上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者血壓和血脂的影響研究

李新建，程旻娜，王玉恒，繆 隼，陳義生，盧 偉

心腦血管病是我國(guó)人群的重要死因之一［1］。高血壓是發(fā)生心腦血管事件和死亡的重要危險(xiǎn)因素［2－3］。高血壓、血脂異常和高血糖與高黏血癥均密切相關(guān)［4］。所以高血壓伴有血脂異?？稍黾有哪X血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓綜合干預(yù)是通過(guò)減低心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到減少心腦血管病發(fā)生和死亡的目的［5］。本研究旨在評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理對(duì)高血壓患者血壓和血脂等心腦血管病危險(xiǎn)因素的影響效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2006年上海4個(gè)社區(qū)參加“社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理”項(xiàng)目的1 442例原發(fā)性高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡35～75歲;診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南 (2005年版)》中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和心血管危險(xiǎn)分層為中?；蚋呶５臉?biāo)準(zhǔn);至少有一個(gè)可改變的心血管危險(xiǎn)因素;并獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):收縮壓 (SBP)高于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓 (DBP)高于110 mm Hg;血清肌酐升高或尿常規(guī)蛋白大于等于一個(gè)加號(hào);同時(shí)伴有糖尿病，夾層動(dòng)脈瘤，充血性心力衰竭，腫瘤等疾病;既往有心臟介入性手術(shù)史者。一年后隨訪到1 395例，失訪47例，總失訪率為3.26%。按照居委會(huì)分組，其中細(xì)節(jié)管理組921例，日常管理組474例。

1.2 非藥物干預(yù)措施 根據(jù)目前上海社區(qū)高血壓防治工作中的薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展細(xì)節(jié)管理。主要針對(duì)患者的管理依從性低和高血壓相關(guān)知識(shí)和技能缺乏等現(xiàn)狀設(shè)立社區(qū)健康管理專員角色，利用社區(qū)平臺(tái)開(kāi)展健康教育和行為干預(yù)。細(xì)節(jié)管理組是在原來(lái)社區(qū)高血壓管理的基礎(chǔ)上，以社區(qū)健康管理專員為橋梁，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和患者之間的溝通，提高患者的管理依從性，通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)和控?zé)煾深A(yù)，促進(jìn)患者改變不良的生活方式，以提高患者血壓控制的效果。日常管理組采用常規(guī)的管理模式。

1.3 血壓測(cè)量方法 被測(cè)量者采取坐位，用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)上臂血壓3次，每次間隔放松袖帶休息2 min，記錄3次SBP和DBP的平均值。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為SBP＜140 mm Hg和DBP ＜90 mm Hg。

1.4 血脂測(cè)量方法 研究對(duì)象清晨空腹 (10 h)靜脈采血，由各相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科分離血清，采用日立7080全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清三酰甘油 (TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－c)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－c)。測(cè)量試劑盒分別由上海華可生物試劑有限公司和北京利德曼生物公司等提供。血脂范圍參照我國(guó)《血脂異常防治建議》［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)經(jīng)EXCEL軟件錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用干預(yù)前后組間t檢驗(yàn)和凈差異t檢驗(yàn)評(píng)估干預(yù)效果;率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次研究對(duì)象共1 395例，其中細(xì)節(jié)管理組921例，平均年齡 (59.70±8.72)歲，男357例 (38.76%)，女564例 (61.24%);日常管理組474例，平均年齡 (58.13±8.98)歲，男149例 (31.43%)，女325例 (68.57%)。

