皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用①

孫翰林

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 北京 102600)

皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用①

孫翰林

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 北京 102600)

目的 探討研究皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用。方法 本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進(jìn)行了回溯式整理與分析總結(jié)。結(jié)果 42例患者術(shù)后38例經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進(jìn)行了創(chuàng)口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發(fā)癥。隨訪結(jié)果也較良好。結(jié)論 對于手部組織缺損的修復(fù)方法選擇時,必須要兼顧創(chuàng)面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復(fù)程度,針對新型皮瓣不斷出現(xiàn)的情況下,對各種皮瓣的優(yōu)缺點進(jìn)行科學(xué)、客觀的有效評價,掌握其“最佳適應(yīng)癥”,才能有效地使用各種皮瓣修復(fù)手術(shù)在手部組織缺損治療中的作用。

皮瓣修復(fù) 手部組織缺損

現(xiàn)階段隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,工業(yè)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中的機械化程度逐漸增加,生產(chǎn)中機械應(yīng)用的日益廣泛,人民生活中應(yīng)用機械、電器等產(chǎn)品也不斷增加,因此手外傷也正日益成為一種常見的多發(fā)外傷[1]。手部大面積皮膚、軟組織、肌腱及骨質(zhì)缺損。不但在外形以及功能上給患者帶來了影響,也從心理上深刻影響了患者的預(yù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,皮瓣修復(fù)術(shù)的應(yīng)用范圍越來越廣泛,并正逐漸被廣大手外傷患者接受,對于手部皮膚缺損且無法自身修復(fù)者來說這樣既可以保留肢體長度與外形美觀,又可以盡可能的保存原有組織功能性[2]。為了探討研究皮瓣修復(fù)在手部組織缺損治療中的應(yīng)用,本文將本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進(jìn)行了回溯式整理與分析總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年3月至2010年2月間收治的42例進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手部組織缺損患者為研究對象;患者中男性30例,女性8例;患者年齡為18～54歲,平均年齡(32.6±6.9)歲;患者致傷原因包括:擠壓致傷18例,爆炸等沖擊致傷7例,砸傷6例,銳器致傷8例,脫套及其它致傷3例;患者的受傷部位包括中指17例,食指13例,無名指12例;患者的修復(fù)部位包括指端缺損23例,指掌、背側(cè)缺損12例,拇指及虎口缺損6例,拇指食指脫套傷1例。患者的致傷后至手術(shù)時間為30min～24h,平均時間(3.6±1.5)h;

患者各患手均伴有不同程度的肌肉、血管以及肌腱組織缺損;創(chuàng)面面積在6.0cm×9.0cm～11.0cm×14.0cm之間。其中14例病例有明顯的骨組織外露情況,是皮瓣修復(fù)的適應(yīng)征。

1.2 治療方法

對于發(fā)生感染的損傷創(chuàng)面及電擊傷創(chuàng)面應(yīng)首先予以抗感染、清創(chuàng)換藥等方式去感染治療,待創(chuàng)面穩(wěn)定,不存在壞死傾向且沒有任何感染征象時,再擇期進(jìn)行徹底清創(chuàng);對于暫時未發(fā)生感染的創(chuàng)面應(yīng)立即急診繼續(xù)徹底清創(chuàng),并在進(jìn)行清創(chuàng)時盡量保留間生態(tài)組織。

先進(jìn)行皮瓣設(shè)計,根據(jù)受區(qū)組織缺損大小,稍放寬確定皮瓣大小,應(yīng)將皮瓣2/3落在應(yīng)在點部以下的大腿遠(yuǎn)側(cè),使點落在皮瓣的上半部靠中點附近。然后進(jìn)行皮瓣切取,再根據(jù)手部皮膚組織缺損不同性質(zhì),選擇不同的外科皮瓣進(jìn)行修復(fù)。然后縫合組織,保證血管蒂與鼻煙窩處橈動、靜脈腕背支及頭靜脈相吻合;待通血成功后行皮瓣下置皮條或半管引流以防皮瓣下積血腫脹。主要的修復(fù)方式如下。

(1)全手皮膚大面積撕脫傷或者熱壓傷:應(yīng)用腹部真皮血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)、修復(fù)創(chuàng)面面積最大20.0cm×18.0cm。

(2)手指軟組織缺損伴多條伸肌腱缺損:采用足背復(fù)合皮瓣移植修復(fù),修復(fù)創(chuàng)面面積最大10.0cm×7.0cm。

(3)手背部皮膚缺損伴血管神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等深部組織裸露:應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù),修復(fù)創(chuàng)面面積最大14.0cm×10.0cm。

(4)手掌背部皮膚軟組織缺損:應(yīng)用前臂以橈動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,修復(fù)創(chuàng)面面積最大16.0cm×10.0cm。旋轉(zhuǎn)后血管蒂無張力,并且應(yīng)在肌膜下分離,防止損傷橈動脈發(fā)出的細(xì)小皮支,待皮瓣切取后和受區(qū)直接縫合。

