18.2%)，CINⅠ79例(53.7%)，CINⅡ29例(19.6%)，CINⅢ12例(8.1%)，浸潤癌1例(0.7%)(此例患者入院行子宮全切加清掃治療)。與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)，CNⅡ80.6%(29/36)，CNⅢ80.0%(12/15)。術(shù)后病理級別下降33例(22.2%)，術(shù)后病理級別上升4例(2.7%)。術(shù)后切緣累計共6例，其中2例CINⅠ切緣殘留為CINⅠ，3例CINⅡ、1例CINⅢ，切緣殘留為CINⅡ。見表2。

表2 陰道鏡活檢病理與LEEP標(biāo)本病理比較 例

2.3 LEEP術(shù)后隨訪 患者術(shù)后7 d、1個月、3個月復(fù)查宮頸愈合情況，6、12個月分別復(fù)查TCT。147例患者隨訪6～18個月，平均12個月。2例術(shù)后15 d出血多于月經(jīng)量，明膠海面填塞止血治療，血止;1例1月后發(fā)生宮頸粘連狹窄，出現(xiàn)痛經(jīng)、經(jīng)期延長、淋漓不凈，經(jīng)宮頸擴張治療好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率2.0%。宮頸組織再生恢復(fù)到自然狀態(tài)平均5周，最長10周，新的鱗柱交界清楚。修復(fù)時間與切除病變范圍大小有關(guān)，切面范圍越大，愈合時間越長。隨訪復(fù)查TCT為陽性者活檢病理:CINⅠ患者6個月有2例為CINⅠ，12個月有1例仍為CINⅠ，治愈率CINⅠ96.2%(77/79);病變殘留率1.2%(1/79);CINⅡ患者6個月CINⅠ1例、CINⅡ1例;12個月有1例仍為CINⅠ，CINⅡ治愈率93.1%(27/29);病變殘留率CINⅡ3.5%(1/29);CINⅢ患者6個月CINⅡ1例，12個月仍為CINⅡ，CINⅢ治愈率91.6%(11/12)，病變殘留率CINⅢ8.3%(1/12)。在隨診病例中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。LEEP刀治療CIN療效確切。

3 討論

3.1 宮頸癌發(fā)病率較高且日趨年輕化，使宮頸癌預(yù)防和篩查形勢更加嚴(yán)峻。但宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個較為漫長的過程，潛伏期長達(dá)10年左右［3］;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸疾病規(guī)范化治療的第一步［4］，TCT是較先進(jìn)的篩查宮頸癌及癌前病變細(xì)胞學(xué)的檢查技術(shù)，較巴氏涂片明顯提高了陽性診斷率［5］，診斷具有更高的特異性和敏感性，并對組織病理學(xué)有較好的符合率:TCT檢查2 637例檢出陽性涂片181例，占6.86%;181例陰道鏡下活檢病理，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)，存在過診斷與低診斷，可見TCT癌前病變篩查中存在一定的假陰性和假陽性;因此，臨床醫(yī)生一定要加強TCT陰性患者的管理，對臨床可疑但細(xì)胞學(xué)陰性的病例決不輕易放過或盲目作一些物理治療，一定要作陰道鏡下多點活檢，以彌補TCT假陰性造成的遺漏，減少誤診。對于細(xì)胞學(xué)檢查陽性而病理學(xué)檢查陰性者，應(yīng)密切隨訪，定期檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，早期治療。

3.2 陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢病理檢查是診斷宮頸病變的另一個優(yōu)勢，陰道鏡可以操縱強光源將不好觀察的部位放大10～40倍，并經(jīng)由過程局部涂抹3%醋酸和碘實驗，通過觀察宮頸上皮和血管的變化，可以觀察那些肉眼無法鑒別的細(xì)小病變。對可疑的病變部位進(jìn)行定位活檢，進(jìn)一步提高了診斷準(zhǔn)確率降低誤診率。陰道鏡能較好的動態(tài)觀察和隨訪宮頸病變，并且陰道鏡檢查具有操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟及患者依從性高等優(yōu)點，可作為婦科普查的常規(guī)方法。

