不同劑量舒芬太尼對(duì)瑞芬太尼復(fù)合全麻患者恢復(fù)期質(zhì)量的影響

周海靜 劉俊平 吳濤 李月峰

瑞芬太尼半衰期極短，持續(xù)靜滴不產(chǎn)生蓄積作用，為一較理想的高效、速效、短效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥［1］。但瑞芬太尼麻醉蘇醒期常出現(xiàn)急性疼痛、躁動(dòng)及拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，本研究擬觀察手術(shù)結(jié)束前單次靜脈注射不同舒芬太尼對(duì)瑞芬太尼復(fù)合全麻恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)和質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2010年10月我院擬在全麻下行擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者80例，年齡25～46歲;體重56～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為4組(n=20)。4組患者一般資料和手術(shù)中情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 入室后連接功能生命體征監(jiān)測儀，開放上肢靜脈液路輸入復(fù)方氯化鈉液。靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg，芬太尼3μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松滿意后，行氣管插管，術(shù)中持續(xù)靶控靜注異丙酚3～5μg/ml，瑞芬太尼 6～8μg/ml，間隔 30 min靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前約30min，不再靜脈注射順阿曲庫銨。4組分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 ml(C組)，舒芬太尼0.1μg/kg(S1組)、0.2 μg/kg(S2組)、0.3 μg/kg(S3組)，手術(shù)結(jié)束后停止輸注異丙酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間;蘇醒期嗆咳、躁動(dòng)例數(shù)，嗜睡、呼吸抑制例數(shù)，及拔管后10min VAS疼痛評(píng)分和OAA/S警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分情況;觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、停麻藥后(T1)、拔管前(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T4)不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4 VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0分無痛;3分以下有輕微的疼痛，患者能耐受;4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能耐受;7～10分患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.5 警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)呼喚名字應(yīng)答自如(清醒)—5分，對(duì)呼喚名字反應(yīng)遲鈍—4分，僅對(duì)大聲呼喚名字有應(yīng)答—3分，大聲呼喚無反應(yīng)，需搖動(dòng)頭部有反應(yīng)—2分，搖動(dòng)頭部無反應(yīng)，需疼痛刺激才有反應(yīng)—1分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化 C組術(shù)畢后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR增高顯著(P ＜0.01)，S1組拔管即刻MAP、HR較同組麻醉誘導(dǎo)前增高(P＜0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)無明顯變化(P＞0.05)，S2、S3組各時(shí)間點(diǎn) MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表 1、2。

表1 4組不同時(shí)間點(diǎn)MAP的變化±s

表1 4組不同時(shí)間點(diǎn)MAP的變化±s

注:與T0比較，*P ＜0.01

組別 麻醉誘導(dǎo)前(T0)停麻藥后(T1)拔管前(T2)拔管即刻(T3)拔管后5 min(T4)拔管后10 min(T4)C組 100±14 117±19* 119±17* 121±18* 117±19* 109±17*S1組 98±12 100±16 102±18 112±16 99±17 100±18 S2組 96±16 98±17 94±19 98±18 97±16 95±14 S3組99±15 97±16 98±16 98±17 97±17 96±15

表2 4組不同時(shí)間點(diǎn)HR的變化±s

表2 4組不同時(shí)間點(diǎn)HR的變化±s

注:與T0比較，*P ＜0.01

組別 麻醉誘導(dǎo)前(T0)停麻藥后(T1)拔管前(T2)拔管即刻(T3)拔管后5min(T4)拔管后10 min(T4)C組 89±11 108±14* 109±12* 112±11* 108±13* 106±12*S1組 87±14 90±12 92±12 103±13 93±13 90±11 S2組 88±11 87±10 94±10 99±11 91±12 95±13 S3組89±12 86±11 88±13 91±12 87±11 86±10

2.2 4 組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 與C組比較S1和S2組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);S3組各項(xiàng)指標(biāo)均延長(P＜0.05);與C組比較S1、S2、S3組發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)例數(shù)明顯減少(P＜0.05);S3組嗜睡、呼吸抑制例數(shù)明顯高于C組(P＜0.05);拔管后10 min VAS疼痛評(píng)分和OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分S1、S2、S3組均明顯低于C組(P ＜0.05)。

表3 4組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較±s

表3 4組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較±s

注:與C組比較，*P ＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)7.9±0.9 4.6±0.3 S1組 3.1±0.7 6.0±1.1 8.0±0.7 2(10)* 0(0) 2.6±0.6* 3.9±0.5*S2組 3.5±0.9 7.2±0.8 9.2±0.9 0(0)* 0(0) 1.3±0.4* 3.8±0.8*S3組 6.0±0.8 11.2±1.2* 16.2±1.3* 0(0)* 4(20)* 0.5±0.5* 2.8±0.7鎮(zhèn)靜評(píng)分C組 3.2±1.0 6.5±0.9 8.5±1.0 8(40) 0(0)呼喚睜眼時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)嗆咳、躁動(dòng)［例(%)］嗜睡呼吸抑制［例(%)］ VAS疼痛評(píng)分 OAA/S*

