兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療適宜技術推廣應用的研究

李偉偉，吳要偉，王力寧

咳嗽是兒童時期的常見病、多發(fā)病，以咳嗽為主訴而就診的病例數(shù)占兒科門診的60%～80%。目前我國農(nóng)村醫(yī)生和城市社區(qū)醫(yī)生對兒童咳嗽相關疾病認識不足，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的診療方案，易造成誤診和漏診，導致疾病反復遷延不愈，影響兒童的身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外的經(jīng)濟負擔。中醫(yī)學在兒童咳嗽相關疾病的防治研究中積累了數(shù)千年的臨床經(jīng)驗，并形成了一套具有辨證特色的診療規(guī)律。中醫(yī)對兒童咳嗽相關疾病辨證論治的臨床療效得到確認。然而目前我區(qū)有相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺乏能夠運用中醫(yī)技能治療疾病的醫(yī)師，部分醫(yī)師雖然經(jīng)過一些中醫(yī)理論的學習，但缺乏實踐技能的培訓。為此制訂一部具有鮮明中醫(yī)特色的兒童咳嗽相關疾病特色診療技術方案，規(guī)范和指導我區(qū)部分基層醫(yī)生中醫(yī)兒科臨床的診治，對于提高咳嗽的臨床治療效果、減輕患者及家屬的經(jīng)濟負擔起到積極的促進作用，并為我國廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術的推廣提供實踐經(jīng)驗和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月—2010年7月份接受培訓醫(yī)務人員填寫的《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術推廣應用的問卷調(diào)查》及《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術推廣應用的試題》。在衛(wèi)生適宜技術推廣示范區(qū)內(nèi)調(diào)查了171位醫(yī)生，共發(fā)放調(diào)查問卷171份，收回168份，剔除無效表格后，獲得有效表格163份，有效應答率為95.32%。163位醫(yī)生的一般情況詳見表1。

表1 基層醫(yī)療機構接受培訓醫(yī)務人員一般情況調(diào)查 (n=163)Table 1 Basics of trained personnel from grassroots medical units

1.2 方法

1.2.1 適宜技術基本情況 根據(jù)我院多年來工作的經(jīng)驗，總結出一套兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術。該技術應用“簡、便、廉、效”的特點，以中醫(yī)藥治療為主，兼以因質(zhì)制宜和穴位靶向治療等中醫(yī)特色技術在城市社區(qū)及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院推廣應用。

1.2.2 適宜技術推廣實施方法

1.2.2.1 推廣起止時間 2008年3月—2010年7月。

1.2.2.2 推廣對象 根據(jù)《廣西2008年面向農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構推廣適宜衛(wèi)生技術實施方案》的活動范圍要求，結合當?shù)氐馁Y源和條件，且有一定患者數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓的醫(yī)務人員。

1.2.2.3 示范基地 田陽縣百育鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、田陽縣頭塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院、靈川縣大圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、柳江縣三都中心衛(wèi)生院、興安縣高尚中心衛(wèi)生院、北流市民樂中心衛(wèi)生院等。

1.2.2.4 推廣方式 (1)編制科學規(guī)范、實用及可操作性強并適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生使用的培訓教材。如:編寫培訓教材《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術實施方案》，制作宣傳小冊子;咳嗽治療路徑做成簡易掛圖;上、下呼吸道感染及社區(qū)獲得性肺炎的抗生素運用原則;慢性咳嗽診斷與治療指南等。分發(fā)給基層衛(wèi)生院醫(yī)生，均應理解掌握。(2)培訓的內(nèi)容及課時安排:①中醫(yī)基本理論、基本診斷方法的學習16學時;②中醫(yī)基本用藥處方、運用原則的學習16學時;③中醫(yī)兒科學基礎知識的學習8學時;④《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診治技術》的培訓16學時;⑤常用兒科特色療法的原則及技術操作8學時。以上課程分別利用雙休日到各受試點進行現(xiàn)場培訓，每周16學時，共4周完成。(3)按《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術實施方案》要求進行臨床實施，并定期督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整。

