寧波市江東區(qū)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)高血壓管理的效果研究

杜麗君，白廷軍

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療環(huán)境的變化，現(xiàn)有的?？品?wù)已經(jīng)不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷深入，各地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式進(jìn)行了有益的探索，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。高血壓是目前最為常見(jiàn)的心血管疾病，與冠心病、卒中、心力衰竭、腎功能損害密切相關(guān)，已經(jīng)成為影響人群健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。寧波市江東區(qū)自2008年深入實(shí)施社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式以來(lái)，在高血壓管理中大大提高了工作效率，現(xiàn)將階段性實(shí)施效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集組建社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)前后2006—2009年高血壓登記管理病例11 285人、12 119人、15 234人、18 841人。

1.2 管理方法

1.2.1 管理人群分類 依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南 (2005年修訂版)》［1］，并結(jié)合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，將高血壓人群分為四類:低危層:高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者;中危層:高血壓2級(jí)或1～2級(jí)同時(shí)有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素者;高危層:高血壓1～2級(jí)同時(shí)有3種或更多危險(xiǎn)因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級(jí)而無(wú)其他危險(xiǎn)因素者;很高危層:高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害，或高血壓1～3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病者。

1.2.2 干預(yù)措施 對(duì)低危、中危和高危高血壓患者實(shí)施三級(jí)管理。一級(jí)管理 (重點(diǎn)組):包括全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每1個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理;二級(jí)管理 (好轉(zhuǎn)組):包括全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的低危層患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理;三級(jí)管理 (穩(wěn)定組):包括全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪管理。

1.2.3 服務(wù)模式 2008年起全區(qū)組建了由370名醫(yī)護(hù)人員組成的39個(gè)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，以“服務(wù)全程無(wú)縫隙，醫(yī)患接觸零距離”的全科服務(wù)理念，當(dāng)好居民的健康守護(hù)者。每個(gè)團(tuán)隊(duì)組成為:全科醫(yī)生5～6名，均經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生崗位 (規(guī)范化)培訓(xùn)，全科護(hù)士2～3名，防保醫(yī)生1名。每個(gè)團(tuán)隊(duì)都有自己的責(zé)任片區(qū)，管理人數(shù)約7 000～10 000人。團(tuán)隊(duì)成員按職責(zé)無(wú)論在社區(qū)門診、家庭病床、慢性病訪視等各個(gè)環(huán)節(jié)均能對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理。同時(shí)，在管理過(guò)程中利用信息化技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、匯總、分析，避免了漏診和漏管理。

1.3 管理效果評(píng)估 每年度末社區(qū)責(zé)任醫(yī)生將相關(guān)材料匯總至區(qū)疾控中心慢病科進(jìn)行階段性評(píng)估。比較高血壓篩檢率、管理率、控制率、高血壓認(rèn)識(shí)情況、血壓均值、高血壓相關(guān)疾病發(fā)病率的變化情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 高血壓規(guī)范化管理人群基本情況的變化

2.1.1 高血壓檢出率 2006年末，江東區(qū)在冊(cè)登記管理的高血壓患病人數(shù)為11 285人，占常住人口的4.3%;至2009年末，高血壓登記管理數(shù)增至18 841人，占常住人口的7.1%。高血壓檢出人數(shù)增加67.0%。具體見(jiàn)表1。

表1 2006—2009年江東區(qū)社區(qū)高血壓管理人數(shù)情況Table 1 The management case of hypertension in community in Jiangdong district between 2006 to 2009

2.1.2 高血壓規(guī)范化管理率 采用高血壓規(guī)范化管理技術(shù)對(duì)高血壓人群進(jìn)行管理。2006—2009年規(guī)范化管理人數(shù)分別為8 136人、10 338人、14 031人、18 219人，規(guī)范化管理率分別為72.1%、85.3%、92.1%、96.7%。具體見(jiàn)表2。

表2 2006—2009年江東區(qū)社區(qū)高血壓規(guī)范化管理率情況Table 2 The standardized management rate of hypertension in community in Jiangdong district between 2006 to 2009

2.1.3 高血壓健康教育覆蓋率 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)成立高血壓俱樂(lè)部，定期舉辦高血壓健康教育講座，不斷擴(kuò)大健康教育覆蓋面。2006—2009年高血壓俱樂(lè)部舉辦健康講座的次數(shù)分別為62次、80次、255次、320次;受教人次分別達(dá)3 100人次、4 160人次、20 910人次、27 200人次。

2.2 高血壓控制率變化 按照優(yōu)良 (全年有四分之三以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mm Hg以下)、尚可 (全年有二分之一以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mm Hg以下)、不良 (全年有二分之一或以上的時(shí)間血壓記錄在140/90 mm Hg以上)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，2006—2009年高血壓患者的血壓控制不良率分別為63.0%、61.0%、50.0%、32.0%。急性事件發(fā)生例數(shù)分別為60例、55例、42例、38例。具體見(jiàn)表3、4。

