腎性高血壓的治療

王穎 馬文錄

(1.包頭醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校;2.包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(北方醫(yī)院) 內(nèi)蒙古包頭 014030)

腎性高血壓可分為腎血管性及腎實(shí)質(zhì)性,腎血管性高血壓的產(chǎn)生主要是由于腎動(dòng)脈的狹窄引起的腎實(shí)質(zhì)缺血,從激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),從而產(chǎn)生高血壓,而交感神經(jīng)激活是腎性高血壓發(fā)生的機(jī)制之一。在腎實(shí)質(zhì)病變時(shí)由于腎單位減少,導(dǎo)致水鈉潴留,交感神經(jīng)被激活后。啟動(dòng)RAS系統(tǒng),進(jìn)而增加了去甲腎上腺素的釋放。促血管收縮,使血管阻力增加,同時(shí)交感神經(jīng)激活還可以增加心輸出量,導(dǎo)致血壓升高。

目前治療腎性高血壓的藥物很多,但很多情況下;難以選擇,下面就腎性高血壓的藥物治療做一分析;鈣通道阻滯劑近幾年來在腎臟病治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,大多的臨床上用于降壓的CCB對腎小球的血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是擴(kuò)張入球小動(dòng)脈,從而引發(fā)是否可造成腎小球的高灌注反應(yīng),導(dǎo)致腎臟病的進(jìn)展。一直倍受爭議,一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在全身血壓下降的條件CCB雖然使入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,但總的腎小球跨膜壓仍是下降的,說明CCB類降壓藥物,充分降壓后并不造成腎小球明顯的高濾過,高灌注反應(yīng)。很多醫(yī)生認(rèn)為CCB類降壓藥以擴(kuò)張入球小動(dòng)脈為主,誤以為會(huì)增加蛋白尿。然而實(shí)驗(yàn)證明,長期使用CCB治療后蛋白尿有明顯的減少。

近幾年來,關(guān)于延緩慢性腎臟病的進(jìn)展的大型實(shí)驗(yàn)均以ACEI/ARB為中心,但這些結(jié)果很多在使用ARB/ACEI的同時(shí),患者服用了CCB類降壓藥物,如REHAAL、MICRCHOPE系研究中有相當(dāng)比例的患者聯(lián)合使用CCB,CCB在降壓以外作用仍很多,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示CCB類藥物有抗氧化作用。CCB藥物應(yīng)用后使由乙酰膽堿所引起的血管擴(kuò)張得到改善。

ACEI/ARB是近10年來研究最多的降壓藥物,廣泛應(yīng)用于原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓,ACEI/ARB,抑制RAS系統(tǒng)的研究已明確介紹了它的降壓機(jī)理?，F(xiàn)不作進(jìn)一步介紹;1996年公布的歐洲多中心的研究顯示洛訂新組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率比安慰組低53%,表明苯那普利對多種疾病所致的腎功能不全都有有明顯的腎臟保護(hù)作用。隨后越來越多的研究顯示,ACEI/ARB在糖尿病腎病中減少蛋白尿和延緩腎功能的進(jìn)展起重要作用,使得ACEI/ARB廣泛應(yīng)用于糖尿病腎病的患者。關(guān)于ACEI的安全治療一直倍受關(guān)注。在血肌酐＞265.2umoL/L.的患者應(yīng)慎用,不然腎缺血及高血鉀的危險(xiǎn)將大大增加,出于安全性的原因,在早期的臨床實(shí)驗(yàn)中未收入這部分患者,腎功能不好的患者未納入研究,廣州、南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡教授的ESRARI研究發(fā)表后,給ACEI的應(yīng)用帶來了質(zhì)的飛躍,ESBARI的研究結(jié)果顯示,苯那普利可降低晚期慢性腎衰患者發(fā)展至ESRD的危險(xiǎn)且其腎保護(hù)作用不依賴于降壓作用,ESBARI研究發(fā)表在美國《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》,在國際上引起極大的關(guān)注,這一研究打破了ACEI在嚴(yán)重腎功能不全禁用的傳統(tǒng)觀念。ESBARI研究使得嚴(yán)重腎病患者高血壓藥物的治療多了一條選擇。

