髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶損傷MRI表現(xiàn)初步研究

長期以來，髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶的重要性未能得到足夠的重視，目前的研究中基礎(chǔ)研究和臨床研究多于影像學(xué)研究。探討髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷MRI表現(xiàn)及損傷與髕骨脫位的關(guān)系，有助于臨床治療前的病情評(píng)估和治療方式的正確選擇。本文旨通過34例髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷及10例外側(cè)支持帶損傷病例，觀察分析髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 江陰醫(yī)院2008-01～2010-10 MRI及臨床證實(shí)的34例髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷和10例外側(cè)支持帶損傷的MRI檢查病例，其中男性30例，女性14例；年齡7～74歲，平均40歲。左膝21例，右膝23例，其中急性創(chuàng)傷32例，病程1～12d，平均7d；慢性反復(fù)創(chuàng)傷11例，病程120～250d。臨床表現(xiàn)可為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，恐懼試驗(yàn)陽性、髕骨硏磨試驗(yàn)陽性、骨擦感、浮髕征等。

1.2 MRI檢查方法 采用意大利ESAOTE 0.2T開放式專用膝關(guān)節(jié)MR和GE 1.5T Tw in Speed Infinity w ith ExciteⅡMR儀器檢查，體位基本為膝關(guān)節(jié)伸直位，部分伸直受限者采用屈膝位，行軸位T1W I，T2W I，矢狀位T1W I，T2W I或壓脂，冠狀位T1W I檢查。掃描層厚4.0mm，間隔0.5mm。

1.3 病變組的觀察 結(jié)合臨床診斷與治療，觀察髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷部位（內(nèi)外側(cè)支持帶各組成成分及內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨點(diǎn)、股骨點(diǎn)）、形態(tài)（粗細(xì)、扭曲）、信號(hào)（等、略高、明顯高）、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變（主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側(cè)面骨挫傷）、伴隨的髕骨半脫位或脫位（診斷標(biāo)準(zhǔn)為髕骨外側(cè)半脫位：髕骨向外側(cè)平移，小關(guān)節(jié)面超過股骨髁關(guān)節(jié)面邊緣；髕骨脫位：髕股關(guān)節(jié)面完全失去聯(lián)系［1］），并對(duì)內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷進(jìn)行MRI分級(jí)。損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照目前國內(nèi)、外學(xué)者根據(jù)不同程度韌帶損傷的病理表現(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，將韌帶損傷分為3度：Ⅰ度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號(hào)改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。Ⅱ度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細(xì)，其間及周圍彌漫條帶樣高信號(hào)改變。Ⅲ度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號(hào)。對(duì)治療病例行隨訪觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷引起的脫位與外側(cè)支持帶損傷引起的脫位差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)側(cè)支持帶損傷組

2.1.1 急、慢性損傷MRI表現(xiàn) 34例損傷病例中，急性損傷23例，慢性損傷11例。①M(fèi)RI信號(hào)：急性損傷的主要表現(xiàn)為支持帶內(nèi)部T1W I信號(hào)略增高，T2W I上信號(hào)達(dá)液體樣明顯高信號(hào)，周圍軟組織信號(hào)亦增高；慢性損傷主要表現(xiàn)為T1WI上呈略高信號(hào)影，T2WI上呈等信號(hào)影，周圍軟組織呈等信號(hào)影。②形態(tài)：急性損傷表現(xiàn)為支持帶增粗或連續(xù)性中斷，支持帶扭曲、變形，支持帶邊緣模糊；慢性損傷表現(xiàn)為支持帶萎縮、變細(xì)、扭曲、變形、連續(xù)性中斷，支持帶邊緣不像急性損傷那樣模糊不清。本研究有3例損傷特例，即內(nèi)側(cè)髕股韌帶嵌頓在內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的病例，2例為急性損傷，1例為慢性損傷，不伴有信號(hào)的變化，并發(fā)現(xiàn)其均導(dǎo)致了髕骨外移、低位，髕韌帶的扭曲。

