小兒病毒性腦炎異常MRI與EEG動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義

呂祖芳，張立明，韓春芳，周清霞，于海英

山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，山東濰坊 261041

病毒性腦炎（viral encephalitis，VE）是兒科常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，重者可遺留后遺癥甚至危及生命，嚴(yán)重影響小兒身心健康。早期診斷、正確治療、估計(jì)預(yù)后具有重要的臨床意義。VE缺乏特異性病毒學(xué)診斷指標(biāo)，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查。近年文獻(xiàn)報(bào)道影像學(xué)檢查特別是顱腦磁共振成像（MRI）、腦電圖（EEG）對(duì)小兒 VE的診斷有重要價(jià)值，但對(duì)MRI異?；純旱腗RI與EEG及其動(dòng)態(tài)變化、臨床隨訪研究的文獻(xiàn)報(bào)道少見(jiàn)。筆者收集72例MRI異常VE患兒臨床資料，對(duì)其MRI與EEG特點(diǎn)進(jìn)行分析，并對(duì)其中46例患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、隨訪，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例中，男47例，女25例；年齡 6個(gè)月～12歲，其中6個(gè)月～3歲 21例，4～6歲 33例，7～12歲 18例；病程 3 h～2周；病前有呼吸道感染24例，腸道感染10例；主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱56例，嘔吐48例，頭痛31例，抽搐42例，精神癥狀15例，昏迷19例，視物障礙5例，面癱6例，肢體癱瘓12例，神經(jīng)系統(tǒng)異常定位體征31例，病理征陽(yáng)性50例，腦膜刺激征陽(yáng)性23例；實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞減少24例，正常25例，偏高27例，伴貧血20例。電解質(zhì)紊亂15例，肝功異常12例，心肌酶譜異常35例，腎功異常6例；腦脊液異常48例，表現(xiàn)腦脊液壓力增高30例，蛋白定量增高20例（0.5～0.9 g/L），細(xì)胞數(shù)異常 36 例（0.015×109～0.096×109/L），以單核細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

主要給予更昔洛韋或阿昔洛韋、地塞米松或甲潑尼龍、甘露醇、丙種球蛋白、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿及降溫、鎮(zhèn)靜、吸氧、維持體液及電解質(zhì)平衡、高壓氧、康復(fù)治療。住院天數(shù)2～30 d，臨床治愈33例，好轉(zhuǎn)29例，自動(dòng)出院4例，放棄治療5例，死亡1例。出院后隨訪46例，有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥19例。

1.3 方法

顱腦MRI采用德國(guó)西門子Magnetom Avanto 1.5T高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀，采用自旋回波（SE）序列T1WI、T2WI做頭部軸、矢狀位掃描，12例行腦血管顯影(MRA)檢查。腦電圖采用GADWELL EASYⅡ牌EEG機(jī)，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)法安裝頭皮電極，采用單雙極導(dǎo)聯(lián)描記。治療后進(jìn)行MRI、EEG復(fù)查，臨床隨訪。

2 結(jié)果

2.1 顱腦MRI結(jié)果

72例中累及額葉32例，顳葉23例，頂葉10例，枕葉11例，島葉5例，基底節(jié)10例，腦干9例，丘腦8例，腦室6例，小腦4例，半卵圓中心5例，腦膜6例，丘腦出血1例，腦室周圍及后角白質(zhì)病變11例，脫髓鞘改變8例。12例行腦血管顯影(MRA)檢查，腦血管病變8例。52例表現(xiàn)多部位損傷。MRI表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)，對(duì)稱或不對(duì)稱，彌漫、局限點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀信號(hào)，主要為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR（液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）高信號(hào)。

2.2 EEG結(jié)果

異常68例，輕度異常12例，中度異常22例，重度異常34例。異常主要表現(xiàn)高波幅θ、δ波活動(dòng)，部分表現(xiàn)波幅降低、棘波、尖波、背景節(jié)律異常。其中彌漫性異常44例，局灶性異常15例，癇性波12例，陣發(fā)性異常8例，彌漫性異常基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性異常10例，波幅降低11例，波幅、波形不對(duì)稱13例。

2.3 隨訪結(jié)果

治療觀察2周～1年。54例2周后進(jìn)行1～5次EEG復(fù)查，恢復(fù)正常34例，其中2周恢復(fù)正常6例，1個(gè)月12例，3個(gè)月9例，半年4例，1年3例。其他患兒3個(gè)月～1年EEG好轉(zhuǎn)，主要表現(xiàn)癲癇波、不對(duì)稱、陣發(fā)性異常等。46例2周～1年進(jìn)行1～4次顱腦MRI復(fù)查，表現(xiàn)病灶范圍變小，數(shù)目減少，病灶消失，后遺癥改變。其中恢復(fù)正常21例，2周恢復(fù)正常2例，1個(gè)月4例，2個(gè)月5例，3個(gè)月6例，半年 3例，1年1例。有后遺癥改變15例，其中表現(xiàn)為腦軟化4例，腦萎縮9例，腦室擴(kuò)大2例。腦血管異常復(fù)查2例未恢復(fù)正常，其他病例好轉(zhuǎn)后未再進(jìn)行復(fù)查。臨床有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥19例，其中繼發(fā)性癲癇9例，智力異常5例，運(yùn)動(dòng)障礙6例，吞咽障礙2例，語(yǔ)言異常8例，視物、聽力障礙各2例，多功能異常16例。本組患兒與同期住院顱腦MRI正常患兒相比，EEG異常陽(yáng)性率高，病情重，病情恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，3個(gè)月后MRI仍異常，易發(fā)生后遺癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)

