電子病歷是醫(yī)院信息化建設的核心

王 羽

編者按：為推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設工作的順利開展，2010年11月18日，“全國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設試點工作現(xiàn)場會”在遼寧省沈陽市召開，衛(wèi)生部醫(yī)政司王羽司長致開幕詞并做重要發(fā)言。王羽司長指出，作為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務之一，實施電子病歷，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標的重要措施。對促進醫(yī)療服務均等化，推動醫(yī)療服務管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化發(fā)展，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理具有重要意義和深遠影響。本文依據(jù)王羽司長講話整理，未經(jīng)本人確認。

這次召開的全國以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設試點工作現(xiàn)場會，既是一次動員會，一次工作部署會，也是一次電子病歷建設的經(jīng)驗交流會。

現(xiàn)在，衛(wèi)生部正在制定“十二五”期間衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，其中醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化建設是“十二五”規(guī)劃重要內(nèi)容和目標。所以此次會議的任務首先是向全國的與會代表們介紹一下全國信息化建設總體框架構思，讓大家對以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設有個宏觀把握，以便更好地實現(xiàn)醫(yī)改目標。

推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，著眼于以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，使其與在社區(qū)建立的以居民電子健康檔案為核心的社區(qū)居民電子健康檔案系統(tǒng)實行有效對接。首先我們要把醫(yī)院電子病歷建好，然后和社區(qū)居民健康檔案信息相對接，與覆蓋本轄區(qū)居民內(nèi)醫(yī)療服務網(wǎng)、公共衛(wèi)生資源實現(xiàn)有效整合。

實施電子病歷對醫(yī)改有重要的意義

建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)對推進公立醫(yī)院改革具有重要意義，醫(yī)藥衛(wèi)生信息改革明確提出要大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設，建立共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，國家在“十二五”規(guī)劃中也明確提出了推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設。作為公立醫(yī)院改革的試點工作重要任務之一，就是要建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化系統(tǒng)的建設，全面推進加速規(guī)范，這也是實現(xiàn)我們醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要目標和舉措。同時，實施電子病歷對于促進醫(yī)療服務均等化，推動醫(yī)療服務向科技化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化方向發(fā)展，提高工作效率，發(fā)揮有限的醫(yī)療資源效率，保障質(zhì)量和安全，完善我們國家的醫(yī)院管理等方面都有重要意義。

建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)是深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作部署，自2009年到2011年，衛(wèi)生部門要著力推進包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的五項重點工作。公立醫(yī)院改革是解決群眾看病就醫(yī)問題，實現(xiàn)改革目標的重要關鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)改中任務最艱巨，情況最復雜，社會最關注，醫(yī)務人員最關心的一項內(nèi)容。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，在集中基本醫(yī)療服務，增進人民健康，突發(fā)事件的醫(yī)療救治，維護社會和諧與穩(wěn)定，促進醫(yī)學科學發(fā)展，培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)人才，推進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展方面發(fā)揮至關重要的作用。醫(yī)療是公立醫(yī)院存在的根本，也是公立醫(yī)院發(fā)展的重點所在。建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，有利于提高醫(yī)療工作效率，改善服務，降低成本，強化各項管理，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)療管理的重要基礎。

推進公立醫(yī)院改革重要任務中既包括電子病歷的有效實施，當然也包括臨床路徑的管理。應該說以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，能為未來服務的精細化、信息化管理提供強大的技術支持，也為臨床路徑的實施提供一個標準。所以，病歷信息化管理和臨床路徑電子化相輔相成，互相推動。

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，是公立醫(yī)院在改革中讓患者得到方便、快捷、安全有效的醫(yī)療服務的有效措施，推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，既是維護人民群眾根本利益的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)療信息化建設向前發(fā)展，推進公立醫(yī)院改革必須做好的。

建設和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，將進一步促進醫(yī)療資源的高效合理的利用。面對稀缺的醫(yī)療資源，除了增加政府投入，擴大醫(yī)療服務的資源以外，還有關鍵的因素，就是合理調(diào)配現(xiàn)有的醫(yī)療資源。

電子病歷的實施對遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設、提高醫(yī)療服務質(zhì)量也有很大的作用。降低患者看病就醫(yī)的成本，要能保證廣大患者在異地就能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，使用優(yōu)質(zhì)的資源。同時電子病歷又能夠減輕醫(yī)務人員繁重的病歷書寫工作，提高工作效率，集中精力關注患者的關鍵環(huán)節(jié)，薄弱環(huán)節(jié)。這就是當前我們?nèi)ν七M加強臨床護理服務，優(yōu)質(zhì)護理服務的原因。把護士從繁重的護理文書當中解放出來，把時間還給病人。信息化的建設將對臨床護理開展優(yōu)質(zhì)護理服務、示范工程提供強大的支持。

