擠壓傷殘留屈屈趾畸形的綜合康復治療

姚曉克,王躍,盧冰,張斌,伍曉靖,趙正恩,李東東,顧崢榮

(1.四川省醫(yī)學科學院,四川省人民醫(yī)院骨科,四川成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學,四川成都 610022;3.四川省綿竹市人民醫(yī)院綜合科,四川綿竹 618200)

在“5?12”四川汶川特大地震中擠壓傷及擠壓綜合征傷員所占的比例較高,由于交通、通訊、水電等設(shè)施被破壞,傷員救治比較困難。傷員傷肢得不到及時處理,后期可能殘留不同程度的肢體感覺或運動功能障礙。目前國內(nèi)外關(guān)于擠壓傷或者擠壓綜合征早期救治的報道較多,但對于后期肢體殘留功能障礙康復治療的文獻卻很少。為了研究擠壓傷殘留屈足母屈趾畸形的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,探求最佳治療措施,本科研組在地震擠壓綜合征生存患者的康復和長期隨訪研究過程中共隨訪到不同程度屈足母屈趾畸形傷員 40例,均給予綜合康復治療,又著重對其中 10例病情較重且經(jīng)過康復治療無效的傷員進行了手術(shù)干預及術(shù)后系統(tǒng)的綜合康復治療,效果顯著,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組接受治療的汶川地震傷員共 40例,其中 32例為肢體直接受倒塌建筑物或墜落殘體砸傷壓迫所致,8例為受被埋壓肢體的壓迫引起。擠壓時間最長 24h,最短 10 h,平均 18 h,臨床查體均有明確的屈足母屈趾畸形,因穿鞋受限、下蹲受限、疼痛等因素影響正常行走或跑步功。40例傷員均給予 6周的綜合康復治療,癥狀體征有改善者繼續(xù)康復治療,治療無效且嚴重影響行走或跑步功能者,采用M RI、B超、EMG等輔助檢查進一步明確病因病理診斷,給予手術(shù)干預。該 40例傷員中,男性 28例,女性 12例;年齡 6～45歲,平均 22歲。25例曾出現(xiàn)骨筋膜間室高壓,給予切開減壓者 22例,本次就診前有 19例接受過康復治療。受傷到本次就診的時間為 1年,就診時均有不同程度的屈足母屈趾畸形,其中有 22例伴有踝關(guān)節(jié)功能障礙。14例為雙側(cè)屈足母畸形,26例為單側(cè)屈足母屈趾畸形。伴有周圍神經(jīng)損傷癥狀者 14例,跟腱輕度攣縮者 15例,雙側(cè)脛腓骨骨折者 5例。雙側(cè)下肢受壓 18例,單側(cè)下肢受壓 22例;閉合性擠壓傷 33例,開放性擠壓傷 7例。按照Maryland足部評分標準[1]進行評價,非手術(shù)組為(54.0±7.3)分手,術(shù)干預組為(48.2±2.6)分。

1.2 屈足母屈趾畸形的綜合康復方案

1.2.1 物理療法 非手術(shù)傷員主要采用超短波及超聲波療法,每次 15 min,每天 1次。手術(shù)干預傷員于術(shù)后 2周內(nèi)選用超短波療法,拆線后超短波與超聲波療法聯(lián)合使用。

1.2.2 功能訓練 a)非手術(shù)傷員功能訓練主要包括踝、腳趾的關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練,足底筋膜牽張訓練及踏車跑步等綜合訓練,以上功能訓練項目每天 1次或 2次,每項20～30min。b)肌腱松解的傷員：(a)術(shù)后 24～ 48h作趾的屈伸活動,主動及助動活動踝、膝關(guān)節(jié);(b)術(shù)后 2周拆線后可按上述非手術(shù)的功能訓練方法進行訓練。c)肌腱延長的傷員：(a)用石膏托將踝關(guān)節(jié)中立位固定,術(shù)后第 1天開始進行小腿三頭肌的等長收縮練習,12～48 h后做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動;(b)滿 3周,開始做趾的主動屈伸活動練習;(c)滿 4周,逐漸拄雙拐負重行走,可按上述非手術(shù)的功能訓練方法進行訓練。d)肌腱遠端切斷的傷員,應(yīng)在術(shù)后 72h后負重行走,作踝膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。

