北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售政策實(shí)施情況的評(píng)價(jià)研究

王君麗，陳 琦，王 娜，潘岳松，梁萬年

為有效緩解廣大社區(qū)居民看病貴的現(xiàn)象，北京市自2006年12月25日在全市范圍內(nèi)率先出臺(tái)了藥品零差率銷售政策，對(duì)312個(gè)品種、923種規(guī)格的社區(qū)常用藥品采取政府統(tǒng)一購買的方式，取消中間加價(jià)，實(shí)行零差率銷售。2008年4月，北京市衛(wèi)生局召開社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議，進(jìn)一步擴(kuò)大零差率藥品的種類，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上新增16個(gè)品種、101種規(guī)格，以更好地滿足社區(qū)居民的用藥需求。政策自實(shí)施至今，其實(shí)施現(xiàn)狀如何?是否達(dá)到了預(yù)期的效果?本研究對(duì)北京市藥品零差率銷售政策的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并對(duì)政策實(shí)施后的短期效果予以評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 (1)北京市城八區(qū)范疇內(nèi)實(shí)施藥品零差率銷售政策的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);(2)在北京市城八區(qū)范疇內(nèi)分層抽樣選出10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對(duì)前來就診的社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 2007年10月和2008年11月，將自行設(shè)計(jì)的《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查表》統(tǒng)一發(fā)放至城八區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu) (區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心或區(qū)社區(qū)辦)，由各區(qū)負(fù)責(zé)發(fā)放給本區(qū)的機(jī)構(gòu)，各機(jī)構(gòu)按要求自行填寫完成，并于兩個(gè)月內(nèi)統(tǒng)一收回。主要調(diào)查藥品零差率銷售政策的實(shí)施情況。

將城八區(qū)按經(jīng)濟(jì)水平分兩層，后采用隨機(jī)抽樣的方式分別選取2個(gè)城區(qū)，并在選出的東城、西城、崇文和宣武4個(gè)城區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取了10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)。于2007年7月、11月和2008年10月，在隨機(jī)抽樣選出的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，以自行設(shè)計(jì)的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者調(diào)查表》對(duì)前來就診的社區(qū)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括門診患者的基本情況、政策知曉情況、服務(wù)評(píng)價(jià)和就醫(yī)行為意向等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并設(shè)定邏輯審核。數(shù)據(jù)錄入并整理完成后，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者的基本情況 對(duì)三次問卷調(diào)查的門診患者的性別、年齡、受教育程度、收入及支付方式等進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，除年齡構(gòu)成和月人均收入外，患者其他基本情況間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有均衡可比性。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者的基本情況比較［n(%)］Table 1 Comparison of basic condition of outpatients in community health service agencies

2.2 政策的實(shí)施情況

2.2.1 政策保障 自2006年2月起，國家有關(guān)部門相繼出臺(tái)了一系列政策措施來保障藥品零差率銷售的順利開展和實(shí)施，到12月25日，全市統(tǒng)一開始實(shí)行該政策，此后出臺(tái)的文件主要是為了進(jìn)一步規(guī)范和完善藥品相關(guān)的制度和操作流程。

2.2.2 財(cái)政支持 自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展至今，政府對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入力度逐年加大，為藥品零差率銷售政策的出臺(tái)和正常運(yùn)營提供了財(cái)政保障，具體見表2和圖1。

2.2.3 組織管理與監(jiān)督 此次社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的改革，與之前的各自為戰(zhàn)不同，是政府各部門多方協(xié)調(diào)合作的結(jié)果［1］。各職能部門積極推出了多項(xiàng)配套舉措，重點(diǎn)突出政府主導(dǎo)地位。例如針對(duì)政策實(shí)施初期，藥品運(yùn)送不及時(shí)甚至斷貨的現(xiàn)象屢有發(fā)生，北京市衛(wèi)生局緊急出臺(tái)了替代藥品使用應(yīng)急政策［2］，同時(shí)配送企業(yè)也加緊對(duì)藥品的配送，2月份零差率藥品的供應(yīng)已基本趨于正常。

表2 2006—2008年城八區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入情況 (萬元)Table 2 The special funds invested in community health service agencies from 2006 to 2008