(5)手外傷皮膚軟組織缺損面積不大患者:應(yīng)用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù),修復(fù)創(chuàng)面面積平均5.0cm×3.0cm。

修復(fù)手術(shù)完成后,應(yīng)對患者的生命體征變化情況進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)密觀察并及時處理,通對患肢進(jìn)行有效固定以保證皮管松弛無受力。注意觀察傷口敷料是否滲血滲液及皮瓣血運情況,對于發(fā)生血運障礙則應(yīng)及早妥善處理;遵醫(yī)囑給予患者擴血管藥物并觀察臨床藥物反應(yīng);對患者的血壓進(jìn)行監(jiān)測,防止發(fā)生血容量不足。

1.3 臨床護理

文獻(xiàn)稱皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)也存在術(shù)后易發(fā)生感染、皮瓣血運障礙、壞死和皮瓣撕脫等并發(fā)癥，因此需要進(jìn)行針對性的術(shù)前術(shù)后護理，進(jìn)行術(shù)前的基本手術(shù)準(zhǔn)備及必備的健康教育；術(shù)后則對患者的生命體征變化情況進(jìn)行持續(xù)嚴(yán)密觀察并及時處理，同時進(jìn)行常規(guī)臨床護理、感染預(yù)防護理、針對性心理護理、飲食及日常護理以及功能恢復(fù)性指導(dǎo)，逐漸將其活動規(guī)律由被動鍛煉進(jìn)化到主動鍛煉，進(jìn)行手指屈伸、對指等聯(lián)系活動以便促進(jìn)患指的患處部位的功能康復(fù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.00軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較進(jìn)行t檢驗,計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過術(shù)前精心準(zhǔn)備、合適的手術(shù)方式以及周到的臨床護理,本組42例患者術(shù)后38例經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進(jìn)行了創(chuàng)口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發(fā)癥。在全部41例成活病例中,經(jīng)過對患者進(jìn)行4～12個月的隨訪,術(shù)后皮瓣全部成活且皮瓣修復(fù)的愈合時間8～10(9±1)周,回訪顯示患者傷指外形好、皮膚質(zhì)地較為柔軟且皮膚彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)好?；颊咦晕腋杏X手部損傷部位的運動功能恢復(fù)較為滿意,同時對手部外形及功能也都較為滿意。

3 討論

現(xiàn)代日常生活與工作中,手部外傷致皮膚缺損相當(dāng)常見,尤其因為機械化程度的不斷提高,機械性的手外傷日益增多。此類損傷通常都為復(fù)合性損傷,不僅皮膚軟組織缺損,而且嚴(yán)重者往往伴有骨、肌腱、血管等外露[3]。對于此類損傷的處理會影響到手部功能的恢復(fù)與否及恢復(fù)程度。隨著顯微外科的不斷深入發(fā)展,應(yīng)用外科皮瓣移植修復(fù)組織缺損可獲較好的臨床效果。手部皮膚軟組織缺損的治療除了應(yīng)該及時覆蓋創(chuàng)面之外,還應(yīng)注意重建良好的外形及恢復(fù)感覺。外科手術(shù)當(dāng)中有60%左右的病例需要進(jìn)行皮瓣移植,而皮瓣移植手術(shù)的方式及術(shù)后護理是皮瓣成活與否的關(guān)鍵[4]。對于手部組織缺損的患者,尤其應(yīng)注重心理護理,由于多數(shù)手部創(chuàng)傷患者都是因為經(jīng)歷意外傷害、而且手部創(chuàng)傷極有可能留下殘疾或功能損傷隱患,因此患者受到劇烈疼痛刺激并伴有每天可見的傷痛,往往會因腎上腺釋放而致使自身情緒波動較大。而患者過度興奮易導(dǎo)致皮膚血管收縮造成供血減少,一定程度上影響了皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的成活幾率。護理人員無論出于人文關(guān)懷的職業(yè)道德或者臨床護理需求的考慮,都必須對患者主動進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆e極性引導(dǎo)及心理按摩。通過向患者介紹本科室轉(zhuǎn)移修復(fù)成功的案例,以穩(wěn)定患者情緒、增強患者信心,以便調(diào)整患者狀態(tài)至最配合臨床手術(shù)需求。

對于皮瓣修復(fù)在手部組織缺損中的應(yīng)用也已經(jīng)歷了四十余年的發(fā)展,1972年以前以局部皮瓣、鄰位皮瓣及遠(yuǎn)位帶蒂的任意皮瓣移植為主要修復(fù)手段,局部皮瓣包括矩形推進(jìn)皮瓣、Kut ler的三角形推進(jìn)皮瓣等。此后則逐漸發(fā)展有如下幾種。

(1)游離皮瓣。游離皮瓣操作具有操作簡單耗時短、解剖恒定、血供豐富易存活、供區(qū)隱蔽、皮瓣攜帶神經(jīng)、可以制成感覺皮瓣等顯著優(yōu)點,因此成為手部皮膚缺損修復(fù)的重要皮瓣之一。臨床上往往應(yīng)用于皮膚軟組織合并掌骨、指骨缺損的患者。

