全面實(shí)施電子病歷,切實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量

王艷萍 曹婧 井立強(qiáng)

醫(yī)院信息化建設(shè)概況

吉林市中心醫(yī)院是一所有1200張床位集醫(yī)、教、研為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。按照衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求，2009年8月有計(jì)劃、有步驟地大力推進(jìn)醫(yī)院數(shù)字化信息系統(tǒng)建設(shè)，并引進(jìn)重慶中聯(lián)公司的醫(yī)院綜合信息管理系統(tǒng)。按照 “以人為本、以病人為中心、以醫(yī)護(hù)人員為主體”的建設(shè)理念和“就醫(yī)流程最優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量最優(yōu)化、工作效率最高化、病歷實(shí)現(xiàn)電子化和辦公實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化”的建設(shè)思路，建成了性能先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。主交換機(jī)采用雙H3C 9508模塊化千兆交換機(jī)，使得我院的網(wǎng)絡(luò)性能大大提高，近20臺(tái)服務(wù)器、50臺(tái)數(shù)字交換機(jī)、1000多臺(tái)終端和114個(gè)子系統(tǒng)軟件形成的信息網(wǎng)絡(luò)滲透到了醫(yī)療護(hù)理、行政后勤、藥品物資等各個(gè)管理層次，形成了辦公自動(dòng)化、資源共享網(wǎng)絡(luò)化、質(zhì)量監(jiān)控社會(huì)化、醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化、數(shù)據(jù)傳輸信息化、輔助診療智能化、安全監(jiān)控可視化的格局，展示了數(shù)字醫(yī)院的整體效能。

迄今，在所有的應(yīng)用系統(tǒng)中，電子病歷可以說是醫(yī)院信息的核心系統(tǒng)，由于業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，它始終是醫(yī)療信息界一個(gè)非常大的熱點(diǎn)課題?，F(xiàn)今，醫(yī)院的信息化系統(tǒng)已經(jīng)變成了以電子病歷為核心來構(gòu)建，而電子病歷的應(yīng)用與否以及應(yīng)用的效果如何已經(jīng)成為一個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)成功與否的標(biāo)志。

實(shí)施門診電子病歷的緣由及效果

我院門診電子病歷系統(tǒng)于2010年10月8日試運(yùn)行，2011年11月10日正式運(yùn)行。該系統(tǒng)真正做到全面使用，其基礎(chǔ)是病人到醫(yī)院就診從掛號(hào)到離院全過程全部取消手工處理，實(shí)現(xiàn)信息化。

近年來，由于我院門診就醫(yī)人數(shù)逐年攀升，每逢高峰時(shí)間，門診就醫(yī)的患者掛號(hào)、看病、收費(fèi)、取藥都要排隊(duì)。隨著患者增多，醫(yī)療任務(wù)繁重、時(shí)間緊張，很多醫(yī)生書寫門診病歷及處方只好求快，字跡潦草，成為患者看不懂的“天書”，手寫病歷和處方格式極不規(guī)范，給病人和藥房人員以及病人后續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷帶來諸多不便，常常造成不必要的錯(cuò)誤和麻煩。更重要的是，醫(yī)生的處方常常成為病人的“參考”，病人持處方直接在醫(yī)藥商店購(gòu)藥，無形中造成了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，處方流失占總處方的5%到10%，數(shù)目驚人。上述諸多問題疊加在一起，患者意見十分突出。而且在傳統(tǒng)的醫(yī)療流程中，由于存在流程的斷線、信息的斷點(diǎn)和職能的分割，導(dǎo)致各個(gè)服務(wù)窗口服務(wù)流程不暢，患者得不到方便快捷準(zhǔn)時(shí)的服務(wù)，體現(xiàn)出管理上的缺陷，也導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