在建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)中，電子病歷也是保障醫(yī)療安全的重要措施。美國醫(yī)學研究所的一份調(diào)查報告顯示，美國每年因可避免的醫(yī)療事故而導致死亡的人數(shù)在4.4萬人到9.8萬人之間，雖然這只是書面估計的數(shù)據(jù)，但說明無論人的智商有多高，經(jīng)驗多豐富，時間和精力是有限的。醫(yī)師在高強度、高風險的診療過程當中，面臨著眾多的潛在風險和隱患，這些都將嚴重地影響醫(yī)療安全。所以要解決這些方面的問題，也要求醫(yī)護人員對診療行為中的風險因素進行實時的跟蹤監(jiān)測，并進行調(diào)整。因此，包括電子病歷在內(nèi)的醫(yī)院信息化建設，無疑為解決這一問題提供了最好武器。質(zhì)量和安全是醫(yī)院管理的核心，搭建醫(yī)療服務信息化精細化的管理平臺，進一步與臨床路徑管理工作相結合，規(guī)范醫(yī)療服務，隨時改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

總體來說，電子病歷的推進和發(fā)展有以下重大意義。

1. 搭建多科室、多部門信息化管理的平臺

電子病歷可以為患者提供更加系統(tǒng)更加全面的診療服務，使我們及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，明確醫(yī)患之間的關聯(lián)性和相互影響，提供科學的診療方案，隨時調(diào)整和修訂，來改變我們以往可能存在的一些見病不見人，或者見系統(tǒng)不見整體的現(xiàn)象。

2. 隨時查詢患者就診信息

快速全面了解患者的信息，也給有關方面能迅速、直觀、準確地作出診斷，確定治療方案，調(diào)整醫(yī)療措施，避免醫(yī)療傷害提供了條件。

3. 促進循證醫(yī)學發(fā)展

避免醫(yī)護人員手工填寫復雜的病歷和表格，也提高醫(yī)務人員參與臨床路徑的積極性。通過信息化的手段，可以加快實現(xiàn)以循證醫(yī)學為基礎的臨床路徑的建立。

4. 促進醫(yī)患溝通

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，為患者和家屬提供了了解病情與診療過程的相關信息的途徑，增加了醫(yī)療服務信息的透明度，也增加了患者和家屬參與了解和掌握醫(yī)療過程的有關信息。促進醫(yī)患之間的溝通，減少雙方信息不對稱，減少醫(yī)患糾紛。

電子病歷試點工作要統(tǒng)籌安排

在推進建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程當中，需要注意的幾個問題。

1. 要整體設計、統(tǒng)籌安排、減少資源浪費

現(xiàn)在，各個醫(yī)院之間各自為戰(zhàn)，“孤島”現(xiàn)象比較嚴重，所以我們下一步將要就醫(yī)改重要內(nèi)容，從政府方面做好整體組織推進工作，衛(wèi)生行政部門，積極爭取財政支持。

在開展電子病歷試點工作中，要做好頂層設計，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體推進，避免重復建設，避免資源浪費。

2. 與醫(yī)療工作相結合，服務于臨床診療工作

建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，主要是通過現(xiàn)代化的手段來提高服務效率，改善醫(yī)療服務，保障質(zhì)量和安全，減輕醫(yī)務人員負擔。最終是為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為改革作出貢獻，為整體水平的提高作出貢獻。我們應該著眼于這個目標，服務于臨床，讓患者受益。

3. 保障醫(yī)療信息安全，保護患者隱私

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，群眾保護自己的隱私，保護權益的意識明顯增強。電子病歷中，我們保存了患者的姓名、住址、聯(lián)系方式，還有其他重要的醫(yī)療信息。如果安全措施不到位，電子病歷信息隱私權就會受到侵犯。

近年某些孕產(chǎn)婦在醫(yī)院的就診信息被當作商品買賣，造成很壞的影響。所以在實施過程當中，維護患者隱私也是重要因素。

4. 加大政府投入，推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設

以前各個醫(yī)院在搞遠程醫(yī)療搞信息系統(tǒng)建設的時候，有些和企業(yè)合作，先期投入許多，在短時間內(nèi)發(fā)揮了一定的作用。但長遠來看，著眼于可持續(xù)發(fā)展，應該從政府的層面不斷加大從中央到地方的財政投入，從醫(yī)院的層面來為電子病歷等信息化建設作出與醫(yī)改和公立醫(yī)院改革同步安排和考慮，這不是一個短期行為。特別是進入“十二五”以后，我們國家信息化建設大踏步前進，實現(xiàn)質(zhì)的飛躍，一些省市對信息化建設很重視，加大了對關系民生的醫(yī)療信息化建設的投入。