1.2.3 調(diào)查及考核指標 (1)制定《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術推廣應用的問卷調(diào)查》，對推廣試點單位所有醫(yī)務人員進行培訓前的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:①對中醫(yī)基本理論的掌握程度;②對中醫(yī)兒科診療技術的知曉度;③在臨床診療過程中，選擇中醫(yī)藥治療的愿望如何等。(2)制定《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術推廣應用的試題》，對接受培訓的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員進行試卷考核，評價培訓后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生對兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診治技術方案的掌握程度等。(3)培訓前后醫(yī)生運用中醫(yī)藥治療咳嗽“臨床技能應用”程度問卷調(diào)查分析。(4)兒童咳嗽相關疾病診療技術的療效評估，具體指標包括治愈率、有效率、經(jīng)濟費用、生活質(zhì)量改善程度等。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有調(diào)查表在經(jīng)審核合格后，用Epi Data和VFP 6.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對適宜技術影響因素進行多元線性分析，對培訓前后“知識”把握度和“臨床應用效果”滿意度等進行Ridit分析。

2 結果

2.1 多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示工作年限、學歷、現(xiàn)從事專業(yè)、培訓前中醫(yī)診療技術水平及是否參加過中醫(yī)培訓是影響兒童咳嗽相關疾病適宜技術推廣的因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 對兒童咳嗽相關疾病適宜技術推廣影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of promotion influencing factors of appropriate technology in diagnosing and treating related diseases of children cough

2.2 培訓前后中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病的應用效果分析

培訓前后醫(yī)務人員對中藥治療兒童咳嗽相關疾病“知識”把握程度比較差異有統(tǒng)計學意義 (u=10.4828，P＜0.05，見表3)。培訓前后醫(yī)務人員運用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病“臨床技能應用”程度比較差異有統(tǒng)計學意義 (u=9.9602，P＜0.05，見表4)。培訓前后醫(yī)務人員運用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病“療效程度”滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義 (u=9.8042，P＜0.05，見表5)。培訓前后醫(yī)務人員對中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病在基層應用滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(u=11.4491，P ＜0.05，見表6)。

表3 培訓前后醫(yī)務人員對中藥治療兒童咳嗽相關疾病“知識”把握程度比較［n(%)］Table 3 Ridit analysis of grasping level about Chinese herbs in treating children cough before and after training

表4 培訓前后醫(yī)務人員運用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病“臨床技能應用”程度比較［n(%)］Table 4 Ridit analysis of"clinical skills application"about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

表5 培訓前后醫(yī)務人員運用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病“療效程度”滿意度比較［n(%)］Table 5 Ridit analysis of"effective level"satisfaction about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

表6 培訓前后對中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關疾病在基層應用滿意度比較 ［n(%)］Table 6 Ridit analysis of grassroots application satisfaction about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

3 討論

基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后是目前“三農(nóng)”問題的重要表現(xiàn)之一［1］。人民群眾“看病貴、看病難”問題日益嚴重，主要是醫(yī)療資源的可得性和可及性不能適應目前醫(yī)療衛(wèi)生的需求。為此制定適合于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安全有效、可操作性強，“簡、便、廉、效”的《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術實施方案》衛(wèi)生適宜技術，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的診療行為，提升農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的技術水平和綜合服務能力，也是解決廣大農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”有效途徑之一。衛(wèi)生適宜技術是指適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預防疾病、增進健康的技術;能夠為廣大基層、預防、保健單位的醫(yī)藥衛(wèi)生人員掌握和應用的技術;費用較為低廉，廣大群眾在經(jīng)濟上一般能夠承受的技術。衛(wèi)生適宜技術具有安全性、有效性、經(jīng)濟性、操作方便、可接受性五大特性，也是評估衛(wèi)生適宜技術推廣績效的重要考核指標［2］。

我院兒科在多年臨床工作中重視發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特長和優(yōu)勢，并結合現(xiàn)代醫(yī)學診療技術，總結出一套《兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療技術實施方案》，既強調(diào)中醫(yī)思維模式，重點突出辨證與辨質(zhì)相結合，又強調(diào)了穴位靶向貼敷療法在臨床治療中的作用。把因質(zhì)制宜［3－4］和穴位靶向貼敷療法運用到臨床中，與辨證論治相結合，效果顯著，為向廣大農(nóng)村和城市社區(qū)的衛(wèi)生適宜技術推廣具有十分重要的意義。衛(wèi)生適宜技術推廣工作的主要模式有“政府導向+市場主導”、“政府主導+市場導向”和“市場導向+專家指導”三種綜合模式［5］。本課題組采取“以基層防治需求為選擇前提、以政府為主導［6］，以高校三級醫(yī)院師資為牽頭作用、親臨鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層培訓指導”的衛(wèi)生適宜技術推廣服務模式，力求以基層技術需求為主線，加快可持續(xù)發(fā)展的基層醫(yī)療衛(wèi)生培訓體系。