想盡快扭轉(zhuǎn)這一局面，只能以信息化建設(shè)為突破口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化建設(shè)向以病人為中心的臨床信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)變，而電子病歷正是實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的最好途徑。將自費(fèi)病人與持醫(yī)保卡病人、農(nóng)合本的病人、各種保險(xiǎn)病人等多種就醫(yī)模式相結(jié)合為一體，實(shí)現(xiàn)門診電子病歷、電子處方，電子列隊(duì)叫號(hào)，讓患者不再等藥，徹底改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)流程，門診病人的就醫(yī)流程得到極大優(yōu)化，為醫(yī)院增加了可觀的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)生為病人看病的時(shí)間比以往手工普遍縮短了一半時(shí)間，在有限物理環(huán)境下，大幅度提高門診的接診能力，擴(kuò)大門診出診醫(yī)生的日接診人數(shù)，從而緩解患者看病難問題。2010年日門診量增加27%，門急診總量增幅26.58%，門診患者投訴率減少35%。

住院電子病歷實(shí)施概況

我院依據(jù)衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》的要求，緊密結(jié)合我國(guó)及我院病歷書寫特點(diǎn)，在住院醫(yī)生站及護(hù)理站被廣大的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員熟練使用的基礎(chǔ)上，自2010年3月，開始在全院試行住院電子病歷，2010年4月，全院正式使用住院電子病歷。

1. 保證病歷書寫規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，提升病歷質(zhì)量，提高工作效率

傳統(tǒng)手寫病歷雖然有統(tǒng)一的書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，字跡不清，內(nèi)容不完整，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范；一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng)，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時(shí)間用于書寫病歷。而通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)一管理，其格式更易實(shí)現(xiàn)，各項(xiàng)內(nèi)容皆可以設(shè)置示范詞句和病歷范文，使病歷更加完整、規(guī)范、方便、快捷，不僅大大的縮短了病歷書寫的時(shí)間，也明顯方便了閱讀、會(huì)診和檢查等醫(yī)療工作的進(jìn)行。

2. 單據(jù)靈活統(tǒng)一出單打印，減少醫(yī)護(hù)差錯(cuò)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)

電子病歷的優(yōu)勢(shì)是與信息系統(tǒng)中的其它所有子系統(tǒng)共同構(gòu)成一個(gè)完美的結(jié)合體。以往醫(yī)囑書寫、轉(zhuǎn)抄、擺藥失誤等發(fā)生的差錯(cuò)比較多，通過電子病歷實(shí)現(xiàn)了檢查預(yù)約、檢查報(bào)告和檢驗(yàn)結(jié)果的自動(dòng)傳送，取消了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，直接對(duì)電腦擺藥，從而減少了醫(yī)護(hù)差錯(cuò)。網(wǎng)絡(luò)傳送，則杜絕了這種現(xiàn)象的發(fā)生，并實(shí)現(xiàn)一次輸入后自動(dòng)打印，使電子病歷、醫(yī)囑本、醫(yī)囑記錄單、體溫單等護(hù)理表格合格率達(dá)到了100%，實(shí)現(xiàn)電子病歷后，改變了醫(yī)院很多工作流程，對(duì)幾十項(xiàng)流程進(jìn)行再造和優(yōu)化，同時(shí)依附管理層相關(guān)制度，提高患者滿意度，出院患者的滿意度達(dá)98%。

3. 三級(jí)質(zhì)量評(píng)定從根本上提高病歷的質(zhì)量

（1）事前預(yù)警，知識(shí)正確性、內(nèi)容一致性檢測(cè)，防止差錯(cuò)。

醫(yī)生在書寫每一份病歷時(shí)都要進(jìn)行書寫效率、正確性、內(nèi)容一致性檢測(cè)。 以疾病診斷的正確性檢查為例，在完成病歷時(shí)除遵守ICD-10的疾病規(guī)范外，提出如不能作為主要診斷的疾病范圍：V00-Y98(外因碼)、M(形態(tài)學(xué))編碼、*號(hào)編碼、R編碼須提示、只限于男性、只限于女性的類目等；對(duì)于內(nèi)容一致性檢測(cè)如出生日期不能為空，應(yīng)在系統(tǒng)日期、入院日期前；身份證號(hào)碼、字段寬度為18位，末位數(shù)字應(yīng)與性別相符；入院日期不能為空，應(yīng)在系統(tǒng)日期前，出院日期不能為空，必須大于入院日期。系統(tǒng)同時(shí)提供在病歷示范中的內(nèi)置變量(Built-in Variable)措施，這些變量包括病人自然屬性，如：姓名、性別、年齡等信息， 也包括病人住院信息，如：門診號(hào)、就診科室、就診時(shí)間、是否急診、住院號(hào)、住院次數(shù)、入院日期、出院日期、住院目的、入院科室、入院病區(qū)、住院醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、最后診斷、過敏藥物等。當(dāng)在病歷示范中包含內(nèi)置變量時(shí)且在引用病歷示范時(shí)，系統(tǒng)會(huì)將其中包含的內(nèi)置變量自動(dòng)替換為當(dāng)前病人的當(dāng)前信息，從而保證引入的病歷文本不出現(xiàn)與當(dāng)前病人情況不符合的描述。