2.1.2 損傷部位、分級(jí)與MRI評(píng)價(jià) ①損傷部位：共顯示31例內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，同時(shí)伴3例髕脛韌帶損傷，3例髕骨半月板韌帶損傷，單純內(nèi)側(cè)髕脛韌帶損傷1例，單純內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶損傷2例。31例內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷組中，3例嵌頓在內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的病例均為中段變形，而髕骨點(diǎn)或股骨點(diǎn)均未見明顯異常，我們未予分級(jí)，其均行手術(shù)。18例存在髕骨附著處損傷，發(fā)生率為64.3%；10例存在股骨附著處損傷，股骨附著處損傷發(fā)生率為35.7%。②損傷分級(jí)：在進(jìn)行分級(jí)的28例內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的病例中，MRI評(píng)價(jià)有I度損傷2例，Ⅱ度損傷21例，伴髕骨半脫位或脫位15例，髕骨半脫位或脫位Ⅱ度損傷中發(fā)生率為71.4%；Ⅲ度損傷5例，全部伴髕骨脫位。③治療選擇：I度損傷均行保守治療。Ⅱ度損傷病例中，手術(shù)12例，均為內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨段損傷伴髕骨半脫位或脫位；保守治療9例，其中5例為股骨段損傷，同時(shí)2例見髕骨輕度半脫位，2例伴髕骨輕度半脫位；3月內(nèi)隨訪結(jié)果為1例半脫位恢復(fù)，1例半脫位未恢復(fù)。Ⅲ度損傷病例中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處損傷1例，輕度半脫位；髕骨段損傷4例；均手術(shù)治療伴半脫位或脫位。④MRI評(píng)價(jià)：對(duì)照手術(shù)，Ⅱ度損傷MR評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率100%，Ⅲ度損傷準(zhǔn)確率達(dá)80%。髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶Ⅱ度及Ⅲ度損傷導(dǎo)致髕骨脫位發(fā)生率有明顯差異（P＜0.01，χ2＝2.77）。26例Ⅱ度及Ⅲ度內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷伴發(fā)12例髕韌帶損傷（含扭曲），6例髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，骨折同時(shí)均伴有髕骨脫位。

2.2 外側(cè)支持帶損傷組 10例，原MRI報(bào)告上考慮為髕骨外側(cè)支持帶損傷病例組中，經(jīng)觀察均判斷存在損傷，均為橫韌帶損傷；I度損傷無，Ⅱ度損傷8例，III度損傷2例。髕骨外側(cè)支持帶損傷同時(shí)伴5例髂脛束損傷，無1例觀察到髕骨內(nèi)脫位（圖1～12）。

圖1 右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處（箭頭示）Ⅱ度損傷，伴髕骨半脫位。圖2 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶偏股骨段（箭頭示）Ⅱ度損傷，不伴髕骨外脫位。圖3～5 同一患者圖像。圖3示左膝髕骨內(nèi)側(cè)支持帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，軸位MRI T2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見長T2液體信號(hào)影；圖4示矢狀位STIR序列示髕骨內(nèi)側(cè)（箭頭示）大片高信號(hào)影，后交叉韌帶層面髕骨已未見；圖5為術(shù)后1個(gè)月MRI，韌帶（箭頭示）T1W I上信號(hào)略高，形態(tài)欠完整，髕骨位置恢復(fù)正常。圖6～7 同一患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查圖像。圖6示右膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶完全撕裂后重建之韌帶（箭頭示），T1W I呈低信號(hào)影，形態(tài)完整，髕骨仍向外半脫位。圖7示韌帶（箭頭示）T2W I上呈低信號(hào)影。圖8 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨點(diǎn)（箭頭示）完全撕裂，支持帶增粗，信號(hào)增高，并攣縮。圖9～10 同一患者圖像。圖9示左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）嵌頓于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，髕骨活動(dòng)受限；圖10示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。圖11 左膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者體檢有半脫位。圖12 左膝外側(cè)橫韌帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，無內(nèi)脫位

3 討論

3.1 髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷MRI表現(xiàn)分析

3.1.1 支持帶損傷部位分析 對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的損傷我們往往只判斷內(nèi)側(cè)髕股韌帶，而忽略內(nèi)側(cè)髕脛韌帶及內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶。在本研究的病例組中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷占大多數(shù)，內(nèi)側(cè)髕脛韌帶及內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶只占小部分，盡管我們對(duì)后者做出了判斷，但臨床并未引起重視，也未采取相應(yīng)治療措施，與后者對(duì)維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性作用較小有關(guān)。對(duì)其研究基本局限于解剖研究和MRI正常韌帶的研究［3～6］，對(duì)其損傷的MRI表現(xiàn)尚需積累病例和經(jīng)驗(yàn)，在髕下脂肪墊損傷時(shí)，我們需要仔細(xì)觀察有無內(nèi)側(cè)髕脛韌帶及內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶損傷的可能。至于內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的位置，對(duì)手術(shù)很有價(jià)值。根據(jù)文獻(xiàn)［3，7］報(bào)道，內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨處損傷可行保守或緊縮、修補(bǔ)或重建，內(nèi)側(cè)髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處損傷需要行修補(bǔ)或重建術(shù)，否則易發(fā)生習(xí)慣性脫位。但在組病例中，5例內(nèi)側(cè)髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處Ⅱ度損傷病例見2例髕骨輕度半脫位，3月內(nèi)隨訪1例半脫位得到恢復(fù)，1例內(nèi)側(cè)髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處Ⅲ度損傷伴輕度半脫位。本組病例內(nèi)側(cè)髕股韌帶Ⅱ度損傷伴髕骨脫位的較多，內(nèi)側(cè)髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處損傷引起髕骨脫位的少，與文獻(xiàn)［7］報(bào)道有所出入，可能與髕股韌帶收肌結(jié)節(jié)處損傷的病例較少有關(guān)。江陰醫(yī)院臨床上對(duì)內(nèi)側(cè)髕股韌帶Ⅱ度損傷以上（不管是哪個(gè)位置損傷）并伴脫位的病例采取內(nèi)側(cè)修補(bǔ)或重建，部分并行外側(cè)松解手術(shù)治療，短期隨訪髕骨脫位得到明顯改善。但需要注意的是，有文獻(xiàn)［8］報(bào)道外側(cè)松解后可能更容易發(fā)生外脫位；更有文獻(xiàn)［9］報(bào)道外側(cè)松解后行外側(cè)重建術(shù)以糾正關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

