乳管鏡定位后亞甲藍(lán)染色方法的應(yīng)用

郭 予，楊利琴，齊 攀

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺科，河南新鄉(xiāng) 453000

乳頭溢液是女性乳腺疾病三大常見(jiàn)癥狀之一，常見(jiàn)病因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥、乳腺纖維腺瘤等[1]。隨著乳管鏡應(yīng)用，乳管鏡直視下發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)占位性病變逐漸增多，位于Ⅰ～Ⅱ級(jí)乳管內(nèi)單發(fā)乳頭狀腫瘤鏡下特征明顯，我院2009年6月～2010年6月對(duì)32例因乳頭溢液行乳管鏡檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)乳管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病變患者行亞甲藍(lán)染色標(biāo)記后手術(shù)切除，方法簡(jiǎn)單，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者中，年齡28～72歲，平均45.8歲；病史5 d～1.5年，中位時(shí)間4.5個(gè)月；血性溢液15例，漿液性溢液17例；左乳18例，右乳14例。

1.2 乳管鏡檢查方法

纖維乳管內(nèi)視鏡CS200型系德國(guó)Poly Diagnost公司生產(chǎn)，直徑有兩種，分別是0.55 mm和1.10 mm。取仰臥位或半臥位，0.5%碘伏消毒，鋪巾，尋找溢液乳管開(kāi)口，注入2%利多卡因注射液約2 ml浸潤(rùn)麻醉，生效后，用5～12號(hào)淚道探針擴(kuò)張溢液乳管，插入0.55 mm乳管鏡，并注入生理鹽水?dāng)U張乳腺導(dǎo)管，使乳腺導(dǎo)管內(nèi)保持一定的壓力。調(diào)節(jié)內(nèi)視鏡與分支導(dǎo)管開(kāi)口角度，循腔進(jìn)鏡，觀察溢液導(dǎo)管及其分支的管腔和管壁的結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)乳腺導(dǎo)管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病灶后確定其導(dǎo)管分支級(jí)別、深度并進(jìn)行體表走向定位，同時(shí)拍照記錄腫物的形態(tài)特征。檢查完畢后拔除乳管鏡，排出乳腺導(dǎo)管內(nèi)液體，溢液乳管留置去除針芯后的靜脈留置針導(dǎo)管作為標(biāo)志并膠布固定，乳頭涂抗生素軟膏，敷料包扎。

1.3 亞甲藍(lán)染色定位及手術(shù)

手術(shù)前不再行乳管鏡檢查，靜脈復(fù)合麻醉或全身麻醉后，消毒鋪巾，去除留置針導(dǎo)管，另取一新留置針導(dǎo)管從溢液乳管口進(jìn)入，注入亞甲藍(lán)針0.2～0.3 ml，適當(dāng)按摩乳頭乳暈，并排出多余染料，防止染色范圍擴(kuò)大。剪斷留置針芯尖端，置入外套管，進(jìn)入藍(lán)染導(dǎo)管，再次確定乳管走行方向，沿乳暈弧形切口長(zhǎng)2.5～3.0 cm，游離乳暈皮瓣，尋找藍(lán)染導(dǎo)管，可同時(shí)適當(dāng)挑動(dòng)留置針，以使導(dǎo)管與周圍組織緊張，利于發(fā)現(xiàn)及游離病變導(dǎo)管，分離導(dǎo)管至乳頭皮下，切斷導(dǎo)管并結(jié)扎，根據(jù)術(shù)前檢查確定瘤體在導(dǎo)管內(nèi)距乳頭的距離，判斷瘤體位置，并于遠(yuǎn)端2 cm處切除病變?nèi)楣芗吧倭恐車橄俳M織，切除標(biāo)本，剖開(kāi)乳管，送冰凍病理檢查。

2 結(jié)果

本組32例患者均順利尋找到病變?nèi)楣懿⑹中g(shù)切除，染色范圍局限在導(dǎo)管內(nèi)23例，病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤21例，檢出率為91.3%，染色范圍擴(kuò)大到導(dǎo)管周圍間隙9例，病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7例，檢出率為77.8%，未檢出4例，病理診斷乳腺增生癥伴導(dǎo)管擴(kuò)張，繼續(xù)周圍擴(kuò)大切除，防止腫瘤殘留。本組手術(shù)時(shí)間15～30 min，術(shù)中出血＜5 ml，切口Ⅰ期愈合，無(wú)乳頭塌陷。手術(shù)后原導(dǎo)管溢液治愈，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

