維持性血液透析患者慢性疼痛的研究進(jìn)展

楊新華（綜述），祝勝郎（綜述），常巨平（審校）

廣東省深圳市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳 518052

血液透析是終末期腎臟病（end stage of renal disease，ESRD）患者維持生命的一種治療方法。隨著血液透析時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康相關(guān)生活品質(zhì)。疼痛是血液透析患者常見(jiàn)的癥狀之一。血液透析患者常受到輕到中度疼痛的折磨，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前關(guān)于血液透析患者慢性疼痛的研究較少，本文就近年來(lái)血液透析患者慢性疼痛的研究進(jìn)展綜述如下：

1 慢性疼痛

1.1 定義和分級(jí)

國(guó)際上對(duì)于疼痛的定義：一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷[1]。疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理活動(dòng)，是機(jī)體對(duì)傷害刺激的一種保護(hù)性反應(yīng)，包括兩種成分：一是傷害刺激機(jī)體所引起的疼痛感覺(jué)；二是個(gè)體對(duì)傷害刺激的反應(yīng)。疼痛延遲患者的康復(fù)，增加患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，從生理、心理、社會(huì)及精神上給患者造成嚴(yán)重的不良影響。疼痛不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，受到越來(lái)越多的人的關(guān)注，疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[2]。慢性疼痛的定義是持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛[3]。慢性疼痛分為無(wú)痛；輕度疼痛：雖有痛感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；中度疼痛：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物[4]。

1.2 評(píng)估方法

目前臨床上常用的評(píng)估方法有多種：視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale，F(xiàn)PS）、口述分級(jí)評(píng)分法（verbal rating scales，VRS）、數(shù)字評(píng) 分 法 （numeric rating scale，NRS）、Prince-Henry 評(píng) 分 法（prince henry pain scale，PHPS）、行為評(píng)估法、生理指標(biāo)測(cè)定法等多種方法。目前多數(shù)采用疼痛問(wèn)卷量表進(jìn)行評(píng)估，疼痛問(wèn)卷量表是一種基于多種原因而設(shè)計(jì)的對(duì)疼痛進(jìn)行多向性評(píng)價(jià)的方法。疼痛問(wèn)卷表有McGill疼痛問(wèn)卷法（mcgill pain questionnaire，MPQ）、簡(jiǎn)化的 McGill 疼痛問(wèn)卷表（short-from of mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）、簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表（brief pain questionnaire，BPQ）又稱簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表（brief pain inventory，BPI）。目前疼痛強(qiáng)度常使用BPI進(jìn)行評(píng)估。BPI是一種廣泛使用的對(duì)自我疼痛進(jìn)行評(píng)估的一種工具，是一種快速多維的測(cè)痛與評(píng)價(jià)方法。它是將感覺(jué)、情感、和評(píng)價(jià)這3個(gè)因素分別量化，此表包括了有關(guān)疼痛原因、疼痛性質(zhì)、對(duì)生活的影響、疼痛的部位等描述詞，它包括了4項(xiàng)疼痛強(qiáng)度評(píng)估和7項(xiàng)疼痛干擾評(píng)估；將疼痛分為10個(gè)等級(jí)，0級(jí)表示沒(méi)有疼痛，10表示自己所能想象的疼痛程度，患者以此對(duì)其過(guò)去24 h內(nèi)的最輕的疼痛強(qiáng)度、最嚴(yán)重的疼痛強(qiáng)度、平均疼痛強(qiáng)度及目前的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估，其中起干擾項(xiàng)有行走、平時(shí)的活動(dòng)、工作、情緒、和其他人的關(guān)系、睡眠、平時(shí)生活愛(ài)好的影響；將疼痛對(duì)生活的影響也分為10個(gè)等級(jí)，0級(jí)表示不影響，10級(jí)表示嚴(yán)重影響；將疼痛的嚴(yán)重程度和干擾分為0～4表示輕度，5～6表示中度，7～10表示重度。目前研究最多的是BPI（簡(jiǎn)明疼痛量表）在癌癥性疼痛的中應(yīng)用，相關(guān)研究顯示，BPI適用于不同背景和語(yǔ)言的患者[5-8]，同時(shí)也適用于包括血液透析患者在內(nèi)的不同的臨床情況[3-9]。

2 血液透析患者的慢性疼痛

2.1 病因

目前關(guān)于血液透析患者慢性疼痛的研究較少，一些研究顯示，ESRD患者尤其是血液透析患者，慢性疼痛的發(fā)生是相當(dāng)普遍的。研究顯示,37%～50%的血液透析患者承受著慢性疼痛的折磨，其中又有82%的患者承受著中到重度疼痛的折磨[9-11]。

血液透析患者慢性疼痛的病因是多種多樣的。由于血液透析患者普遍存在各系統(tǒng)并發(fā)癥，血液透析患者的疼痛可能是由并發(fā)癥引起，如能引起疼痛的四肢局部缺血和神經(jīng)病變等并發(fā)癥。隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)和包括糖尿病、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率增高，慢性疼痛成為ESRD患者一種特殊的問(wèn)題。疼痛可能是由終末期腎臟病本身引起，終末期腎臟病患者尤其是血液透析患者可能會(huì)存在腎性骨病等引起患者疼痛的并發(fā)癥；疼痛也可能是由患者腎臟病的原發(fā)病引起（如多囊腎），或者由ESRD的治療引起；血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺缺血性神經(jīng)病變也可引起疼痛；血液透析時(shí)穿刺引起的疼痛、肌肉痙攣、頭痛也被一些患者認(rèn)為是慢性疼痛[9]。