(2)帶蒂皮瓣。這種方式打破了順行皮瓣比逆行皮瓣可靠的觀念,為較困難修復(fù)的肢(指)端修復(fù)提供了方便。

(3)血管蒂島狀皮瓣。手背皮膚具有質(zhì)地薄而柔、可切取面積較大以及富含血管網(wǎng)和皮神經(jīng)、易于轉(zhuǎn)位至鄰近手指和手掌等顯著優(yōu)勢,在臨床上往往選用掌背島狀皮瓣方式進(jìn)行手部各種創(chuàng)面的修復(fù)。

(4)神經(jīng)伴行血管島狀皮瓣。帶皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)上肢皮膚創(chuàng)面,為進(jìn)行肢體創(chuàng)傷修復(fù)提供了一種新思路并逐漸被推廣應(yīng)用。

(5)靜脈皮瓣。作為一種非生理性血循環(huán)皮瓣,是指皮瓣的血循環(huán)主要由靜脈管道系統(tǒng)營養(yǎng)的皮瓣。動脈化靜脈皮瓣是目前修復(fù)手指軟組織缺損的一種較理想的方法。

本文通過對本院2007年3月至2010年2月間所收治的42例進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的手部組織缺損患者的臨床診治及護理情況進(jìn)行了回溯式整理與分析總結(jié),結(jié)果顯示42例患者術(shù)后38例經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)獲得成功。3例患者存在小部分壞死但在進(jìn)行了創(chuàng)口換藥后基本痊愈;另有1例患者為中指脫套傷斷蒂后壞死,所有患者均無臨床感染及缺血壞死等并發(fā)癥。在全部41例成活病例中,回訪顯示患者傷指外形好、皮膚質(zhì)地較為柔軟且皮膚彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)好?；颊咦晕腋杏X手部損傷部位的運動功能恢復(fù)較為滿意,同時對手部外形及功能也都較為滿意。對于手術(shù),應(yīng)首先在術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)密的手術(shù)方案設(shè)計,對創(chuàng)面缺損部位、面積及形狀進(jìn)行分析。然后綜合選擇合適的游離皮瓣進(jìn)行修復(fù);然后有條件的均應(yīng)攜帶皮神經(jīng)構(gòu)成感覺皮瓣,尤其對手掌側(cè)軟組織缺損的修復(fù);其中切取皮瓣是基礎(chǔ)、高質(zhì)量的吻合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。并在術(shù)后從感染護理、心理護理、飲食及習(xí)慣護理、恢復(fù)性鍛煉護理等方面進(jìn)行術(shù)后護理工作。綜上所述,對于手部組織缺損的修復(fù)方法選擇時,必須要兼顧創(chuàng)面覆蓋以及手部功能與外觀的恢復(fù)程度,針對新型皮瓣不斷出現(xiàn)的情況下,對各種皮瓣的優(yōu)缺點進(jìn)行科學(xué)、客觀的有效評價,掌握其“最佳適應(yīng)證”,才能有效地使用各種皮瓣修復(fù)手術(shù)在手部組織缺損治療中的作用。

[1]鄭揚.手外傷帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的護理[J].中原醫(yī)刊,2008,35 (3):92～94.

[2]黃粹業(yè),馬世前,梁軍,等.皮瓣移植修復(fù)手外傷組織缺損和臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2):221～222.

[3]吳仕斌,喻愛喜,鄧凱,等.開放性骨折骨缺損治療的臨床研究[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,30(2):238～239.

[4]陳曉霞,陳澤華.上臂外側(cè)骨皮瓣游離移植修復(fù)手部復(fù)合傷的手術(shù)配合[J].護士進(jìn)修雜志,2009,24(6):119～121.

[5]高文.負(fù)壓封閉引流(VSD)治療損傷感染創(chuàng)面的護理觀察[J].現(xiàn)代護理,2008,11(15):22～23.

The Appl ication of Skin Flap Repair on Hand Tissue Defect Treatment

SUN Hanlin
People’s hospital of Daxing district,Beijing102600,China

Objec t ive To discuss and summarize the clinical application of skin flap repair on hand tissue defect treatment.Methods 42 cases of hand tissue defect patients in hospital from March,2007 to Febuary,2010 were retrospectively analyzed.Their clinical materials have been involved.Resul ts 38 cases were successful after skin flap repair,and 3 cases with partial necrosis but successful after using medicine on trauma.One case was central finger necrosis after cutting off.All cases hasn’t occurred clinical complications. Conc l usion For choosing skin flap repair methods,the trauma-covering and hand function and appearance should be taken as consideration.Many skin flap repair methods should be evaluated scientifically and master the‘best indication’.Then each skin flap repair method can be effectively used in hand tissue defect treatment.

Hand Tissue Defect;Skin Flap Repair

R658.2

A

1674-0742(2011)06(c)-0022-02

孫翰林:男,單位:北京市大興區(qū)人民醫(yī)院,職稱:副主任醫(yī)師,研究方向:骨科。

2011-01-10