3.1.2 支持帶損傷的形態(tài)學(xué)、信號(hào)分析 觀察本組病例的支持帶損傷，在信號(hào)方面，急性損傷主要表現(xiàn)為T2W I上信號(hào)達(dá)液體樣明顯高信號(hào)，慢性損傷主要表現(xiàn)為T1W I上呈或略高信號(hào)影，T2W I上呈等信號(hào)影。在形態(tài)方面，急性損傷可表現(xiàn)為支持帶增粗或連續(xù)性中斷，支持帶扭曲、變形，支持帶邊緣模糊；慢性損傷表現(xiàn)為支持帶萎縮、變細(xì)、扭曲、變形、連續(xù)性中斷，支持帶邊緣不像急性損傷那樣模糊不清。需要注意的是，慢性損傷由于支持帶在信號(hào)方面難以判斷損傷，容易漏診，形態(tài)學(xué)方面引起扭曲、粗細(xì)的改變需要引起重視，而且其也會(huì)引起髕骨位置改變。支持帶在損傷的形態(tài)學(xué)方面還有一種特例，就是支持帶會(huì)嵌頓在髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙內(nèi)。本組共收集3例內(nèi)側(cè)髕股韌帶嵌頓在內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的病例，為國內(nèi)外率先報(bào)道，發(fā)現(xiàn)其中段有形態(tài)學(xué)改變，無信號(hào)改變，髕骨點(diǎn)和股骨點(diǎn)亦無異常，其外側(cè)軟組織腫脹明顯，內(nèi)側(cè)髕股韌帶嵌頓并均導(dǎo)致了髕骨外移、低位，髕韌帶的扭曲，髕骨活動(dòng)受限，雖然未行分級(jí)，但筆者認(rèn)為可屬三級(jí)范疇，因?yàn)楸仨毷中g(shù)解決。本組3例病例中2例為術(shù)者從內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙掏出之，另1例外側(cè)軟組織打開后，韌帶自動(dòng)彈出。MRI在評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的分級(jí)中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶I度損傷一般保守治療。Ⅱ度損傷采取保守或手術(shù)治療，目前沒有金標(biāo)準(zhǔn)，并且要不要手術(shù)，涉及患者主觀意愿，除專業(yè)運(yùn)動(dòng)員外，Ⅱ度損傷對(duì)患者的生活影響不顯著，江陰醫(yī)院一般對(duì)Ⅱ度損傷并伴髕骨脫位較明顯者行手術(shù)治療，隨訪結(jié)果均取得了良好效果。至于Ⅲ度損傷，需要修復(fù)、重建。筆者對(duì)照手術(shù)，Ⅱ度損傷MRI評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率達(dá)100 %，Ⅲ度損傷MRI評(píng)價(jià)準(zhǔn)確率為80%，主要是因?yàn)椴煌耆毫驯容^嚴(yán)重，韌帶增粗、扭曲并積液，信號(hào)混雜，邊緣模糊，MRI上容易評(píng)價(jià)為Ⅱ度損傷，但不影響手術(shù)適應(yīng)證的判斷，該種情況是需要手術(shù)的。內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕裂嚴(yán)重患者中，術(shù)后髕骨脫位并不一定完全改善，我們?cè)贛RI評(píng)價(jià)的5例Ⅲ度內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷病例中，有2例術(shù)后仍然存在脫位，通過MRI及體格檢查，考慮可能為患者活動(dòng)受限后，股內(nèi)側(cè)肌肌力下降所致。外側(cè)橫韌帶損傷容易被忽略，雖然本組病例中Ⅲ度損傷時(shí)也基本看不到髕骨脫位，但同樣會(huì)引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，建議Ⅲ度損傷行修復(fù)治療，以使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