肌肉骨骼疼痛是血液透析患者慢性疼痛最常見(jiàn)的原因[9]。和正常人群不同的是，血液透析患者的肌肉骨骼疼痛和缺血性神經(jīng)疼痛的嚴(yán)重程度相同。血液透析患者肌肉骨骼疼痛的患病率和嚴(yán)重程度可能與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥和骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)。但骨關(guān)節(jié)炎和腎性骨病在血液透析患者慢性疼痛中的作用仍不清楚。近期Eliezer等[12]針對(duì)阿拉伯人進(jìn)行研究顯示，礦物質(zhì)代謝紊亂尤其是鈣、磷代謝紊亂與長(zhǎng)期血液透析患者慢性疼痛密切相關(guān)，血鈣是慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 慢性疼痛對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量的影響

疼痛對(duì)患者包括身體、心理、社會(huì)關(guān)系等多方面產(chǎn)生影響。如果疼痛沒(méi)有得到有效的控制將影響包括功能狀態(tài)、情緒、睡眠等生活的多個(gè)方面。研究顯示，抑郁和失眠是慢性疼痛患者常見(jiàn)的問(wèn)題，它們降低了患者健康相關(guān)生活品質(zhì)。慢性疼痛同樣嚴(yán)重影響了血液透析患者的生活質(zhì)量。Davison等人對(duì)205個(gè)澳大利亞血液透析患者進(jìn)行研究，用BPI評(píng)估疼痛、用貝克抑郁量表（BDI）評(píng)估抑郁[13]、使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估失眠[14]。 其中 103人（50.2%）存在慢性疼痛，85人（41.4%）存在中到重度的疼痛，中到重度疼痛的患者和輕度及沒(méi)有疼痛的患者相比抑郁患病率明顯增高（34.1%vs 18.3%，OR=2.31，P=0.01）， 和沒(méi)有疼痛的患者相比，疼痛患者容易存在嚴(yán)重的煩躁、焦慮及無(wú)法應(yīng)對(duì)壓力，疼痛患者常出現(xiàn)失眠 （74.7%vs 53.0%，OR=2.32，P=0.02）。 因此，為了提高血液透析患者的健康生活質(zhì)量，要重視患者的慢性疼痛病因研究和治療。

3 血液透析患者慢性疼痛的管理和治療

目前對(duì)于惡性和非惡性腫瘤引起的慢性疼痛的干預(yù)治療研究較多，而血液透析患者慢性疼痛方面的研究較少。大多數(shù)患者只有在疼痛難以忍受時(shí)才選擇使用止痛藥，尤其是強(qiáng)阿片類受體，而患者常害怕服用止痛藥物成癮，一些患者由于服用止痛藥物引起惡心、嘔吐等副作用而不得不停止使用。

對(duì)于止痛藥的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的類型和嚴(yán)重程度而定。關(guān)于終末期腎臟病患者止痛藥的應(yīng)用及劑量問(wèn)題已有報(bào)道[15]。世界衛(wèi)生組織主張采用逐步鎮(zhèn)痛方法，第一步是對(duì)于輕到中度的疼痛使用對(duì)乙酰氨基酚或者非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）。對(duì)乙酰氨基酚主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，對(duì)于血液透析患者無(wú)需調(diào)整劑量。但過(guò)多的使用對(duì)乙酰氨基酚可能會(huì)導(dǎo)致肝損害。全國(guó)腎臟基金會(huì)建議[16]：對(duì)于終末期腎臟病患者合并輕至中度疼痛首選非麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚，也可以選用其他的NSAIDs。由于非甾體類抗炎藥影響血小板的功能和胃黏膜潰瘍可以致使血液透析患者發(fā)現(xiàn)出血傾向，同時(shí)需要注意的是NSAIDs也可能危害殘余腎功能。因此，使用NSAIDs時(shí)要注意藥物的劑量和使用時(shí)間。第二步是對(duì)于中至重度的慢性疼痛患者，如果NSAIDs效果欠佳可以使用弱阿片類藥物。如果疼痛仍然沒(méi)有控制或者更嚴(yán)重的疼痛可以采取第三步，使用稍強(qiáng)的阿片類藥物氫嗎啡酮。當(dāng)使用一種阿片類藥出現(xiàn)嚴(yán)重副作用時(shí)可以更換另一種阿片類藥物。對(duì)于存在抑郁和失眠的患者，抗抑郁藥物和安眠類藥物可以作為輔助用藥提高止痛藥的效果。

慢性疼痛的病因治療也相當(dāng)關(guān)鍵。軀體疼痛如骨病引起的疼痛，使用NSAIDs和阿片類藥物效果較好，同時(shí)治療腎性骨病對(duì)于疼痛的緩解有一定作用。神經(jīng)性疼痛的患者往往對(duì)強(qiáng)阿片類藥物反應(yīng)差。

總之，血液透析患者慢性疼痛相當(dāng)普遍，病因多種多樣，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對(duì)血液透析的慢性疼痛進(jìn)行積極的管理和治療將有利于提高血液透析患者的生存質(zhì)量，值得腎臟科醫(yī)生給予關(guān)注。

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