圖1 2006—2008年城八區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入情況Figure 1 The special funds invested in community health service agencies from 2006 to 2008

社區(qū)藥品的采購供應(yīng)工作實(shí)行市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下的市、區(qū)縣兩級(jí)負(fù)責(zé)制［3］。市和區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組分級(jí)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)藥品采購、配送、銷售、使用全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行的監(jiān)督管理工作。例如，建立了全市社區(qū)藥品采購供應(yīng)情況公示制度，組織各相關(guān)部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生使用的312個(gè)藥品品種開展全品種覆蓋的專項(xiàng)抽驗(yàn)工作，嚴(yán)防假劣藥品通過招標(biāo)渠道流入社區(qū)，保證社區(qū)用藥質(zhì)量和配送渠道的有序暢通［4］。同時(shí)，財(cái)政組織監(jiān)督體系也日益完善。

2.3 政策實(shí)施后的短期效果

2.3.1 門診患者的政策知曉率分析 數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，三次調(diào)查的門診患者對(duì)藥品零差率銷售政策的知曉率間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=210.117，P＜0.001)。對(duì)不同調(diào)查時(shí)間門診患者的知曉率進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，門診患者對(duì)藥品零差率銷售政策的知曉率在2007年上、下半年間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.000，P=0.989);在2008年與2007年上、下半年間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為 158.121、135.970，P＜0.001)，下降了約27.8%(具體見表3)。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診患者對(duì)藥品零差率銷售政策的知曉率情況 ［n(%)］Table 3 Awareness rate about the drug policy among outpatients in community health service agencies

2.3.2 政策的實(shí)施情況評(píng)價(jià) 政策實(shí)施后，分三個(gè)不同時(shí)期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體收費(fèi)和藥品價(jià)格進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，三次調(diào)查中門診患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體收費(fèi)和藥品價(jià)格的滿意度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為16.863、28.237，P＜0.001)。通過兩兩間比較發(fā)現(xiàn)，2008年患者對(duì)總體收費(fèi)和藥品價(jià)格的滿意度均高于2007年 (χ2值分別為16.488、7.390、18.683、24.774，P＜0.01)，而在2007年上、下半年間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2值分別為1.283、0.850，P＞0.05，見表4)。將無差別項(xiàng)進(jìn)行合并，可得2008年門診患者對(duì)總體收費(fèi)的滿意度較2007年提高了6.8%，對(duì)藥品價(jià)格的滿意度較2007年提高了9.7%。

隨著政策的不斷開展和實(shí)施，對(duì)藥品零差率銷售政策的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，在聽說過該項(xiàng)政策的門診患者中，2008年的滿意度與上一年相比下降了5.07%，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.010，P=0.045，見表4)。

表4 門診患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體收費(fèi)、藥品價(jià)格及政策實(shí)施現(xiàn)狀的滿意度評(píng)價(jià)［n(%)］Table 4 Evaluation on the satisfaction of outpatients for the drug price，whole charge and the policy implementation in community health service agencies

2.3.3 對(duì)今后政策繼續(xù)開展的支持度分析 2008年10月，對(duì)政策今后的進(jìn)一步開展進(jìn)行患者支持度調(diào)查，在448名聽說過該政策的門診患者中，非常支持者263人 (占58.7%)，比較支持者172人 (占38.4%)，一般者12人 (占2.7%)，不支持者1人 (占0.2%)，非常不支持者0人?？傮w持支持態(tài)度者占97.1%。

3 討論

3.1 藥品零差率銷售政策的實(shí)施具備了充分的政策保障和經(jīng)濟(jì)支持。作為政策實(shí)施的主導(dǎo)方，北京市衛(wèi)生局為藥品零差率銷售政策在社區(qū)的發(fā)展提供了一系列強(qiáng)有力的政策支持，并不斷完善其管理和監(jiān)督機(jī)制來保證實(shí)施的順利進(jìn)行，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生方面的財(cái)政投入也逐年增多，收支兩條線管理的開展也為政策的開展提供了經(jīng)濟(jì)保障。作為政策的實(shí)施方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件配備在2009年全部到位，收支兩條線管理和對(duì)口支援的開展為規(guī)范臨床行為、提高服務(wù)能力提供了相關(guān)支持。作為政策實(shí)施的對(duì)象，廣大社區(qū)居民對(duì)政策的知曉率、其實(shí)施過程和效果的滿意度、今后開展的支持度均很高，為政策的推廣提供了廣泛的群眾基礎(chǔ)。因此，綜合各方面考慮，均有利于藥品零差率銷售政策在社區(qū)的進(jìn)一步推廣擴(kuò)大。

