醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定

710600 蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院附屬醫(yī)院 張建祥 王小美

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究在我國(guó)尚處于起步階段，但已逐漸成為國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理科學(xué)方面研究的熱點(diǎn)之一。對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定，目前國(guó)內(nèi)外尚未有明確、統(tǒng)一的定義，這就給醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付等相關(guān)問(wèn)題的研究帶來(lái)一定的困難。因此，只有明確了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念，其他相關(guān)研究才能順利進(jìn)行，同時(shí)，因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而引起的相關(guān)問(wèn)題才能得到有理、有序、有據(jù)的解決。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念界定的意義

當(dāng)前我國(guó)航空和交通領(lǐng)域一旦出現(xiàn)空難或交通事故時(shí)，為什么處理起來(lái)相對(duì)容易些，并很難引發(fā)成社會(huì)問(wèn)題？除政府機(jī)構(gòu)、各類保險(xiǎn)公司參與及有效的處理機(jī)制因素外，空難、交通事故的界定及賠付標(biāo)準(zhǔn)比較明確也是一個(gè)重要因素。同樣的道理，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一旦演變成醫(yī)療事故，處理起來(lái)也相對(duì)容易些，因?yàn)?，我?guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條關(guān)于醫(yī)療事故已有明確的規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。這使得醫(yī)療事故界定比較明確，同時(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療事故的等級(jí)、賠付標(biāo)準(zhǔn)也有相關(guān)說(shuō)明，從而為醫(yī)療事故的處理奠定了基礎(chǔ)。而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)未明確闡述，但在現(xiàn)實(shí)中因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引起的醫(yī)療糾紛遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛，這就為處理因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而引起的各類問(wèn)題埋下了隱患。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的明確是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付等相關(guān)研究的基礎(chǔ)。

當(dāng)前由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的不明確、不統(tǒng)一，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的概念也顯得不規(guī)范、不統(tǒng)一，最終導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)不明確、流程不合理、效果不明顯。如下述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理概念中就存在問(wèn)題：①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員的管理、藥品設(shè)備的管理、風(fēng)險(xiǎn)管理教育、事故之后的風(fēng)險(xiǎn)定義和控制、風(fēng)險(xiǎn)傳遞的過(guò)程監(jiān)控等[1]。②醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)于現(xiàn)有和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、評(píng)估和處理，有計(jì)劃和有組織地減少和消除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)事件造成的社會(huì)不利影響和經(jīng)濟(jì)損失[2]。③醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人的危害和經(jīng)濟(jì)損失的活動(dòng)。它一般是通過(guò)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程分為6個(gè)步驟，分別是：建立環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)鑒定、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理與監(jiān)控和評(píng)審、信息交流和咨詢[3]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的模糊，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付上遇到了困難，并由此影響到司法審判的公正性，同時(shí)也使醫(yī)療糾紛進(jìn)一步擴(kuò)大。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)的問(wèn)題，是醫(yī)事法學(xué)中的一個(gè)基本理論問(wèn)題，必須引起學(xué)界的高度重視[4]。按照我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對(duì)醫(yī)療事故的規(guī)定，顯然，醫(yī)療事故的責(zé)任應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事醫(yī)療人負(fù)責(zé)，而其他原因產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛(醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn))在責(zé)任劃分上是值得商榷的，特別是由于醫(yī)學(xué)的局限性而產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)由全社會(huì)成員共同承擔(dān)，而不能完全落到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬的身上。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的明確能使政府、法律部門、醫(yī)患雙方盡快達(dá)成一致的看法，合理解決問(wèn)題。

當(dāng)前，政府、法律部門、醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度和關(guān)注焦點(diǎn)存在著巨大的差距。政府、法律部門在認(rèn)知和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，時(shí)常認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及隨之引起的醫(yī)療糾紛主要原因是由醫(yī)方造成的，況且患者處于弱勢(shì)地位，所以，其關(guān)注的焦點(diǎn)是盡快滿足患者的要求，防止因醫(yī)療糾紛引起社會(huì)問(wèn)題。患者由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏了解，認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所造成的一切后果都應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)，他們關(guān)注的焦點(diǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)身體和精神損害的程度以及醫(yī)方為此賠付的多少。醫(yī)方目前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和關(guān)注程度最高，有擴(kuò)大化的趨勢(shì)，因?yàn)樵谔幚砀黝愥t(yī)患糾紛時(shí)，往往醫(yī)方處于相對(duì)無(wú)奈的處境，其關(guān)注的焦點(diǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院和個(gè)人造成的影響如何、賠付多少等問(wèn)題，希望盡快了結(jié)此事，防止糾紛進(jìn)一步擴(kuò)大。