實施電子病歷試點工作的幾點要求

做好以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，提出以下幾點要求。

按照深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的工作要求安排，并針對衛(wèi)生部下發(fā)電子病歷試點的醫(yī)院和地區(qū)的城市的名單，各地應結合本地區(qū)、本城市和醫(yī)院的實際情況，抓好本地電子病歷的試點工作，積極推進這項工作。抓住醫(yī)改的有利時機和難得的機遇，爭取財政的支持。

在工作過程當中，統(tǒng)一認識，理清思路，加強學習，明確目標，保證工作做到實處。有關情況及時向醫(yī)政司匯報。

1. 統(tǒng)一思想，高度重視

加強推進，落實責任，要按照試點工作的方案要求，衛(wèi)生部的試點地區(qū)和試點醫(yī)院，明確試點工作的基本任務目標，加強領導，精心周密部署，合理安排進度，認真組織落實。

衛(wèi)生部門要加強對試點醫(yī)院的指導，定期對試點醫(yī)院工作開展情況進行評估，做到責任到人，指標到人，各省也要確定本省的試點醫(yī)院。

2. 試點先行，點面結合

本次試點工作應該說分了兩個層次，既有醫(yī)院為單位的試點，也有以區(qū)域為單位的綜合試點工作。各試點醫(yī)院要建立完善基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理模式，提高信息化管理水平。試點城市要加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)院信息化建設，逐步建立安全、共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)。試點先行以點帶面，點面結合，部里試點和省里試點相結合，推進國家醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)信息化的建設。

3. 總結經(jīng)驗、勇于創(chuàng)新

雖然我們國家許多大醫(yī)院在十幾年前甚至二十年前就開始了信息化建設，各個大公司，各種軟件都在醫(yī)院有不同的應用，但是在新的醫(yī)藥衛(wèi)生改革和公立醫(yī)院改革的總體要求下，我們要開始一個新階段的起步。讓我們總結經(jīng)驗，著眼于下一步工作，加強以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，既要扎實推進，又要不斷創(chuàng)新，既要總結經(jīng)驗，又要不斷交流學習，要善于發(fā)現(xiàn)以往工作中存在的問題，及時研究解決，及時總結試點工作當中的好經(jīng)驗、好做法、好典型。要在實踐中不斷總結不斷推動，今后在我們國家建立以電子病歷為核心的全國醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用和管理的長效機制，積累寶貴經(jīng)驗，堅定堅實的基礎。

同志們，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的工作，充滿機遇和挑戰(zhàn)，黨中央國務院和社會各界，對我們醫(yī)療工作空前關注，寄予厚望，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是一個長期的任務，建設的過程需要堅持不懈地努力和參與。我們大家一道以對黨和對人民高度負責的精神堅持維護人民群眾健康權益，抓住機遇，深化改革，堅定信心，銳意進取，開拓創(chuàng)新，全力以赴，為推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，為推進公立醫(yī)院改革，為推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，構建和諧社會，作出更大的貢獻！

電子病歷大事記

● 2006年，在衛(wèi)生部信息化工作小組辦公室領導下，由醫(yī)療機構、醫(yī)療信息研究機構、政府機構和信息技術提供商共同發(fā)起成立衛(wèi)生部電子病歷研究委員會。

● 2009年7月，衛(wèi)生部發(fā)出征求《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）》的通知?！兑庖姟繁硎荆㈦娮硬v是為保證健康檔案“數(shù)出有源”，以實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管。

● 2009年8月，衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室發(fā)出征集 “基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設方案”函，并要求在此基礎形成《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設指南》。

● 2009年9月，衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》，明確指出應用Word、WPS等文字處理軟件編輯、打印病歷，不屬真正意義上的電子病歷。

● 2009年12月，衛(wèi)生部推出《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（試行）》，規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務體系建設，滿足衛(wèi)生信息系統(tǒng)在身份認證、授權管理、責任認定等方面的信息安全需求。

● 2009年12月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》，開始全面推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息化建設。

● 2010年10月14日，衛(wèi)生部發(fā)布《衛(wèi)生部關于開展電子病歷試點工作的通知》及《電子病歷試點工作方案》。

● 2010年11月18日，全國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設試點工作會議在沈陽召開。

● 2010年12月30日，衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，該規(guī)范是醫(yī)療機構建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標準。