3.3 LEEP刀治療

3.3.1 LEEP刀切除宮頸病變是宮頸病變安全、有效的診治方法［6］。其原理是利用金屬絲由極尖端產(chǎn)生3.8 MHz的超高頻電波，接觸身體組織瞬間由織產(chǎn)生阻抗吸收電波，產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽來達(dá)到各種切割、止血的目的、切下的組織未被碳化，因此以用來做病理切片進(jìn)一步篩查宮頸癌。對于術(shù)后診斷微小浸潤癌的病例，還可以通過對切緣的認(rèn)真取材，確定病灶是否已完全切除，確定治療范圍和程度，指導(dǎo)隨訪與進(jìn)一步的治療。LEEP術(shù)是細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下活檢所不替代的［7］。傳統(tǒng)上治療CINⅢ和宮頸原位癌的主要方法是全子宮切除術(shù)。隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化、CIN能夠逆轉(zhuǎn)或持續(xù)存在的規(guī)律逐漸被發(fā)現(xiàn)，致使CIN治療趨向保守，LEEP成為CIN治療的主要方法，甚至成為早期宮頸癌保留生育功能的重要術(shù)式。

3.3.2 LEEP術(shù)后標(biāo)本病檢結(jié)果與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)CNⅡ77.8%(28/36)CNⅢ78.6%(11/15)。術(shù)后病理級別下降34例(23%)，級別上升4例(2.7%)。宮頸LEEP術(shù)后病理降級可能為陰道鏡下活檢已經(jīng)將最重的病灶去除，且病灶較小，活檢時已經(jīng)清除全部病灶，亦可能是LEEP對組織標(biāo)本造成熱損傷，影響了病理結(jié)果，也可視為與陰道鏡下多點活檢的結(jié)果相符;有2.7%的病理升級，其中有2例CINⅡ、1例CINⅢ、1例早期浸潤癌，由于①病變位于宮頸管內(nèi)或病變位于上皮較深處;②CIN發(fā)生具有多中心特點，陰道鏡活檢的點狀取材不能做出全面診斷，因而可能出現(xiàn)病理升級，而LEEP手術(shù)切除宮頸表面組織及宮頸管組織，從一定程度上彌補了陰道鏡多點活檢的局限性，具有診斷和治療的作用［8］。尤其可診斷易于漏診的宮頸管型的宮頸癌，提高宮頸癌的檢出率。但LEEP的熱損傷，可能影響病理分級。本組資料為LEEP開展初期的資料，活檢及LEEP指征掌握欠妥，LEEP術(shù)后病理炎癥27例(18.2%)，存在過度診斷和治療。隨著CINⅠ患者中15%可進(jìn)一步發(fā)展，20%病變持續(xù)存在，自然消退的占65%［9］的規(guī)律發(fā)現(xiàn)，LEEP手術(shù)指征應(yīng)遵循:①持續(xù)CINⅠ或CIN I隨訪不方便;②CINⅡ及以上。以減少治療本身帶來的并發(fā)癥。

3.3.3 LEEP刀治療CIN療效確切:LEEP術(shù)后各級別治愈率分別為 CINⅠ97.4%(77/79);CINⅡ93.1%(27/29);CINⅢ91.6%(11/12)。LEEP刀還具有門診治療方便，費用低，手術(shù)操作簡單、少有縫合、患者疼痛輕、不需麻醉、手術(shù)時間短(3～16 min)、出血少(5～30 ml)，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點［10］;術(shù)后宮頸質(zhì)地不變硬，無瘢痕形成，不影響妊娠;對宮頸有舊痕、宮頸外口松弛、頸管外翻、宮頸肥大等科同時進(jìn)行整形，達(dá)到圓滑等美觀效果;保留了子宮和生育能力，提高患者的生活質(zhì)量。

結(jié)果顯示，宮頸病變“三階梯”診斷步驟，即細(xì)胞學(xué)檢查—陰道鏡檢—組織學(xué)檢查，用于診斷宮頸病變及宮頸癌是最容易、最可靠［11］，是目前國際上公認(rèn)規(guī)范化診治女性下生殖道癌前期病變的金標(biāo)準(zhǔn)。單純液基細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查均存在一定的局限性，TCT有較高的陽性篩查率，但有一定的誤診和漏診。細(xì)胞學(xué)檢查缺乏組織結(jié)構(gòu)，陰道鏡只能觀察宮頸表面，較難發(fā)現(xiàn)宮頸上皮深處及宮頸管內(nèi)病灶。LEEP手術(shù)可在一定程度上彌補活檢的不足，達(dá)到診斷和治療的目的，但存在影響病理診斷和過度治療的問題。合理使用TCT、陰道鏡檢查、LEEP，可以提高宮頸病變的診斷率。使患者得到早期診斷和治療，最大限度地降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率，達(dá)到更有效防治宮頸癌的目的。

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