2005年的ESPRI研究顯示替米沙坦對慢性腎臟病,引發(fā)的高血壓治療非常有效,且不良反應(yīng)發(fā)生較少,但2008年的OHTARGET研究發(fā)現(xiàn),ACEI與ARB聯(lián)合治療,雖然比單用ACEI或ARB血壓下降更低或尿蛋白下降更快,但不良事件發(fā)生明顯升高,主要是更多的腎功能損害,這說明我們在使用ACEI或ARB大劑量治療時(shí),必須嚴(yán)密監(jiān)測血肌酐及血鉀。

目前美國與歐洲的指南中都優(yōu)先倡導(dǎo)使用ACEI/ARB來控制慢性腎病患者的高血壓,但已有慢性腎功能不全的患者,在控制高血壓的同時(shí),應(yīng)進(jìn)一步防止腎功能惡化,有關(guān)ACEI/ARB在腎臟病的使用中應(yīng)注重以下幾點(diǎn)：(1)早期應(yīng)用,對于糖尿病腎病患者,在尿白蛋白/肌酐(Alb/Cr)30-300mg/g,應(yīng)使用ACEI/ARB,非糖尿病腎病患病,尿ALb/Cr≥200mg/g,應(yīng)使用ACEI/ARB。(2)足量應(yīng)用,從小劑量開始,逐漸加量,每4～6周調(diào)整用量1次,建議除非發(fā)生不良事件,否則使用最大劑量的ACEL/ARB。(3)長期使用,無論是慢性腎病,還是高血壓及糖尿病患者都應(yīng)堅(jiān)持長期服藥,RAS阻滯藥的應(yīng)用應(yīng)是長期的。（4）在血液透析及腎移植術(shù)后的患者中仍推薦使用ACEI/ARB,研究表明可明顯降低心血管事件的發(fā)生及使死亡率下降。

β受體阻滯劑也是可選擇用于腎性高血壓治療的藥物之一,β受體阻滯劑選擇性的結(jié)合β腎上腺素能受體,競爭性、可逆性,拮抗β腎上腺素能刺激物對各器官的作用,β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用,主要降壓機(jī)制涉及降低心排血量,通過減少腎素分泌而抑制RAAS以及改善壓力感受器的血壓調(diào)節(jié)作用:β受體阻滯劑可分為3類:(1)非選擇性的β受體阻滯劑,代表藥物有普萘洛爾,索他洛爾等;(2)選擇性的β受體阻滯劑,這類藥物對β受體有更強(qiáng)的親和力,如美托洛爾,比索洛爾;(3)兼有αβ受體阻滯作用,這類藥物在阻滯β受體的同時(shí)兼有阻斷α受體,代表藥物有卡維地洛,阿爾馬爾,腎衰竭的患者,腎交感神及處于激活狀態(tài),使腎血管的α受體興奮性升高,血管收縮,腎小球β受體及腎小管上皮α受體激活,RAS系統(tǒng)的興奮性升高,因此選擇全面阻斷腎臟α、β受體的α、β受體阻滯劑對腎衰竭的患者有保護(hù)作用。

總之,在腎性高血壓的藥物治療方面,ACEI/ARB類藥物,在沒有禁忌證的時(shí)候仍是治療的首選。但腎實(shí)質(zhì)高血壓往往存在頑固性高血壓,常常需聯(lián)合用藥治療,故鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑可選擇配伍,循證醫(yī)學(xué)顯示,無論是腎臟病合并高血壓,還是高血壓合并腎損害,單用ACEI或ARB均有益處,但聯(lián)合應(yīng)用ACEI及ARB治療要慎重,而CCB類特別是長效的CCB有良好的降壓作用,且對腎功能影響較小,故推薦在腎科中可廣泛使用。