3.1.3 支持帶損傷對(duì)髕骨半脫位或脫位的影響 髕骨脫位的標(biāo)準(zhǔn)以髕骨邊緣超過股骨邊緣為準(zhǔn)，包括觀察髕骨與股骨內(nèi)、外髁間距的不對(duì)稱改變。我們對(duì)本組病例及多數(shù)正常髕內(nèi)、外側(cè)支持帶進(jìn)行MRI觀察，發(fā)現(xiàn)髕骨內(nèi)側(cè)支持帶都位于髕骨的中上部，其與內(nèi)側(cè)副韌帶并不連接，而髕外側(cè)支持帶全層附于髕骨，且淺、深兩層均續(xù)與髂脛束，髂脛束對(duì)髕外側(cè)支持帶幫助的作用力強(qiáng)，這種解剖上的差異可能使得內(nèi)側(cè)支持帶損傷后，出現(xiàn)內(nèi)側(cè)作用力明顯下降，使得髕骨易于外脫位。本組研究結(jié)果也顯示，內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷所致的外脫位的比率明顯高于外側(cè)橫帶損傷所致的內(nèi)脫位。Sallay等［7］報(bào)道，急性髕骨脫位中有約94%的病人合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶的斷裂。另外，雖然髕股關(guān)節(jié)對(duì)位的解剖關(guān)系方面因素，髕骨易外傾，但我們觀察到，在取伸直位時(shí)，正常髕骨輕度外移情況發(fā)生率較少，約為10%，且不超過股骨外髁。只有當(dāng)內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷時(shí)，才會(huì)發(fā)生明顯的髕骨外脫位，所以內(nèi)、外側(cè)髕骨支持帶的解剖因素是導(dǎo)致髕骨外脫位的最主要的解剖因素。另外需要注意的是，對(duì)髕骨脫位患者應(yīng)注意髕骨內(nèi)后緣有骨軟骨骨折和髕股骨骨挫傷的觀察。本組26例Ⅱ度及Ⅲ度內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，伴6例髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，骨折同時(shí)均伴有髕骨脫位。而據(jù)統(tǒng)計(jì)［10］，在急性髕骨脫位患者中軟骨和骨軟骨骨折發(fā)生率高達(dá)46%。我們?cè)诠ぷ髦羞€曾發(fā)現(xiàn)有2例MRI上顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷不明顯，而髕骨內(nèi)后緣有骨軟骨骨折和髕股骨骨挫傷的病例，故有時(shí)骨軟骨骨折和骨挫傷會(huì)成為髕骨脫位的重要征像。

髕骨外側(cè)支持帶損傷一般不引起髕骨內(nèi)脫位偶有報(bào)道存在暫時(shí)性脫位[11]。在診斷髕骨脫位中當(dāng)膝關(guān)節(jié)取伸直位時(shí)，雖然有少部分正常人會(huì)髕骨輕度外傾［10］，但做不同屈膝角度的動(dòng)態(tài)MRI有助于對(duì)脫位的診斷［12］，但操作方法較繁瑣。筆者認(rèn)為，當(dāng)外傷病例觀察到內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷或髕骨骨軟骨骨折伴髕骨外移（即便是伸直位時(shí)不能確定真的是否存在半脫位）時(shí)，結(jié)合臨床體格檢查髕骨向外活動(dòng)度增大，基本可以確定存在脫位。當(dāng)然，能行對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查會(huì)有助于診斷。觀察支持帶損傷對(duì)診斷髕骨半脫位或脫位的另外一個(gè)重要意義就是如果觀察不到支持帶的損傷，而伸直位發(fā)現(xiàn)有髕骨半脫位時(shí)，一定不要輕易手術(shù)，需要觀察有無明顯的髕股骨與軟骨改變。如果亦沒有，進(jìn)行不同屈膝角度的動(dòng)態(tài)檢查就很有必要，如果發(fā)現(xiàn)半脫位不明顯，筆者認(rèn)為此時(shí)最好保守治療，避免不必要的手術(shù)，因手術(shù)有著再脫位、髕股骨骨折與軟骨骨折等并發(fā)癥［13，14］。

3.2 存在的不足 ①治療髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷的重要手段是臨床手術(shù)，但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，按照江陰醫(yī)院目前治療情況，I度損傷和部分Ⅱ度損傷采用保守治療，其MRI評(píng)價(jià)可能欠準(zhǔn)確。②樣本量小，尤其是外側(cè)橫韌帶完全撕裂的病例較少，影響了髕骨內(nèi)、外側(cè)支持帶損傷后引起的髕骨脫位差異的比較。

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