3.2 社區(qū)居民的政策知曉率有所下降，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳。本研究結(jié)果顯示，2008年社區(qū)居民的政策知曉率低于2007年，究其原因有以下幾點(diǎn):(1)政策開展初期，政府的宣傳投入很大，電視、報(bào)紙、電臺(tái)等所有傳媒全力配合，居民的知曉率短期內(nèi)已達(dá)到很高水平;(2)政策在藥品降價(jià)的同時(shí)，其種類和規(guī)格的改變也給居民帶來了不便，只有后期不斷對(duì)政策進(jìn)行完善，才會(huì)得到居民的認(rèn)可;(3)社區(qū)居民從知曉到肯定該政策需要很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此口碑相傳的效果尚未體現(xiàn)。所以，當(dāng)前仍有必要繼續(xù)宣傳藥品零差率銷售政策，通過各種方式廣泛宣傳政策措施的重要意義、具體內(nèi)容和實(shí)施步驟，尤其要深入社區(qū)做深入細(xì)致的宣傳發(fā)動(dòng)工作，使藥品零差率銷售真正為廣大居民所了解和接受［5］。同時(shí)也要注重宣傳的合理性和同步性，避免出現(xiàn)宣傳與項(xiàng)目開展脫節(jié)、不同步的現(xiàn)象。除了通過媒體等傳統(tǒng)途徑實(shí)施宣傳之外，服務(wù)營銷無疑會(huì)更好地起到宣傳和動(dòng)員作用，而且因?yàn)檫@種方式能夠更直接地面對(duì)消費(fèi)者，往往會(huì)起到事半功倍的效果［6］。

3.3 社區(qū)居民對(duì)政策實(shí)施后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)價(jià)格方面的滿意度評(píng)價(jià)很高，但對(duì)實(shí)施現(xiàn)狀的滿意度不容樂觀，政府執(zhí)行和監(jiān)管力度有待進(jìn)一步加大。在政策開展之初，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)曾出現(xiàn)了配送不及時(shí)的現(xiàn)象，盡管經(jīng)過多方組織協(xié)調(diào)已圓滿解決，但是這一現(xiàn)象所反映出來的問題卻不容忽視，這說明藥品生產(chǎn)、配送環(huán)節(jié)存在漏洞，采購機(jī)制不完善。同時(shí)有文獻(xiàn)資料顯示，北京市的兩家配送單位對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)已漸成壟斷之勢(shì)［7］。因此，政府在監(jiān)督管理方面仍應(yīng)加大力度，在保證藥品供應(yīng)的同時(shí)，保障藥品質(zhì)量和療效，盡快完善政策實(shí)施的相關(guān)規(guī)定，以期最大限度地滿足廣大社區(qū)居民的用藥需求，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又好又快發(fā)展。

1 徐國.“零差率”背后［J］.中國藥店，2007，1(2):22.

2 王錚，陳瑤.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)零差率藥品斷貨現(xiàn)象分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(7):22－24.

3 北京市衛(wèi)生局聯(lián)合各部門.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品、醫(yī)用耗材采購供應(yīng)管理辦法 (試行)［Z］.2006.

4 2007年度北京市藥品、醫(yī)療器械市場(chǎng)監(jiān)管工作指導(dǎo)意見［Z］.首都醫(yī)藥，2007，14(12):2.

5 劉溫文，郭蕊，劉妤，等.北京市“藥品零差率政策”對(duì)社區(qū)居民用藥行為的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2433.

6 范弄陽，鐘敏.藥品生產(chǎn)與流通體制改革問題探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2002，21(2):31－32.

7 別意玲，高興旺.完善社區(qū)醫(yī)院“零差率”藥品使用管理措施［J］.首都醫(yī)藥，2008，15(4):18－19.