北京市社區(qū)居民用藥行為影響因素分析

劉 妤，許 建，劉溫文，王亞東

用藥行為是指藥品使用者對(duì)藥品的認(rèn)知、觀念、行為習(xí)慣等方面表現(xiàn)出來的特征［1］。雖然藥品是特殊的產(chǎn)品，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生處方或藥品的說明書進(jìn)行服用，但在實(shí)際生活中藥品服用者的用藥行為都存在著差異，且用藥行為受藥品療效、價(jià)格、包裝等藥品特性以及醫(yī)生、親友意見，媒體宣傳，傳統(tǒng)觀念和自身習(xí)慣等諸多方面的影響。本研究中，主要調(diào)查社區(qū)居民用藥行為中就診地點(diǎn)的選擇，流向的變化以及更換使用“零差率”藥品兩方面行為。目的是對(duì)上述行為的各種影響因素進(jìn)行深入分析，發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)鍵因素，有益的繼續(xù)堅(jiān)持，有弊的堅(jiān)決去除或降低其影響，為社區(qū)藥品政策的制定和完善提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究以北京市宣武區(qū)為研究現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部28家 (另有3家正在搬遷或裝修)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)人群進(jìn)行面對(duì)面問卷調(diào)查。本次調(diào)查以到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，且“零差率”政策實(shí)施前后均在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受過衛(wèi)生服務(wù)的慢性非傳染性疾病患者為調(diào)查對(duì)象。在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的就診患者中，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，隨機(jī)選取45名調(diào)查對(duì)象，調(diào)查樣本量為1 260人。

1.2 方法 問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對(duì)象的基本情況、日常就診取藥地點(diǎn)意愿及流向變化，對(duì)藥品種類和載體的需求，更換藥品，主要關(guān)注的藥品特性以及影響上述各類行為發(fā)生變化的原因等;問題形式包括單選、多選和主觀題3種形式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性方法對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況等進(jìn)行分析，對(duì)各種影響因素進(jìn)行單因素分析，并對(duì)有差異的影響因素應(yīng)用條件Logistic回歸分析，建立多元回歸模型，找出影響因素之間的定量關(guān)系。應(yīng)用EPI date 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本次調(diào)查從2009－09－20開始，到9月30日結(jié)束，共發(fā)放調(diào)查問卷1 260份，回收有效問卷1 205份，有效回收率為95.63%。

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 本次調(diào)查的1 205人中，男性占35.5%，女性占64.5%。年齡以70歲及以上居多，占40.4%。文化程度:初中占29.9%;中專、技校和高中占29.4%;大專及本科以上占16.2%。醫(yī)療費(fèi)用支付方式以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療為主，分別為66.4%和19.8%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占10.2%;其余為自費(fèi)和商業(yè)保險(xiǎn)的則分別占3.4%和0.2%(見表1)。

2.2 社區(qū)居民就診情況及其影響因素分析

2.2.1 社區(qū)居民就診地點(diǎn)流向變化 本次調(diào)查中，有358人選擇去二級(jí)以上大醫(yī)院的頻率減少而去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)頻率增加，即從大醫(yī)院流向社區(qū)，占總體調(diào)查對(duì)象的29.7%;而有87人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)頻率減少而去二級(jí)以上大醫(yī)院頻率增加，即從社區(qū)流向大醫(yī)院，占總體的7.2%。其余的760人流向幾乎沒有變化。其中有593人仍然在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或拿藥，占總體的49.2%，而仍有167人堅(jiān)持在大醫(yī)院就診或拿藥，占總體的13.9%。

2.2.2 社區(qū)居民就診地點(diǎn)偏好 當(dāng)被問及對(duì)于就診地點(diǎn)有何偏好時(shí)，1 017人更愿意去社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，占總體被調(diào)查者的84.4%，僅有80人傾向于去二級(jí)以上大醫(yī)院就診，占總體的6.6%，更愿意去藥店的有7人，占0.6%，另有101人感覺不好說，占總體的8.4%。

