不同術(shù)式在結(jié)石性膽囊炎中的效果及并發(fā)癥分析

張進(jìn)峰

（鄭州市第二人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 450000）

結(jié)石性膽囊炎是一種常見疾病，而結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作又是臨床外科常見的急腹癥，常常需要急診手術(shù)治療，由于結(jié)石性膽囊炎患者大都病程長、病情比較復(fù)雜，形成慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，膽囊壁變性和周圍組織容易發(fā)生粘連，由于結(jié)石性膽囊炎可以經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)，患者大都不愿意接受手術(shù)治療，一旦結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，需要手術(shù)治療時，選擇何種手術(shù)方式治療以達(dá)到治療目的和減少并發(fā)癥的發(fā)生成為治療的關(guān)鍵。我院1999年1月～2009年12月共收治結(jié)石性膽囊炎69例，根據(jù)不同病情采用不同的手術(shù)方式治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者中，男30例，女39例；年齡21～73歲，平均53.5歲。本組69例患者本次入院前均有結(jié)石性膽囊炎病史，發(fā)作時經(jīng)解痙、消炎、抗生素應(yīng)用等處理后可緩解，反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛史，本次右上腹疼痛再次發(fā)作均有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，并伴有發(fā)熱（37.6～38.7℃），發(fā)病時間為0～5 d，表現(xiàn)為典型的急性膽囊炎，術(shù)前查體右上腹壓痛、反跳痛，29例有肌緊張（42.1%），其中45例可捫及腫大、觸痛之膽囊（65.1%），黃疸者9例（1.3%），69例實(shí)驗室全血檢查示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，術(shù)前均經(jīng)B超檢查提示膽囊壁增厚、囊內(nèi)有大小、數(shù)量不等的結(jié)石影、膽囊體積增大和膽囊結(jié)石嵌頓，證實(shí)有膽囊炎及膽囊結(jié)石存在。

1.2 治療方法

現(xiàn)在結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)方法大多采用開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），兩種方法各有利弊，開腹手術(shù)雖然創(chuàng)傷大但是視野較好，能徹底止血，對于術(shù)中復(fù)雜粘連的穿孔的結(jié)石性膽囊炎有較好的應(yīng)對方法；腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，被大家所接受[1]，但操作難度大，術(shù)中對于粘連的結(jié)石性膽囊炎不能很好地分離，對于出血不能制止的病例或誤傷周圍器官后要中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，不利于患者接受。本組69例患者中，12例患者待病情緩解后選擇擇期手術(shù)治療，其余57例行急診手術(shù)治療，本組病例根據(jù)術(shù)前實(shí)驗室檢查和影像診斷結(jié)合患者病情制訂手術(shù)方案，分別采用開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其中，27例采用開腹手術(shù)，42例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

本組69例患者中，27例采用開腹手術(shù)，42例采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，全部獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無膽管損傷、無腸管損傷、無術(shù)后出血、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，1例發(fā)生術(shù)后切口感染，經(jīng)換藥和給予支持治療后愈合。本組病例術(shù)后平均住院7 d，均治愈出院，取得了滿意的效果。

3 討論

結(jié)石性膽囊炎是一種常見疾病，而結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作又是是臨床外科常見的急腹癥，常常需要急診手術(shù)治療，而選擇什么時間和什么手術(shù)方式進(jìn)行治療是外科醫(yī)生面臨的問題。

選擇什么時間手術(shù)是外科醫(yī)生首要考慮的問題，手術(shù)時機(jī)的掌握對手術(shù)的順利與否和手術(shù)的成功有著較大的關(guān)系，發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)切除膽囊時機(jī)已有明確定論[2-3]，發(fā)病72 h內(nèi)行手術(shù)治療，此時患者的膽囊周圍組織粘連疏松，Calot三角解剖關(guān)系較清晰，容易剝離，視野清晰有利于手術(shù)進(jìn)行，膽囊炎急性發(fā)作已超過72 h的，由于膽囊及周圍組織炎性充血，膽囊周圍粘連逐漸致密，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，剝離困難，分離時出血多，視野不清晰，易誤傷膽管，為減少手術(shù)的并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免手術(shù)。如患者又無嚴(yán)重并發(fā)癥的，應(yīng)選擇非手術(shù)治療，待癥狀、體征緩解后擇期手術(shù)[4]；但在臨床工作中仍有部分患者發(fā)病超過72 h雖經(jīng)正規(guī)保守治療，療效不佳，患者痛苦難耐要求及早手術(shù)治療，鑒于此種情況我院都以急診手術(shù)治療，均取得了滿意的療效，無并發(fā)癥發(fā)生。因此，在臨床工作中要靈活掌握手術(shù)時機(jī)，依據(jù)不同病情作出正確判斷的同時，應(yīng)選擇簡單、有效的手術(shù)方式解除病因。