每一份病歷在醫(yī)生簽名、歸檔時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)整份病歷中存在的未審閱、未完成、未填寫等情況進(jìn)行提示，督促醫(yī)生及時(shí)完善；醫(yī)生開具藥物時(shí)，合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示藥物使用的注意事項(xiàng)，提供藥品說明書以便查閱，如果存在不合理用藥現(xiàn)象，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒并加以限制。每項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)，醫(yī)囑上都會(huì)出現(xiàn)特殊的標(biāo)記，提示醫(yī)生及時(shí)查看；高?；颊叱霈F(xiàn)時(shí)將被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，職能部門隨時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。事前預(yù)警，防患于未然，提高病歷質(zhì)量，減少了安全隱患，同時(shí)提醒醫(yī)生如何做才是規(guī)范的，切實(shí)提高了醫(yī)療質(zhì)量。

（2）病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)重點(diǎn)、全程監(jiān)控，及時(shí)糾正錯(cuò)誤

質(zhì)控人員可以根據(jù)實(shí)際工作的需要分門別類地、有重點(diǎn)、有目的、有針對(duì)性地進(jìn)行質(zhì)控，例如：重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)期、輸血、會(huì)診等）、重點(diǎn)科室（ICU、急診急救部）、重點(diǎn)患者（危重患者、高風(fēng)險(xiǎn)患者、死亡患者）、重點(diǎn)醫(yī)生（如工作不認(rèn)真的醫(yī)生）等。還可以通過網(wǎng)絡(luò)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，并可以通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)反饋每一份病歷的檢查結(jié)果給醫(yī)生，醫(yī)生及時(shí)修改或完善相應(yīng)內(nèi)容后，再向質(zhì)控人員反饋整改情況，質(zhì)控人員確認(rèn)整改合格、結(jié)束反饋后，提醒標(biāo)志才會(huì)消失，但反饋記錄會(huì)保留下來，以備查看。通過這樣的檢查與反饋，不但提高了效率，而且將質(zhì)控工作做得更加扎扎實(shí)實(shí)，在這樣的發(fā)現(xiàn)問題、整改問題的循環(huán)往復(fù)過程中，不斷促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（3）實(shí)施及時(shí)性、完整性控制，把好病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量

評(píng)價(jià)病歷書寫及時(shí)與否的根本依據(jù)是及時(shí)性質(zhì)量，這也是評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在手工的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)中所獲得的信息大都是“時(shí)間延滯”信息，所以對(duì)病歷書寫的及時(shí)性質(zhì)量評(píng)價(jià)是不準(zhǔn)確的，這成了病歷質(zhì)量控制一直難以解決的問題。電子病歷的使用，使得該問題的解決非常容易。應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲(chǔ)病歷書寫過程的實(shí)時(shí)信息，探索病歷書寫及時(shí)性的在線控制的方法，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，輔助臨床醫(yī)師防范醫(yī)療缺陷，有效地提高了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。比如根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)病歷書寫及時(shí)性方面制定出20項(xiàng)規(guī)定。比如入院記錄、再入院記錄、應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成等等。對(duì)這些要求，通過病歷文件構(gòu)造，分解解析為每種病歷書寫的前提事件、時(shí)間要求，從而在實(shí)際過程中，根據(jù)這個(gè)結(jié)果對(duì)比醫(yī)生書寫病歷的情況，達(dá)到控制的目的。