1.2.3 手法治療 非手術(shù)傷員首先以中醫(yī)的揉、滾、撥、擦、揉撥、拿捏等推拿手法放松局部軟組織,然后采用關(guān)節(jié)松動術(shù)活動踝關(guān)節(jié)和腳趾,逐漸加大踝和腳趾關(guān)節(jié)的活動范圍,被動跖趾關(guān)節(jié)跖向背向平移。整套治療手法每天 1次或 2次。肌腱松解的傷員在術(shù)后 2周內(nèi)用牽長手法背向牽拉腳趾;肌腱延長者,在控制范圍內(nèi)作腳趾的背向牽拉手法,以滑動肌腱為度;肌腱遠端切斷的傷員,維持腳趾的伸展位置無需特殊手法。

1.3 療效評定標準 按照上述綜合康復方案治療后,隨訪 6～12個月,采用 Maryland足部評分標準對 40例接受治療的傷員進行評估,療效評定等級,優(yōu)：90～ 100分;良：75～ 89分;可：50～74分;差：小于 50分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/本組樣本含量。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件,對治療前、6個月后,12個月后 Maryland足部評分采用方差分析進行比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,隨訪時間 6～12個月,平均 9個月。對篩選的 40例符合標準的傷員均給予 6周的綜合康復治療后采用 Maryland足部評分標準進行評估,其中 10例傷員經(jīng)過保守康復治療無效,給予相應(yīng)的手術(shù)干預。在 10例傷員中,肌腱延長術(shù) 3例,康復治療 8周,肌腱松解術(shù) 5例,康復治療 4周,肌腱遠端切斷術(shù) 2例,康復治療 4周,12個月后再次使用該標準對 40例傷員進行評估,不同時間段評分結(jié)果(見表1)。40例傷員都取得了滿意的治療效果,腳趾的屈曲伸展活動明顯改善,行走功能恢復正常。 30例康復治療傷員治療前、6個月、12個月 Maryland足部評分結(jié)果之間兩兩比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);10例手術(shù)干預傷員康復治療6個月后 Maryland足部評分結(jié)果較治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),經(jīng)過手術(shù)干預及康復治療后 6個月進行評定,結(jié)果與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);不同時間段評定結(jié)果等級比較(見表 2),治療后優(yōu) 30例,良 8例,可 2例,差 0例,總體優(yōu)良率為 95%,療效顯著。

表1 40例傷員 Maryland足部評分結(jié)果比較(±s,分)

表1 40例傷員 Maryland足部評分結(jié)果比較(±s,分)

組 別 n 治療前 6個月 12個月 F 值 P 值不同評估時間的分值非手術(shù)組 30 54.00±7.273 83.77±10.8931) 89.53±7.5332) 143.356 0.000手術(shù)干預組 10 48.20±2.573 51.10±3.8143) 89.90±5.6564) 307.895 0.000注：1)與治療前比較,P=0.000;2)與 6個月比較,P=0.012;3)與治療前比較,P=0.134;4)與治療前比較 P=0.000

表2 40例傷員 Mariland足部評分結(jié)果等級比較(例)

3 討 論

“5?12”汶川大地震中出現(xiàn)了大批的擠壓傷及擠壓綜合征傷員,雖然他們都獲得了必要的早期救治,但由于擠壓傷本身的規(guī)律,許多傷員仍然遺留程度不同的功能障礙或殘疾,需要后期康復治療的及時跟進才能改善肢體功能。傷員肢體由于長時間遭受重物壓迫出現(xiàn)受擠壓肢體腫脹、感覺運動功能障礙。受當時條件的限制,傷員救治比較困難,肢體得不到及時的處理,而且地震所致擠壓傷的病理生理機制有其自身的特殊性,例如有些傷員肢體表面僅有較小的點壓跡,深部會存在大面積瘢痕組織,造成神經(jīng)肌腱的黏連。此外,在地震傷員擠壓傷后期的隨訪中我們發(fā)現(xiàn),一些年齡較小的傷員其傷肢經(jīng)過早期的相關(guān)處理及康復治療,癥狀體征明顯改善,但是個別傷員因身體發(fā)育生長較快,而壞死變性瘢痕化的肌肉肌腱不能隨著骨骼的增長而增長,會引起癥狀體征的反復。因此,在多種因素的影響下,地震擠壓傷后期可能殘留不同程度的肢體感覺運動功能障礙,應(yīng)當重視長期觀察傷員的肢體功能情況,對肢體恢復過程中出現(xiàn)的問題及時給予綜合康復治療和必要的手術(shù)干預。