2 目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定

從醫(yī)者的角度確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定為醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。如：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一種在醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，既具有風(fēng)險(xiǎn)的客觀性、兼容性、復(fù)雜性、損失的可能性的一般特征，又因?yàn)榘l(fā)生在特定的職業(yè)實(shí)踐活動(dòng)中，而與從業(yè)人員的工作態(tài)度、責(zé)任心、技術(shù)水平、工作條件和患者以及疾病的某些性質(zhì)有關(guān)，主要包括：醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、并發(fā)癥以及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等[5-9]。

此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定，實(shí)際上是將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等同于醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，其更深層的含義就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如何規(guī)避和防止發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員損失，因?yàn)橹灰轻t(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必然要付出代價(jià)。所以，此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定，其實(shí)是從醫(yī)者方面界定的。

從患者的角度確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念，實(shí)際上是從醫(yī)學(xué)的局限性上來(lái)界定的。如：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不是指在診療護(hù)理過(guò)程中，由于醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙、殘廢或死亡，而是指非故意的、非預(yù)期的、非計(jì)劃內(nèi)的醫(yī)療意外造成的機(jī)體損傷[10]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療過(guò)程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險(xiǎn)因素，而這些因素雖然存在，但不一定會(huì)造成不良后果[11]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因履行正當(dāng)?shù)尼t(yī)療職務(wù)，由于不可抗性的原因，而發(fā)生醫(yī)療相對(duì)人死亡或者嚴(yán)重傷殘等不良后果的一切意外事件。簡(jiǎn)而言之，就是所有的正常醫(yī)療行為所產(chǎn)生的不良后果，均為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[4]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生在醫(yī)療過(guò)程之中或由醫(yī)療行為造成的醫(yī)療目的之外的由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定，實(shí)際上將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因歸結(jié)為醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀性，從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)降低，患者面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任增大。

從醫(yī)患雙方的角度確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念。如：所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過(guò)程中遭受損失的可能性[13]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的、可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定因素。因此，可以把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)理解為存在于整個(gè)診療過(guò)程中的可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件[14]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的一切不利結(jié)果，不安全事件發(fā)生的可能性以及現(xiàn)實(shí)存在的可能會(huì)導(dǎo)致不安全事件的狀態(tài)[15]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅僅指各種因素導(dǎo)致對(duì)患者生理及心理機(jī)能損害的可能性，還包括對(duì)醫(yī)生本人、醫(yī)院以及整個(gè)醫(yī)療行業(yè)、政府、社會(huì)造成的損失以及各種負(fù)面影響的可能性[16]。

此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定有對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念擴(kuò)大化的傾向，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)界定、管理、處理帶來(lái)一定困難。

從法律的角度確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念。如：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)他人身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為而應(yīng)負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，它是現(xiàn)代醫(yī)院面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)[17]。

此醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念的界定將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等同于醫(yī)療侵權(quán)，其結(jié)果必然是一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方必將付出法律和經(jīng)濟(jì)兩方面的責(zé)任。

美國(guó)學(xué)者阿瑟·威廉姆斯認(rèn)為：風(fēng)險(xiǎn)是“在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果間的差異”，“如果肯定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大”。國(guó)外學(xué)者提出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義須包含3個(gè)要素：醫(yī)療服務(wù)的不利結(jié)果、不安全事件發(fā)生的可能性以及現(xiàn)實(shí)的狀態(tài)[18]。風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在的、損失發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)，其特點(diǎn)是客觀性、損失性和不確定性[19]。美國(guó)杜克大學(xué)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義是“遭受損失的可能性”，這種損失可以是對(duì)病人的傷害，也可以是醫(yī)療為此付出索賠的代價(jià)，甚至影響到醫(yī)院丟失市場(chǎng)份額[20]。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念之我見(jiàn)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是指在醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的局限性和不確定性，導(dǎo)致對(duì)人體生理和精神傷害、傷殘的一種狀態(tài)。

該概念明確了幾個(gè)問(wèn)題，一是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不是醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛。二是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過(guò)程中人類必須要付出的一種代價(jià)。三是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是患者需要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，而且應(yīng)該是整個(gè)人類需要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的傷害，不僅是對(duì)患者而言，更應(yīng)該是對(duì)所有人類(人體)的。如醫(yī)學(xué)科研者、醫(yī)學(xué)受試者、患者等等。以此概念觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)應(yīng)該是全社會(huì)而非僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者。

綜上所述，面臨當(dāng)前醫(yī)療糾紛的投訴呈逐年上升趨勢(shì)，醫(yī)療事故的處理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中不可忽視的一個(gè)重要問(wèn)題的局面，明確、統(tǒng)一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念確立就顯得尤為必要。筆者認(rèn)為，規(guī)范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念必須由政府相關(guān)部門主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)和法律界人士共同參與，以風(fēng)險(xiǎn)理論為指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)學(xué)科學(xué)特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一明確，為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任劃分及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)賠付提供科學(xué)依據(jù)。

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