2.2 血壓的變化 基線時(shí)細(xì)節(jié)管理組的平均SBP為 (146.93±7.24)mm Hg，日常管理組為 (148.17±7.15)mm Hg，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=3.028，P=0.003);細(xì)節(jié)管理組的平均 DBP為 (89.78±5.99)mm Hg，日常管理組為(89.98±6.41)mm Hg，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.569，P=0.570)。兩組干預(yù)后的平均SBP分別為 (133.97±7.61)mm Hg和 (141.96±8.78)mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=17.60，P＜0.001);平均 DBP分別為 (81.88±5.90)mm Hg和 (86.37±7.05)mm Hg，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=11.886，P＜0.001，見(jiàn)表1)。干預(yù)后，細(xì)節(jié)管理組的平均SBP較日常管理組凈下降6.75 mm Hg，平均DBP較日常管理組凈下降4.29 mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001，見(jiàn)表2)。所有研究對(duì)象入組時(shí)血壓均未達(dá)標(biāo)，干預(yù)后細(xì)節(jié)管理組高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率為81.5%，日常管理組為34.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=308.0，P＜0.001)。

2.3 血脂的變化 基線時(shí)細(xì)節(jié)管理組的TG、TC、HDL－c和LDL－c與日常管理組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。干預(yù)后細(xì)節(jié)管理組的TG和TC均低于日常管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t值分別為4.249、2.231，P＜0.05，見(jiàn)表1)。干預(yù)后，細(xì)節(jié)管理組的TG和TC分別較日常管理組凈下降0.216 mmol/L和0.169 mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值分別為0.006和0.002);HDL－c和LDL－c與日常管理組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.4 不同血壓控制水平的血脂變化 日常管理組血壓達(dá)標(biāo)者的TG、TC、HDL－c和LDL－c水平均低于血壓不達(dá)標(biāo)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (分別為t=3.460，P=0.001;t=2.851，P=0.005;t=3.039，P=0.003;t=4.825，P ＜0.001)。細(xì)節(jié)管理組血壓達(dá)標(biāo)者的TG低于不達(dá)標(biāo)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.738，P=0.001);其他指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

表1 干預(yù)前后血壓和血脂的變化 ()Table 1 The changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

表1 干預(yù)前后血壓和血脂的變化 ()Table 1 The changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

注:SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL－c=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－c=低密度脂蛋白膽固醇;與細(xì)節(jié)管理組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目干預(yù)前細(xì)節(jié)管理組(n=921)日常管理組(n=474)干預(yù)后細(xì)節(jié)管理組(n=921)日常管理組(n=474)SBP(mm Hg)146.93±7.24 148.17±7.15* 133.97±7.61 141.96±8.78*DBP(mm Hg)89.78±5.99 89.98±6.41 81.88±5.90 86.37±7.05*TG(mmol/L) 2.061±1.277 2.029±1.424 1.847±1.268 2.031±1.552*TC(mmol/L) 5.303±1.030 5.296±1.091 5.068±0.859 5.231±0.993*HDL(mmol/L)1.462±0.381 1.441±0.361 1.287±0.3231.293±0.299 LDL(mmol/L)3.023±0.786 2.985±0.846 3.013±0.724 2.990±0.818

表2 干預(yù)前后血壓和血脂的凈變化Table 2 Net changes of blood pressure and serum lipid before and after intervention

表3 干預(yù)后不同血壓控制情況下的血脂變化 (，mmol/L)Table 3 The changes of serum lipid in different controls of blood pressure after intervention

表3 干預(yù)后不同血壓控制情況下的血脂變化 (，mmol/L)Table 3 The changes of serum lipid in different controls of blood pressure after intervention

注:與血壓不達(dá)標(biāo)者比較，*P＜0.05

項(xiàng)目日常管理組(n=474)不達(dá)標(biāo)(n=311)達(dá)標(biāo)(n=163)細(xì)節(jié)管理組(n=921)不達(dá)標(biāo)(n=170)達(dá)標(biāo)(n=751)TG 2.158±1.706 1.717±1.014* 2.080±1.523 1.774±1.168*TC 5.303±1.056 5.052±0.793* 5.017±0.815 5.084±0.872 HDL－c1.391±0.304 1.228±0.278* 1.304±0.294 1.282±0.331 LDL－c3.085±0.882 2.755±0.567* 2.941±0.685 3.035±0.735