綜合康復療法是擠壓傷后期殘留肢體功能障礙首選的應(yīng)對方法。擠壓傷所致屈足母屈趾畸形不僅輕重程度不同,而且存在個體差異,因而其康復過程也有差別,針對每個傷員均給予 6周的綜合康復方案治療,療效明顯者繼續(xù)康復治療。超短波和超聲波療法對于軟化瘢痕組織及增加局部血液循環(huán)有明顯的作用。關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、足底筋膜牽張訓練以及綜合訓練等功能訓練方法是治療屈足母屈趾畸形的主要康復方法,在治療師的指導下經(jīng)過一段時間訓練,可明顯改善足的功能。中醫(yī)的揉、滾、撥、擦、揉撥以及拿捏等推拿手法能改善局部血液循環(huán),剝離經(jīng)筋的黏連,緩解或消除肌緊張或痙攣,配合關(guān)節(jié)松動術(shù)使踝關(guān)節(jié)、腳趾的活動功能明顯提高。傷員出院后長期堅持做踝及腳趾的背屈跖屈訓練,以鞏固治療效果。本組接受治療的 40例傷員,經(jīng)過系統(tǒng)的綜合康復方案治療后,其足的功能狀況明顯改善,恢復正常行走或跑步功能。

擠壓傷后期殘留肢體功能障礙較重經(jīng)綜合康復治療 6周無效,且又嚴重影響行走或跑步功能者給予必要的手術(shù)干預,手術(shù)干預可促進肢體的康復或改善其功能狀況。對于綜合康復治療無效的傷員可根據(jù)體征的不同特點選擇不同的手術(shù)方案,一般肌肉肌腱攣縮者踝關(guān)節(jié)被動背屈時腳趾畸形更為明顯,跖屈時畸形基本消失,可采用足母長屈肌腱或趾屈總肌腱延長術(shù)。肌腱與周圍瘢痕組織黏連者踝關(guān)節(jié)背屈趾屈時腳趾畸形無明顯變化,可行肌腱探查松解術(shù)或肌腱遠端切斷術(shù)。根據(jù)癥狀體征不能明確診斷的傷員,可借助 M RI、B超、EMG等相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷。在傷員的手術(shù)干預中我們發(fā)現(xiàn),導致傷員腳趾畸形的原因主要是足母長屈肌腱或趾屈總肌腱的變性、彈性降低,或者與周圍瘢痕組織黏連,滑動受限,這些致傷因素如果不通過手術(shù)方式解決,很難達到康復目的。術(shù)后繼續(xù)采用綜合康復療法促進腳趾功能的恢復,一般都能取得立竿見影的效果,但是必須長期堅持足部功能訓練,防止癥狀體征的反復。本組給予手術(shù)干預的 10例傷員,經(jīng)過治療后 12個月的隨訪,其足的功能狀況日漸改善,無一例反復。

[1] Sanders R,Fortin P,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop,1993(290)：90.

[2] O′Sullivan E,Carare-Nnadi R,Greenslade J,et al. Clinical significance of variations in the interconnections between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus in the region of the knot of Henry[J]. Clin Anat,2005,18(2)：121-125.

[3] Boruta PM,Beauperthuy GD.Partial tear of the flexor hallucis longus at the knot of Henry：presentation of three cases[J].Foot Ankle Int,1997,18(4)：243-246.

[4] Takakura Y,Yajima H,Tanaka Y,et al.Treatment of extrinsic flexion deformity of the toes associated with previous removal of a vascularized fibular graft [J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(1)：58-61.

[5] Leitschuh PH,Zimmerman JP,Uhorchak JM,et al. Hallux flexion deformity secondary to entrapment of the flexor hallucis longus tendon after fibular fracture[J].Foot Ankle Int,1995,16(4)：232-235.

[6] 劉津浩,徐向陽.腓骨骨折術(shù)后并發(fā)足母趾屈曲畸形的治療[J].中華骨科雜志,2006,26(9)：594-597.

[7] 張國柱,蔣協(xié)遠.踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)足母趾屈曲畸形的臨床分析[J].北京醫(yī)學,2006,28(3)：165-167.

[8] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2005：318-328.

[9] 吳階平,裘法祖,黃家駟.外科學(下冊)[M].第 6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1999：2052-2056.

[10]南登昆.康復醫(yī)學 [M].第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：135-159.

[11]蔣協(xié)遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：241-243.

[12]趙振彪,彭彥輝.骨科康復醫(yī)學[M].石家莊：河北科學技術(shù)出版社,2008：216-219.