病歷的完整性首先是輸入項(xiàng)目、內(nèi)容的完整性，通過電子病歷系統(tǒng)中病歷文件的構(gòu)造， 按病歷文件的要求，列舉每種病歷文件的常規(guī)內(nèi)容段落，同時(shí)可以指定必須輸入的內(nèi)容，例如：入院病歷的主訴、一般體檢情況；醫(yī)生必須在輸入這些內(nèi)容的情況下，才能保存病歷，從而達(dá)到保證完整性的目的。再次是根據(jù)診療行為提醒，保證完整性。此外，在發(fā)生相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)行為或者病人疾病發(fā)生變化時(shí)，我們要求或提醒醫(yī)生，完成相關(guān)的病歷書寫內(nèi)容。利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關(guān)的監(jiān)控信息，為醫(yī)師提供實(shí)時(shí)性幫助指引。例如：病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)即會(huì)提示：請(qǐng)及時(shí)組織疑難病例討論或會(huì)診；當(dāng)診斷為傳染性疾病，系統(tǒng)立即提示：請(qǐng)?zhí)顚憘魅静?bào)告卡；下達(dá)病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)立即提示轉(zhuǎn)科記錄是否完成。對(duì)于病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等應(yīng)術(shù)前討論“凡首次開展的較復(fù)雜的新方法、新技術(shù)，以及高干病人行手術(shù)、特殊檢查治療等，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部（處、科）或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。”等。

（4）實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量三級(jí)監(jiān)控、層層嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)。

三級(jí)監(jiān)控分別是醫(yī)生自我監(jiān)控：系統(tǒng)提供的“病歷監(jiān)測(cè)”功能，及時(shí)提醒醫(yī)生必要的病歷內(nèi)容是否有漏填的、需要完成而仍未完成的病歷內(nèi)容、距離標(biāo)準(zhǔn)完成時(shí)間相差多少等；上級(jí)醫(yī)師監(jiān)控：科室主任、主治醫(yī)師及質(zhì)管醫(yī)生等經(jīng)過授權(quán)，可以隨時(shí)審閱經(jīng)治醫(yī)師的病歷，并在有權(quán)修改，修改后留有痕跡；職能部門監(jiān)控：醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部等職能部門可以通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷質(zhì)量。

電子病歷發(fā)展依然面臨問題

1. 電子病歷數(shù)據(jù)的永久性使用問題

電子病歷最終是以文檔形式存儲(chǔ)還是以數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)，這是一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題。將來對(duì)電子病歷資料的調(diào)閱應(yīng)該不依賴于任何一個(gè)系統(tǒng)，電子病歷在用時(shí)設(shè)置于這個(gè)系統(tǒng)，就可以把所有數(shù)據(jù)抽調(diào)過來，但如果若干年后需要更換系統(tǒng)，電子病歷數(shù)據(jù)如何能做到持久保存，防止數(shù)據(jù)丟失等現(xiàn)象的發(fā)生，是電子病歷系統(tǒng)在發(fā)展過程中需要考慮的問題。

只有這個(gè)問題解決了，電子病歷將來才可以真正使用電子化。首先要做的，一定要有一個(gè)規(guī)范的概念，就是他的結(jié)果不依賴任何系統(tǒng)，可以采用標(biāo)準(zhǔn)的方法來表達(dá)。就像采用一個(gè)模型，電子病歷文檔不依賴于系統(tǒng)，當(dāng)更換時(shí)依然可以非常方便地用這些數(shù)據(jù)。

2. 區(qū)域共享使用的問題

電子病歷是持續(xù)整個(gè)區(qū)域醫(yī)療的基礎(chǔ)。比如現(xiàn)在我院要看另外一家醫(yī)院的電子病歷的話，如果不是文檔，那么這家醫(yī)院只能給我們提供一個(gè)，但是如果基于文檔就可以到本地查看，并可以根據(jù)需要來做一些工作，這個(gè)將是我們做區(qū)域共享的一個(gè)基礎(chǔ)。