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，日常管理組和細(xì)節(jié)管理組的平均SBP和平均DBP干預(yù)后都有明顯下降，但通過(guò)凈差異比較，細(xì)節(jié)管理組的平均SBP和平均DBP較日常管理組凈下降6.75 mm Hg和4.29 mm Hg。提示本次干預(yù)在降低高血壓患者的血壓水平上產(chǎn)生了明顯的效果，本研究結(jié)果與芬蘭非藥物干預(yù)2年隨訪研究的結(jié)果相似［7］。

控制高血壓的最終目的是減少發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在心血管疾病眾多的危險(xiǎn)因素中，血脂異常與高血壓之間存在某種聯(lián)系［8－9］，內(nèi)皮功能異?？赡苁歉哐獕号c血脂異常之間相互影響的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［9］。高血壓和血脂異常在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中有協(xié)同促進(jìn)作用;高血壓導(dǎo)致的血管壁張力和剪切力增加導(dǎo)致較大血管壁的損傷，使得脂質(zhì)容易沉積在動(dòng)脈壁形成斑塊，促進(jìn)動(dòng)脈進(jìn)一步硬化。國(guó)內(nèi)外的高血壓防治指南中均可看到高血壓和血脂異常在評(píng)價(jià)心血管病危險(xiǎn)中的重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)由高TG的高血壓患者聯(lián)合使用降壓藥和降脂藥，其降壓效果優(yōu)于單用降壓藥［10］。我國(guó)的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇作為心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在高血壓患者中作用更加明顯［11］。還有一些研究結(jié)果表明，具有高度心血管危險(xiǎn)的高血壓患者通過(guò)調(diào)脂治療可進(jìn)一步降低心血管病的風(fēng)險(xiǎn)［12－14］。本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前日常管理組和細(xì)節(jié)管理組的TG和TC水平均高于《血脂異常防治建議》中的合適范圍。干預(yù)后細(xì)節(jié)管理組的TG和TC分別接近和達(dá)到合適范圍，而日常管理組仍處于較高的水平。即細(xì)節(jié)管理組的血清TC和TG水平明顯低于日常管理組，提示生活方式的改變不但可以降低血壓水平，還可以調(diào)節(jié)血脂，降低發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。但本次干預(yù)前后比較中，HDL－c和LDL－c沒(méi)有明顯改變，這可能與該兩種血脂水平干預(yù)前后均處于《血脂異常防治建議》中的合適范圍內(nèi)有關(guān)。

干預(yù)后，日常管理組血壓控制達(dá)標(biāo)者的血脂成分均明顯低于未達(dá)標(biāo)者，這可能與血壓達(dá)標(biāo)者更加關(guān)注自己的健康和生活方式，有較好的治療依從性有關(guān)。細(xì)節(jié)管理組中血壓控制未達(dá)標(biāo)者的TG水平高于合適范圍，也明顯高于達(dá)標(biāo)者;其余血脂成分兩者間沒(méi)有明顯差別。該結(jié)果提示，細(xì)節(jié)管理組經(jīng)過(guò)干預(yù)，整體治療依從性有所提高，血壓達(dá)標(biāo)者和未達(dá)標(biāo)者的其余血脂成分水平均處于合適范圍內(nèi);但血壓控制未達(dá)標(biāo)者的TG仍處于較高的水平，血壓控制是否有助于TG的改善還有待進(jìn)一步論證，因?yàn)槟壳斑@方面報(bào)道還比較少見(jiàn)。

總之，本次研究通過(guò)社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理，不但降低了高血壓患者的血壓水平，還有助于血脂成分的改善，是適合在社區(qū)高血壓防治中加以推廣的。

志謝:本研究得到上海市疾病預(yù)防控制中心和輝瑞中國(guó)公司合作的“上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理”項(xiàng)目的資助。對(duì)于上海黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心、盧灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心、靜安區(qū)疾病預(yù)防控制中心、徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心、半淞園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、淮海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、石門二路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和宛平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為本次研究所做的貢獻(xiàn)表示衷心的感謝!

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