3 討論

瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動(dòng)劑，具有起效快，蘇醒迅速，可控性強(qiáng)等特點(diǎn)，無術(shù)后恢復(fù)延遲之慮而備受人們關(guān)注。其半衰期極短，在體內(nèi)被組織和血液中的非特異性酯酶迅速水解，代謝物經(jīng)腎排出，消除率不受體重、年齡或性別的影響［2］，但其鎮(zhèn)痛作用的迅速消失，也導(dǎo)致瑞芬太尼全麻蘇醒期易出現(xiàn)急性疼痛、躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Mouren等［3］發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合吸入N2O-O2的患者麻醉蘇醒期許多不得不應(yīng)用降壓藥。鄧立琴等［4］觀察了全麻術(shù)后躁動(dòng)的225例患者，發(fā)現(xiàn)由于疼痛引起術(shù)后躁動(dòng)的比例為99.44%。術(shù)后躁動(dòng)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多并發(fā)癥，造成意外傷害，甚至影響手術(shù)成?。?］。針對(duì)這個(gè)問題，麻醉醫(yī)師提出了許多辦法來減輕這一反應(yīng)，包括術(shù)前使用非甾體抗炎藥、術(shù)畢使用長效鎮(zhèn)痛藥和降壓藥等。

舒芬太尼是高脂溶性阿片μ受體激動(dòng)藥，因其強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，起效快，作用時(shí)間久，惡心，嘔吐，呼吸抑制副反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛中常用藥物。其更高的選擇性與μ1受體結(jié)合［6］，鎮(zhèn)痛效應(yīng)較芬太尼強(qiáng)而呼吸抑制效應(yīng)則較芬太尼者弱。張健等［7］觀察了舒芬太尼與芬太尼在單次靜注后對(duì)腹部手術(shù)后病人呼吸與鎮(zhèn)靜的影響，當(dāng)病人自主呼吸完全恢復(fù)后，分別用舒芬太尼10μg或芬太尼100μg于15 s內(nèi)靜脈注射，結(jié)果舒芬太尼組較芬太尼組對(duì)腹部術(shù)后呼吸影響小且鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果理想。

本研究在手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液和不同劑量的舒芬太尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射不同劑量的舒芬太尼組蘇醒期MAP、HR更平穩(wěn)，拔管后10 min時(shí)VAS疼痛評(píng)分和OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于生理鹽水組，發(fā)生嗆咳、躁動(dòng)的例數(shù)明顯減少。注射0.1μg/kg和0.2μg/kg舒芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間無明顯延長，嗜睡、呼吸抑制例數(shù)無明顯增加，但注射0.3μg/kg舒芬太尼組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間明顯延長，嗜睡、呼吸抑制例數(shù)明顯增加。

本研究表明術(shù)畢單次靜脈注射舒芬太尼能顯著提高瑞芬太尼復(fù)合全麻恢復(fù)期質(zhì)量，并能預(yù)防拔管期心血管反應(yīng)，使患者拔管期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定;劑量以0.1～0.2μg/kg效果最好，不良反應(yīng)少。

1 畢小玲，尤啟東，陳莉.鹽酸瑞芬太尼的波譜學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)構(gòu)分析.藥學(xué)進(jìn)展，2003，26:26-77.

2 鄭斯聚.雷米芬太尼.陳伯鑾主編.臨床麻醉藥理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2000，7:183-184.

3 Mouren S，Dewinter G，Guerrero SP，et al.The contiuous recording of blood pressure in patients undergoing carotid surgery undor remifentanil versus sufentanil analgesia.Anesth Analg，2001，93:1402-1409.

4 鄧立琴，丁鳳蘭，劉紅.全麻術(shù)后躁動(dòng)225例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22:165-167.

5 鮑楊，史東平，封衛(wèi)征.全麻蘇醒期患者躁動(dòng)的研究進(jìn)展.臨床麻醉雜志，2010，26:183-184.

6 Bailey PL，Streisand JB，East KA，et al.Differences inmagnitude and duration of opiod-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil.Anesth Analg 1990，70:8-15.

7 張健，趙輝，王英哲，等.舒芬太尼與芬太尼單次靜注對(duì)腹部手術(shù)后病人呼吸與鎮(zhèn)靜的影響.黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29:7-8.