2.2.3 社區(qū)居民就診流向變化及偏好影響因素分析 性別、民族、職業(yè)與居民就診流向變化無關(guān)聯(lián) (P＞0.05);而年齡、月人均收入、教育程度、醫(yī)保制度、對(duì)“零差率”政策知曉程度以及藥品價(jià)格降低與就診流向有關(guān) (P＜0.05)。而對(duì)于就診偏好，年齡、民族、對(duì)“零差率”政策知曉程度以及藥品價(jià)格降低與其有關(guān) (P＜0.05，見表2)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況Table 1 Basice information of respondents

表2 影響社區(qū)居民就診流向和就診偏好單因素分析結(jié)果Table 2 Analysis on influencing factors of residents visiting flow and preference

將經(jīng)過χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型，進(jìn)一步分析各因素與居民就診流向和就診偏好間的關(guān)系。年齡、月人均收入、藥費(fèi)降低以及教育程度是影響社區(qū)居民就診流向的主要影響因素 (P＜0.05)。其中，人均月收入和藥品價(jià)格兩變量OR值分別為0.913和0.570，這兩個(gè)因素對(duì)于居民就診流向社區(qū)有負(fù)向作用;而年齡和教育程度兩變量OR值為1.169和1.176，其對(duì)居民就診流向社區(qū)有正向作用 (見表3)。藥品價(jià)格是社區(qū)居民就診偏好的主要影響因素。其OR值為0.518，因而對(duì)于居民就偏好社區(qū)有負(fù)向作用 (見表4)。

表3 社區(qū)居民就診流向logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Result of Logistic regress analysis on residents visiting flow

表4 社區(qū)居民就診偏好Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Result of Logistic regress analysis on residents visiting preference

2.3 社區(qū)居民換用“零差率”藥品情況及其影響因素分析

2.3.1 社區(qū)居民“零差率”藥品使用情況 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用的藥品在“零差率”范圍內(nèi)的有872人，占所有被調(diào)查對(duì)象的72.4%;而常用藥未在“零差率”范圍內(nèi)的有333人，占27.6%。在這333人中，有126人在政策施行后更換了“零差率”藥品，僅占37.8%;而有207人因?yàn)楦鞣N原因未更換“零差率”藥品，占62.2%。對(duì)于應(yīng)用“零差率”藥品的意愿，有1 143人在病情允許，療效相近的情況下更傾向于用“零差率”藥，占所有被調(diào)查者的94.9%;對(duì)使用“零差率”中藥的傾向也達(dá)到984人，占所有被調(diào)查者的81.7%，與偏低的換“零”率相比形成了鮮明的反差。

2.3.2 更換使用“零差率”藥品行為影響因素分析 在更換“零差率”藥品的原因中，社區(qū)醫(yī)生建議和藥品價(jià)格下降位居前兩位，分別占67.5%和60.3%(見表5)。而未更換“零差率”藥品的原因，選擇因?yàn)樗幤贩N類不全而未更換的有165人，占84.6%，可見，社區(qū)藥品種類不全成為影響換用“零差率”藥品行為最重要的因素 (見表6)。此外，對(duì)日常用藥最為關(guān)注的特性上，療效、副作用分別以占所有被調(diào)查對(duì)象97.5%和63.0%的比例居第一、二位，而降低價(jià)格作為藥品“零差率”銷售政策中最關(guān)鍵的舉措之一，只排在關(guān)注特性中的第三位，占所有被調(diào)查對(duì)象的60.3%。

表5 更換“零差率”藥品的原因分析Table 5 Analysis on reasons of changing the"Non－profit"medicine

表6 未更換“零差率”藥品的原因排序Table 6 Sequence of reasons of refusing to use the"Non－profit"medicine