乳管內(nèi)乳頭狀瘤是多發(fā)生于乳腺大導(dǎo)管或擴(kuò)張乳管內(nèi)的良性病變，在鏡下的表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色、黃色或紅黃相間的實(shí)性腫物，表面大多呈桑葚樣、乳頭狀或表面光滑的半球狀物，腫瘤表面有光澤，多在Ⅰ、Ⅱ級(jí)乳管，大多為單發(fā)，有蒂，所在導(dǎo)管管壁平滑有光澤，富有彈性[2]。沈坤煒等[3]報(bào)道在一組114個(gè)乳頭狀病灶中，其中29.8%的病灶位于總?cè)楣埽?1.4%位于乳管的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)分支；病灶距乳頭開(kāi)口的平均距離為2.74 cm，提示乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于乳腺大導(dǎo)管內(nèi)。乳管內(nèi)占位病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)給予手術(shù)治療，切除病灶。既往多向溢液孔注入亞甲藍(lán)，并根據(jù)乳房組織染色行選擇性區(qū)段切除，常因乳管內(nèi)占位病變小，注入亞甲藍(lán)后術(shù)野不清等原因?qū)е虏∽兾恢么_定困難，手術(shù)相對(duì)盲目，使得切除組織過(guò)多，手術(shù)范圍較大，乳腺容易變形，影響美容效果，并仍可能出現(xiàn)病灶漏切情況發(fā)生。臨床手術(shù)切除的大體標(biāo)本常難以找到具體病灶，影響病變的檢出率[4]。本組病例根據(jù)乳管鏡檢查所見(jiàn)大導(dǎo)管內(nèi)單發(fā)乳頭狀病變，選擇性置入靜脈留置針導(dǎo)管作為標(biāo)記，至手術(shù)時(shí)留置2～5 d，可以避免導(dǎo)管鏡檢查沖洗后部分導(dǎo)管暫時(shí)停止溢液影響手術(shù)時(shí)機(jī)。另一優(yōu)點(diǎn)，因部分患者在鏡下發(fā)現(xiàn)占位性病變，而未選擇立即住院手術(shù)時(shí)，可以很方便地取出，避免放置定位導(dǎo)絲后的不便。由于新生物主要位于大導(dǎo)管內(nèi)，注入亞甲藍(lán)總量0.2～0.3 ml已經(jīng)可以達(dá)到手術(shù)需要范圍，即以大乳管染色為主，避免遠(yuǎn)端乳管及腺體過(guò)多染色導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大，并且根據(jù)乳管鏡檢查所確定深度及走向可以經(jīng)靜脈留置針協(xié)助判斷所需切除范圍，方便準(zhǔn)確尋找病灶，減少盲目擴(kuò)大切除。早期注入亞甲藍(lán)時(shí)未更換導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)染色范圍擴(kuò)大到周圍組織間隙較多，影響準(zhǔn)確辨認(rèn)病變導(dǎo)管及病灶檢出，以后更換新導(dǎo)管重新置入溢液導(dǎo)管再染色時(shí)，滲出明顯減少，病變導(dǎo)管辨認(rèn)容易，可能與留置導(dǎo)管被分泌物堵塞，致使注入不順利，壓力較大，染料進(jìn)入導(dǎo)管周圍組織間隙，更換導(dǎo)管后避免了分泌物堵塞導(dǎo)管，注射壓力減輕，減少了周圍滲出。本組患者32例，準(zhǔn)確切除病灶，鏡檢與病理符合率為87.5%（28/32），染色范圍局限在導(dǎo)管內(nèi)鏡檢與病理符合率為91.3%（21/23），染料范圍擴(kuò)大者鏡檢與病理符合率為77.8%（7/9），4例報(bào)道乳腺增生癥伴導(dǎo)管擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯病灶，可能與瘤體微小，組織易脫落，或藍(lán)染范圍擴(kuò)大不易尋找病灶有關(guān)。乳管鏡檢查后留置靜脈穿刺針導(dǎo)管，確定單發(fā)乳頭狀腫物方向、距離，應(yīng)用亞甲藍(lán)染色，掌握好亞甲藍(lán)染色方法及技巧，可以提高鏡檢與病理符合率，減少因未檢出瘤體而帶來(lái)的麻煩。

[1]王水.乳管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用及其診療價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(3):261-263.

[2]崔樹(shù)德,李連方,劉真真.乳管內(nèi)視鏡引導(dǎo)下手術(shù)治療導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2003,3(16):693.

[3]沈坤煒,陸勁松,袁建達(dá),等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳管內(nèi)鏡檢查[J].中華外科雜志,2000,38(4):275-277.

[4]溫健,涂巍,趙嫚,等.纖維乳管鏡下乳管內(nèi)占位病變的診斷及定位技術(shù)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(12):2326-2328.