由本次衛(wèi)生適宜技術推廣可知:163名基層醫(yī)務人員中工作年限普遍較短;文化程度較低;培訓前中醫(yī)診療技術水平測試普遍較差;培訓前未參加過中醫(yī)培訓人數(shù)較多;對中醫(yī)適宜技術需求程度較高。調(diào)查“因素”經(jīng)多元線性回歸分析如表2所示，得出接受培訓醫(yī)務人員的“工作年限、學歷、現(xiàn)從事專業(yè)、培訓前中醫(yī)診療技術水平、是否參加過中醫(yī)培訓”5個因素對培訓績效有影響，即工作年限越長、參加過中醫(yī)培訓、學歷越高、主要從事兒科專業(yè)者、培訓前中醫(yī)技術水平越高，培訓后掌握中醫(yī)適宜技術的績效越高;而“職稱、單位級別、技術需求”3個因素對培訓績效沒有影響，即“職稱、單位級別、技術需求程度”高低與培訓績效不成比例，主要考慮到與當?shù)鼗鶎咏邮芘嘤栣t(yī)務人員的“學習理解接受運用知識能力水平”有關。本研究結果還顯示，培訓后基層醫(yī)務人員對中藥治療兒童咳嗽相關疾病“知識”把握程度、“臨床技能應用”程度、“療效程度”滿意度、基層應用滿意度均較培訓前取得了良好的成效。

針對本次適宜技術推廣因素及績效分析，合理調(diào)配引導“高學歷”的醫(yī)療人才到鄉(xiāng)下基層醫(yī)療機構工作，提高基層醫(yī)務人員的整體素質(zhì)將顯得非常重要，這就需要政府部門及高校倡導高校畢業(yè)生下鄉(xiāng)就業(yè)，提升基層醫(yī)療服務意識，并給予適當?shù)募钛a助政策。調(diào)查結果分析，廣大基層醫(yī)務人員對衛(wèi)生適宜技術的技術需求程度非常高，盼望學習具有中醫(yī)診療特色的衛(wèi)生適宜技術的積極性也非常高，為此應該力求“基層技術需求”為主線，篩選合理的“衛(wèi)生適宜技術”定期到基層醫(yī)療機構推廣培訓，也應考慮到基層醫(yī)務人員接受能力，因材施教，重點突出，循循漸近，親臨指導，政府參與，建立長期有效的推廣機制，提升基層醫(yī)務人員中醫(yī)技術診療水平。同時也應該重視中醫(yī)兒科技術人才在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的培養(yǎng)和臨床診療應用，提高基層醫(yī)療機構中醫(yī)兒科醫(yī)務人員技術水平，造福于更多數(shù)量的廣大鄉(xiāng)下兒童。

通過本次兒童咳嗽相關疾病中醫(yī)診療適宜技術在基層的推廣應用，鄉(xiāng)村醫(yī)務人員的中醫(yī)診療水平確實得到了提高，基層醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反應良好。為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)了中醫(yī)藥防治兒童咳嗽相關疾病的技術骨干，有力推廣了中醫(yī)防治兒童咳嗽相關疾病的“簡、便、廉、效”的特色療法的實施，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)發(fā)展提供技術支撐，大幅提高基層醫(yī)療衛(wèi)生技術水平和綜合服務能力，在一定程度上解決了老百姓“看病難、看病貴”的問題。該衛(wèi)生適宜技術“推廣模式”的在我區(qū)基層醫(yī)療單位的推廣取得了良好的績效，有較好的實用性和指導性，值得在全國廣大基層醫(yī)療機構廣泛推廣應用。

1 高三友，郭金玲，林艷麗，等.河南農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣應用影響因素分析 ［J］.鄭州大學學報 (醫(yī)學版)，2007，42(3):488－490.

2 李順平，李雪梅，孟慶躍.關于農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣應用的思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，25(9):622－624.

3 鐘華，王力寧，鐘柏亭，等.依據(jù)小兒體質(zhì)辨治外感咳嗽［J］.中醫(yī)兒科雜志，2007，3(4):13－15.

4 李偉偉，余婧，韓娟.兒童咳嗽因質(zhì)制宜保育技術的探討［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(10):27－28.

5 劉小明，蔡益明，石澤亞，等.湖南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術推廣模式探討 ［J］.醫(yī)學臨床研究，2010，27(2):362－364.

6 孫榮國，饒莉，曾智.充分發(fā)揮政府在農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術推廣應用中的主導作用［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，35(1):69，78.