3 討論

通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中84.4%的人就診時(shí)傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有29.7%的被調(diào)查者在就診流向變化上從二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。居民的就診流向反映了不同服務(wù)層次機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求，也體現(xiàn)了不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中的不同作用［2］。這樣的變化體現(xiàn)出北京市近年社區(qū)衛(wèi)生工作取得的成績(jī)，自2006年出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》后，又相繼實(shí)施收支兩條線，藥品零差率銷售等一系列重點(diǎn)改革措施，通過廣泛宣傳提高各項(xiàng)政策知曉率以及降低多種基本藥物的價(jià)格，使越來越多的社區(qū)居民意識(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方便快捷、服務(wù)態(tài)度好、藥價(jià)低廉等優(yōu)勢(shì)［3］。就診取藥地點(diǎn)發(fā)生變化，逐漸開始形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)行為模式和理性的擇醫(yī)觀念，在一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿為患的狀況［4］。當(dāng)然，還應(yīng)該看到有一部分患者仍然堅(jiān)持在大醫(yī)院就診甚至從社區(qū)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院就診，這與醫(yī)改的初衷是不相符的。Logistic回歸結(jié)果顯示，藥品價(jià)格是影響居民就診流向和偏好共同的關(guān)鍵因素，以低于大型綜合醫(yī)院銷售價(jià)格的常用藥物分流了一批需長(zhǎng)期治療的慢病患者，這正是北京市現(xiàn)有社區(qū)藥品政策的著力點(diǎn)。因此，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)藥品流通體制改革力度，規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)流程，進(jìn)一步降低社區(qū)藥品價(jià)格;另外，完善醫(yī)保制度，適當(dāng)提高藥費(fèi)報(bào)銷比例，降低慢病患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，以期吸引更多的慢病患者轉(zhuǎn)向社區(qū)［5］。

社區(qū)藥品“零差率”銷售政策是北京市于2006年底開始實(shí)施的一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生改革措施，其旨在取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品銷售加成，降低社區(qū)常用藥品銷售價(jià)格，讓利于民。本調(diào)查結(jié)果表明北京市在實(shí)施“零差率”政策三年多以來，“零差率”藥品的應(yīng)用普及率較高，充分顯示了基本覆蓋社區(qū)常用藥物目標(biāo)，又因其低廉的價(jià)格吸引了部分慢病患者將非“零”藥更換為“零”藥，可見降低社區(qū)常用藥品銷售價(jià)格，對(duì)于鼓勵(lì)慢病患者回歸社區(qū)，使用基本藥物，形成科學(xué)用藥行為發(fā)揮了極大作用;除價(jià)格因素外，社區(qū)醫(yī)生的建議是慢病患者換用“零差率”藥品的主要原因，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，更加體現(xiàn)了他們作為宣傳主力軍的重要地位。因此，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不斷提高人員綜合素質(zhì)必將有利于北京市未來各項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生政策順利推廣和實(shí)施［6－7］。目前，藥品種類不全是部分患者無法換用實(shí)惠的“零差率”藥品的主要原因。截止至2010－03－15，北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零差率藥品目錄包括497個(gè)品種、2 082種規(guī)格，全部覆蓋了國(guó)家規(guī)定的307個(gè)品種［8］。然而，各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因級(jí)別和空間所限，現(xiàn)有藥品種類仍尚無法滿足所有居民的用藥需求。且藥品目錄更新過程中，一些物美價(jià)廉的藥品因種種原因而從目錄中消失，而新藥因品牌和療效不能令人信服，也在某種呈上阻礙了部分慢病患者換用“零差率”藥品的意愿。因此，應(yīng)用科學(xué)方法遴選并不斷豐富社區(qū)藥品種類，給予基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的發(fā)展空間和資源是未來社區(qū)衛(wèi)生工作的關(guān)鍵著力點(diǎn)。

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2 周麗，彭績(jī)，劉軍安，等.深圳市社區(qū)居民擇醫(yī)意愿及其影響因素分析［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2005，21(8):930－932.

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7 劉溫文，郭蕊，劉妤，等.北京市“藥品零差率政策”對(duì)社區(qū)居民用藥行為的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2433.

8 劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療及藥品次均費(fèi)用影響的現(xiàn)狀研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):1396－1398.