表3 2006—2009年高血壓患者的血壓控制情況［n(%)］Table 3 The control condition of hypertension in community between 2006 to 2009

表4 高血壓隨訪人群急性事件發(fā)生情況 (例)Table 4 The incidence of acute events follow the crowd of hypertension patients

2.3 高血壓危險(xiǎn)因素變化 實(shí)施責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)后，由于醫(yī)、護(hù)、防相互配合，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育與干預(yù)，其危險(xiǎn)因素水平下降，以高鹽飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)的改變較為明顯。具體見(jiàn)表5。

表5 實(shí)施責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)前后高血壓危險(xiǎn)因素的變化［n(%)］Table 5 The changes of risk factors among hypertension patients before and after the services of community doctors team

2.4 居民滿意度情況 區(qū)衛(wèi)生局委托天一職業(yè)技術(shù)學(xué)院對(duì)江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度實(shí)施第三方調(diào)查評(píng)估。結(jié)果顯示，2006—2009年江東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度分別為90.12%、91.22%、92.01%、92.03%。

3 討論

3.1 有效減少首診血壓漏測(cè)率［3］35歲首診測(cè)血壓漏測(cè)一直是困擾我區(qū)慢性病工作的問(wèn)題，但自從組建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展全程無(wú)縫鏈?zhǔn)椒?wù)后，加上信息化的強(qiáng)制管理，該問(wèn)題迎刃而解。社區(qū)居民無(wú)論是在門診、家庭病床、慢性病管理等任意途徑中首診血壓超過(guò)140/90 mm Hg均能被發(fā)現(xiàn)，且信息化系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)置35歲首診患者若不測(cè)量血壓則不能進(jìn)入診療程序。故35歲以上患者首診測(cè)血壓率由2006年的34%上升至2009年的88%，在冊(cè)管理的高血壓患者由11 285人增至18 841人，人群登記發(fā)病率由4.3%上升至7.1%。

3.2 有效提高高血壓管理效率 由于社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)采用無(wú)縫鏈?zhǔn)椒?wù)，團(tuán)隊(duì)成員在任務(wù)服務(wù)時(shí)間及服務(wù)過(guò)程中對(duì)高血壓患者進(jìn)行管理［4］，同時(shí)又利用信息化手段方便查詢和統(tǒng)計(jì)管理效果，避免了以往臨床、防保相互“隔裂”的狀況。高血壓規(guī)范化管理率由責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施前的72.1%上升至96.7%。

3.3 有效提高高血壓的控制率［5］提高高血壓病有效控制率是社區(qū)高血壓管理的重要終點(diǎn)目標(biāo)。通過(guò)2年來(lái)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式實(shí)踐證明，既往條線分隔式的服務(wù)模式，門診醫(yī)生與慢病管理的公衛(wèi)醫(yī)生工作是各自為營(yíng)的分隔式服務(wù)，改變?yōu)樨?zé)任片區(qū)由醫(yī)、護(hù)、防團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)，高血壓高危人群的強(qiáng)化干預(yù)、高血壓患者藥物和非藥物干預(yù)，以及在社區(qū)建立家庭病床，促進(jìn)有合并癥的患者功能恢復(fù)等各個(gè)環(huán)節(jié)，均由責(zé)任團(tuán)隊(duì)成員分工負(fù)責(zé)，協(xié)力合作。血壓控制不良率由2006年的63.0%下降至2009年的32.0%，急性事件發(fā)生例數(shù)由60例下降至38例。

3.4 有效減少高血壓的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)高血壓控制率的大幅提高，有賴于合理的藥物治療和非藥物干預(yù)，特別是通過(guò)社區(qū)多種教育，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)管理的高血壓患者普遍對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)水平有較大的提高，對(duì)服藥及非藥物療法的自覺(jué)性及依從性明顯提高，各種高血壓危險(xiǎn)因素明顯下降。例如高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒分別下降19.17、11.03、8.60、16.85個(gè)百分點(diǎn)，這些對(duì)有效控制高血壓至關(guān)重要。

3.5 有效提高患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度 責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的運(yùn)行，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)在質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)涵。責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將治?。啦。】到逃雀鱾€(gè)環(huán)節(jié)融為一體，診治水平和服務(wù)理念較以前有所提高。同時(shí)，由于信息化配套建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員從繁重的事務(wù)中解脫出來(lái)，有更多時(shí)間與社區(qū)居民交流，大大提高了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。2009年居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度達(dá)92.03%，較2006年上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。

由此可見(jiàn)，隨著社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的推廣，責(zé)任片區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員共同組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，從高血壓的早期發(fā)現(xiàn)到日常用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)、日常生活方式指導(dǎo)等均進(jìn)行了全程管理［6－7］，高血壓社區(qū)管理實(shí)現(xiàn)了“二高二低”的效果，即有效提高高血壓管理效率，提高高血壓的控制率，有效降低首診血壓漏測(cè)率，降低高血壓的危險(xiǎn)因素，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度也隨之明顯提升。

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