VE常見(jiàn)病毒為腸道病毒、皰疹病毒等。病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及機(jī)體對(duì)病毒感染產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，可出現(xiàn)腦組織局限性或彌漫性水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變[1]，重癥可致腦軟化、腦室擴(kuò)大、腦溝增深增寬、腦萎縮等。

3.2 MRI特點(diǎn)及臨床意義

MRI可明確病變位置、大小、數(shù)目和性質(zhì)。VE時(shí)炎癥使腦組織水分增加，MRI可敏感地顯示信號(hào)異常：腦水腫時(shí)在T2像上呈高信號(hào)；FLAIR（液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）能清楚地顯示T2WI、T1WI不能顯示的更小病變；近年研究DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）可以超早期發(fā)現(xiàn)腦水腫，特別是細(xì)胞內(nèi)水腫，較T2WI信號(hào)敏感性更高，能發(fā)現(xiàn)早期T2WI未能顯示的病灶[2]。VE急性期腦內(nèi)T2WI高信號(hào)，T1可為低信號(hào)或等信號(hào)，隨病程變化呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI、FLAIR能更早更好地顯示更小病變。本組病例累及大腦各部位，主要累及大腦各葉、基底節(jié)、丘腦、腦干等，病變范圍廣、累及腦干等部位顯示腦組織損害重，病情重，預(yù)后差。異常改變特點(diǎn)符合蔣海清等[3]描述小兒VE顱腦MRI表現(xiàn)，但與白潔等[4]報(bào)道小兒VE主要累及丘腦、腦干不同。本組8例累及大腦血管，分別表現(xiàn)大腦前、中、后動(dòng)脈狹窄、變細(xì)、走行僵直等，文獻(xiàn)報(bào)道較少，有待復(fù)查、隨訪。顱腦MRI對(duì)診斷、病情判斷具有重要價(jià)值。

MRI異常病灶可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，本組資料隨病情恢復(fù)，病變范圍變小，數(shù)目減少，病灶消失。3～6個(gè)月后仍異常可繼發(fā)腦萎縮、腦軟化、腦室擴(kuò)大等，影響預(yù)后，易遺留后遺癥，說(shuō)明病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期性、嚴(yán)重性，有必要做長(zhǎng)期隨訪。MRI改變與出現(xiàn)的后遺癥在神經(jīng)解剖學(xué)上相對(duì)應(yīng)，有助于預(yù)測(cè)后遺癥發(fā)生及早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)治療。

3.3 EEG特點(diǎn)及意義

EEG反映腦細(xì)胞功能，是預(yù)測(cè)腦損傷的指標(biāo)。VE時(shí)腦水腫、腦實(shí)質(zhì)損害是EEG異常的病理基礎(chǔ)，EEG均有異常改變[5]。病情不同則EEG表現(xiàn)不同，當(dāng)EEG表現(xiàn)為高波幅、大慢波，慢波持續(xù)存在，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，波幅明顯降低時(shí)均提示病情重，伴抽搐、昏迷的患兒EEG異常程度高。病期不同則EEG不同，急性期EEG呈彌漫性異常，部分呈局灶異常、癲癇樣波、不對(duì)稱波形、陣發(fā)性異常，隨病情好轉(zhuǎn)，EEG背景節(jié)律恢復(fù)，異常波形消失。EEG可協(xié)助判斷腦損傷的部位和嚴(yán)重程度，對(duì)提示病情及預(yù)后有很重要的意義。EEG恢復(fù)很快常提示預(yù)后良好，而EEG持續(xù)不恢復(fù)提示預(yù)后不良。本組資料顯示多數(shù)病例2～3周開始好轉(zhuǎn)，2周～3個(gè)月恢復(fù)，部分繼發(fā)癲癇波、背景節(jié)律異常。EEG異常比臨床癥狀恢復(fù)得慢，比影像學(xué)恢復(fù)快。EEG在診斷、觀察病情變化、臨床隨訪中具有重要價(jià)值，利于觀察腦功能恢復(fù)情況，對(duì)伴有反復(fù)抽搐患兒、癇性波患兒進(jìn)行早期抗癲癇干預(yù)治療，對(duì)EEG持續(xù)異?；純航Y(jié)合臨床進(jìn)行足夠療程及正確康復(fù)治療。

小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，腦細(xì)胞受損可致死、致殘，但小兒大腦有很大的可塑性，神經(jīng)元細(xì)胞損傷后，大腦功能通過(guò)代償恢復(fù)。VE時(shí)患兒經(jīng)過(guò)早期、正確治療，臨床癥狀消失、EEG恢復(fù)正常、影像學(xué)病灶消失，無(wú)后遺癥是治療目標(biāo)。但對(duì)于重癥VE，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，致腦軟化、腦萎縮等，只要早期發(fā)現(xiàn)、早期合理治療、制定康復(fù)計(jì)劃，可最大程度減少后遺癥發(fā)生。

總之，MRI可判斷大腦解剖形態(tài)上的變化，EEG可了解大腦功能狀態(tài)，二者從不同角度判斷腦損害情況，觀察腦功能變化、恢復(fù)過(guò)程，二者結(jié)合分析，動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)VE具有重要診斷價(jià)值，是主要診斷方法，亦有助于正確判斷病情及預(yù)后；且EEG和顱腦MRI無(wú)副作用、易操作，家長(zhǎng)易接受。

[1]高元桂,蔡幼銓,蔡祖龍.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:79.

[2]周青,徐如祥,張世忠.腦水腫與顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和臨床觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(9):970.

[3]蔣海清,仲俊遠(yuǎn).小兒病毒性腦炎的MRI診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2007,35(11):73-74.

[4]白潔,程敬亮,張會(huì)霞,等.兒童與成人病毒性腦炎表現(xiàn)的對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(6):23-24.

[5]吳希如,林慶.小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床磁共振成像診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:391.