選擇什么手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)也是外科醫(yī)生需要考慮的問題，選擇正確的手術(shù)方式對手術(shù)的順利與否和手術(shù)的成功有著重大的關(guān)系，結(jié)合我院69例病例選擇不同的手術(shù)方式，筆者認(rèn)為，對于病程長、本次發(fā)病時間超過72 h的、實(shí)驗室檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較重、膽囊內(nèi)積液較多的、周圍邊界不清晰的患者以及部分有心、肺功能障礙的老年患者采用開腹手術(shù)共27例均取得了滿意的療效，開腹手術(shù)適用于膽囊腫大較重、膽囊內(nèi)積液較多的、周圍邊界不清晰、周圍組織粘連較重、Calot三角區(qū)解剖不清的患者，本組病例采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管麻醉，使用順行、逆行結(jié)合切除法進(jìn)行手術(shù)，先尋找膽囊管予以暫時結(jié)扎，為防止膽囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管，再尋找膽囊動脈予以結(jié)扎，自膽囊底剝離膽囊。如果因為水腫和粘連使膽囊Calot三角解剖關(guān)系不清晰時，則從膽囊底開始游離膽囊至膽囊管，術(shù)畢徹底止血，放置引流管。本組1例發(fā)生手術(shù)切口感染，患者為老年人、患結(jié)石性膽囊炎病史30年、營養(yǎng)不良，經(jīng)換藥和支持治療后切口愈合，其余26例全部Ⅰ期愈合出院。對于本次發(fā)病時間不超過72 h的、實(shí)驗室檢查和醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較輕、膽囊內(nèi)積液不多的、周圍邊界比較清晰、又無明顯手術(shù)禁忌證的患者可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對部分發(fā)病時間超過72 h但經(jīng)醫(yī)學(xué)影像檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大較輕、膽囊內(nèi)積液不多的、周圍邊界比較清晰的患者仍可考慮使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快[5]，本組病例采用氣管內(nèi)插管麻醉，建立氣腹后插入腹腔鏡，首先仔細(xì)觀察膽囊結(jié)石嵌頓部位、膽囊腫大情況及膽囊周圍粘連程度，待情況明了之后再決定采用順行、逆行或順行、逆行結(jié)合切除法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見膽囊腫大較重的可先切開膽囊壁，使用吸引器吸盡膽囊內(nèi)積液，有利于抓持，方便手術(shù)進(jìn)行[6]。對于Calot三角區(qū)解剖關(guān)系清晰、膽囊張力相對較低的患者行順行切除法手術(shù)。Calot三角區(qū)解剖關(guān)系不清晰、膽囊腫大較重的先行減壓后再分離膽囊床，采用逆行或順行、逆行結(jié)合切除法進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中注意對所見血管結(jié)扎止血，術(shù)畢放置引流管，本組42例均取得了滿意的療效，全部Ⅰ期愈合，痊愈出院。

雖然結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作時病程急、病情比較復(fù)雜，醫(yī)學(xué)界對選擇在什么時間和什么手術(shù)方式進(jìn)行治療有不同的意見[7-8]。結(jié)合我院69例病例選擇的手術(shù)時機(jī)和方式取得的滿意效果，因此筆者認(rèn)為，對于結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作的病例不應(yīng)拘于傳統(tǒng)的理念，應(yīng)根據(jù)不同病例的實(shí)際情況合理、正確地運(yùn)用各種手術(shù)方法，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎、耐心、仔細(xì)，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，切忌強(qiáng)行分離組織或在視野不好時盲目使用電凝，以避免肝外膽管或血管的損傷，在使用腹腔鏡膽囊切除時要求醫(yī)生操作熟練、經(jīng)驗豐富，術(shù)前嚴(yán)格評估手術(shù)適應(yīng)證[5]，避免無謂的中轉(zhuǎn)開腹和損傷其他器官影響手術(shù)效果。

[1]葉永強(qiáng),陳貝健.腹腔鏡復(fù)雜性膽囊切除術(shù)治療體會(附647例報道)[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2008,11(4):363.

[2]裘法祖.外科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:543.

[3]黃家駟,吳階平,裘法祖.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1277.

[4]甄茂椅,王建國.急性膽囊炎少見合并癥的診治體會[J].安徽醫(yī)學(xué),2004,25(6):273.

[5]曹月敏,張萬星,譚文科,等.354例腹腔鏡膽囊切除術(shù)無膽道損傷的體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(1):48-49.

[6]趙呈進(jìn),許留忠,邵桂清.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(25):120-121.

[7]王昆山.老年人膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎手術(shù)治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(5):135,138.

[8]周鴻東,劉帶剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎72例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):62.