急診科創(chuàng)傷性氣胸的救治與護理

王立紅，修云紅，李海燕

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

胸膜腔是臟層胸膜與壁層胸膜之間不含氣體的密閉腔隙，當氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸（pneumothorax）。胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。急性血氣胸是指胸部外傷后所造成的胸膜腔積血、積氣。急性血氣胸患者外傷后突發(fā)性胸痛、胸悶，有時可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、氣促、刺激性咳嗽等[1]。外傷性血氣胸易引起急性呼吸、循環(huán)衰竭，須及時診斷和治療。筆者對2006年5月~2010年2月我院急診科收治的38例創(chuàng)傷性血氣胸患者的臨床資料進行急診救治和護理干預(yù)，現(xiàn)將材料歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年5月~2010年2月急診科收治的38例創(chuàng)傷性血氣胸患者。其中，男29例，女9例；年齡最小15歲，最大 68歲，平均（35.3±5.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故 23 例，建筑工傷9例，刀刺傷5例，跌傷1例；閉合性損傷30例，開放性損傷8例；多發(fā)肋骨骨折6例，胸骨骨折1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

治療目的：促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：①閉合性氣胸小量氣胸于1～2周內(nèi)自行吸收，大量氣胸需穿刺抽氣。②開放性氣胸迅速封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺抽氣。③張力性氣胸立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，胸腔閉式引流，長期漏氣者行剖胸修補術(shù)。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 急救護理 ①發(fā)現(xiàn)開放性氣胸，立刻用大塊凡士林紗布、加厚紗布墊在患者深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定；張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓，用大號針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓?；颊呷缧柁D(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端縛橡膠指套，其頂端剪1 cm開口，制成活瓣排氣針，呼氣時能排出胸膜腔內(nèi)氣體，吸氣時指套塌陷防止氣體進入；或?qū)⑨橆^用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連接水封瓶；若未備水封瓶，將乳膠管末端置入100～200 ml生理鹽水的輸液瓶內(nèi)底部，并用膠布固定瓶口以防滑出，做成臨時胸腔閉式引流。②給予鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，必要時面罩吸氧，氧流量控制在2～5 L/min；迅速建立靜脈輸液通路，補充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，有開放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素；患者疼痛劇烈時，給予止痛藥。

1.2.2.2 一般護理 觀察生命體征，注意呼吸、血壓、脈搏及胸腔閉式引流抽出血量等，體位與活動保證患者充分休息，協(xié)助患者采取舒適臥位，急性自發(fā)性氣胸、血氣胸患者絕對臥床休息；避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸膜腔內(nèi)壓的活動；血壓平穩(wěn)者取半坐臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流[2-3]。臥床期間，協(xié)助患者每2 h翻身1次。如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方墊一毛巾，減輕患者的不適，注意患者翻身時防止引流管滑脫。教會患者床上活動，活動時用手固定好引流管，避免其移動而刺激胸膜引起疼痛。病情穩(wěn)定者取半坐臥位，以利呼吸。

1.2.2.3 心理護理 突然的意外傷害使患者身心處于高度應(yīng)激狀態(tài)，還要忍受軀體傷殘病痛，常使患者情緒緊張不安，感到憤怒、委屈、沮喪、無助和絕望；患者渴望得到最及時和最佳的治療。加強與患者溝通，對呼吸困難的患者盡量陪伴，或多巡視，增加患者的安全感；在做各項檢查、操作前向患者做好解釋工作，解釋疼痛、呼吸困難發(fā)生的原因，從而緩解患者對治療的緊張和擔(dān)心；教會患者自我放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂、廣播或看書看報，以分散注意力，減輕疼痛，積極配合治療[4]。

1.2.2.4 疼痛護理 引流管處傷口疼痛常引起患者疼痛，咳嗽及深呼吸時加劇。導(dǎo)致患者不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。針對此種癥狀護理人員應(yīng)告訴患者有關(guān)密閉式引流的知識，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護人員。患者咳嗽排痰時輕提引流管，防止擺動導(dǎo)致的疼痛。保持引流通暢，及時提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。協(xié)助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無效。給予霧化吸入，稀釋痰液?；颊呖人耘盘登斑m當給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。每班仔細聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。必要時鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。

1.2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥 ①感染：患者家屬無菌知識缺乏，不注意清潔，或者引流裝置消毒不嚴而發(fā)生的患者逆行性感染。表現(xiàn)為患者可有發(fā)熱，白細胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。應(yīng)向家屬傳授引流裝置的管理知識，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無菌瓶，不可用生水沖洗等等。插管周圍保持干燥，勤換藥。更換引流瓶時嚴格無菌操作。注意觀察插管局部皮膚，有無紅、腫、疼痛加劇。觀察和記錄引流液量和顏色。②引流不暢：密閉式引流管脫出，管口堵塞或者引流管位置放置不當或粗細不適當，常常給患者造成危險。護理人員應(yīng)密切觀察引流情況，1次/2 h，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出。每2小時擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕、慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進行調(diào)整，或囑患者變換體位，確定引流管是否通暢。仔細聽雙肺呼吸音，將兩側(cè)進行對照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時查找原因?qū)ΠY處理。必要時遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。③開放性氣胸：因密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通，導(dǎo)致氣胸發(fā)生?；颊哌M行性呼吸困難，皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感，患側(cè)呼吸音減弱。護理過程中應(yīng)向患者及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2 cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，1次/2 h，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應(yīng)措施。發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴密觀察，對癥處理。

2 結(jié)果

38例創(chuàng)傷性血氣胸患者中，行胸腔穿刺抽吸9例，行手術(shù)胸腔閉式引流29例。通過進行嚴密觀察和急診護理分析，提出護理建議，并實施護理措施。37例患者從急診室安全完成搶救和安全轉(zhuǎn)入相關(guān)長期治療科室，1例遲發(fā)性血氣胸因合并重型顱腦損傷延誤搶救時機死亡，病死率為2.63%。

3 小結(jié)

胸部外傷血氣胸的形成多由于肺組織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔于外界相通，外界空氣進入和胸腔積血所致[5-6]。常造成程度不同的心、肺功能障礙，并發(fā)癥較多，如不及時救治，護理措施不當,會給患者造成不良的后果，因此在護理過程中，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化,采取及時而有效的措施，防止休克和呼吸衰竭的發(fā)生，加強護理，從而提高治愈率。

[1]裘法祖.胸部損傷外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:334.

[2]冒志明.外傷延遲性血氣胸(附31例分析)[J].中華胸心血管外科雜志,1990,6(2):105-106.

[3]陳中良,張玉平,李韜,等.自發(fā)性血氣胸的外科治療[J].臨床與實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):901,903.

[4]姚玲玲.外傷性血氣胸急救的護理體會[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(24):123-124.

[5]穆峰,劉錕.創(chuàng)傷性血氣胸的診治[J].中華創(chuàng)傷雜志,1996,12(4):33.

[6]金文英.創(chuàng)傷性血氣胸急診觀察和護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2006,19(6):710-711.