昏迷患者氣管切開繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策

李春會(huì)

河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院，河南駐馬店 463000

昏迷患者由于呼吸中樞改變而引起呼吸困難，或因多種原因發(fā)生氣道梗阻的患者，在行氣管切開術(shù)后，大多數(shù)病情危重，并存在不同程度的意識(shí)障礙，保護(hù)性咳嗽減弱，甚至消失。自行排痰障礙，細(xì)菌極易通過氣管切口侵入呼吸道，引起肺部感染。氣管切開患者肺部感染系醫(yī)院內(nèi)獲得感染最常見的疾病之一，在氣管切開患者中的發(fā)生率較高[1-2]。為了探討肺部感染的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策，筆者對(duì)2006年6月～2009年6月收集的96例氣管切開患者進(jìn)行了調(diào)查分析，并針對(duì)肺部感染的易患因素，探討相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組氣管切開患者96例，男62例，女34例；年齡11～76歲，平均47歲。機(jī)械通氣時(shí)間4～33 d，平均17.5 d。本組96例氣管切開患者繼發(fā)肺部感染者75例，其中男51例，女24例。肺部感染的診斷符合2001年制訂的院內(nèi)獲得性支氣管-肺部感染標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察 對(duì)氣管切開后的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、呼吸道通暢與否，分泌物的顏色、氣味、量的情況，觀察肺部有無干濕啰音、痰鳴音等。

1.2.2 主要護(hù)理措施 包括嚴(yán)密控制與呼吸道傳染病患者接觸、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作，合理吸痰和霧化吸入，適時(shí)應(yīng)用抗生素和人工氣道的更換等[3-4]。

1.2.3 病原學(xué)檢測 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率

96例氣管切開患者發(fā)生肺部感染者75例，診斷肺部感染實(shí)際上多數(shù)與氣管、支氣管感染并存，感染發(fā)生率為78.13%，氣管切開的時(shí)間愈長，感染率愈高。在75例肺部感染患者中，3例因嚴(yán)重的顱腦損傷搶救無效死亡，2例因嚴(yán)重的不易控制的肺部感染而死亡，年齡均大于65歲，并有長期吸煙、飲酒史，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院。

2.2 肺部感染病原菌

經(jīng)臨床觀察分析，致肺部感染的病原菌最多的是肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。

2.3 相關(guān)因素分析

氣管切開患者通常具有1種以上致肺部感染的易患因素。本組臨床資料顯示，氣管切開的肺部感染與下列因素相關(guān)：年齡≥60歲的體質(zhì)較差者，機(jī)械通氣時(shí)間持續(xù)時(shí)間為7 d，有長期吸煙、飲酒史者；不注意定時(shí)翻身，長時(shí)間仰臥位；濕化次數(shù)減少者，霧化吸入每日少于2次，頻繁吸痰每日多于8次者。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 強(qiáng)化消毒隔離

嚴(yán)格控制與呼吸道傳染病患者接觸，做好嚴(yán)密的消毒隔離，防止交叉感染。加強(qiáng)氣管切開患者病區(qū)管理，做到操作時(shí)要洗手，戴口罩，減少非醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)；加強(qiáng)病區(qū)清潔，消毒，定期開窗通風(fēng)。紫外線消毒每日2次，物體表面，地面用有效氯含量為500 mg/L的消毒液每天擦拭2～3次，使病房空氣菌落數(shù)≤200 cfu/m3。拖把固定使用，用后洗凈懸掛，患者出院后做最終末消毒處理。

3.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

氣管切開患者的醫(yī)療操作應(yīng)嚴(yán)格無菌。氣管切開后，每日消毒更換，濕化液每日新鮮配制使用，吸痰管使用無菌的一次性吸痰管，正確掌握吸痰技術(shù)[3-4]。吸痰時(shí)先吸氣管套管內(nèi)痰液，再吸口鼻，沖洗吸痰管的無菌生理鹽水應(yīng)分別放置并及時(shí)更換，一般每4小時(shí)更換一次，吸痰管不得重復(fù)使用。加強(qiáng)霧化吸入藥液的無菌配制，并對(duì)霧化器定時(shí)消毒，防止交叉感染。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

根據(jù)病情常變換體，采取半臥位、低半臥位、側(cè)臥位等。加強(qiáng)翻身拍背每1～2小時(shí)1次，口腔護(hù)理每日不少于2次。

3.4 合理吸痰和霧化吸入

肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加，因此應(yīng)適時(shí)吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，吸痰達(dá)到一定深度，應(yīng)一邊輕輕旋轉(zhuǎn)，一邊慢慢地退出進(jìn)行吸引，切忌上下抽吸，每次吸痰過程中時(shí)間不宜超過15 s。霧化吸入也要適時(shí)進(jìn)行，如分泌物黏稠，黃綠色，不易咳出時(shí)。在治療時(shí)加用相應(yīng)抗生素和支氣管解痙劑，無特殊情況下每天不超過2次，還應(yīng)盡早進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，為提高痰培養(yǎng)陽性率，留痰時(shí)無菌操作、準(zhǔn)、快。

3.5 加強(qiáng)氣道濕化

我們常規(guī)用生理鹽水50 ml加慶大霉素針40萬U加α-糜蛋白酶25 mg，氣道濕化方法：吸痰前沖洗，用濕化液5 ml注入氣管內(nèi)，數(shù)秒后，進(jìn)行常規(guī)吸痰，吸痰后，用濕化液2 ml滴入氣管內(nèi)，用無菌紗布覆蓋，并用生理鹽水浸濕以保持濕潤[5-6]。

3.6 抗生素的應(yīng)用

有些患者除了全身應(yīng)用抗生素，也可采取氣管內(nèi)注藥來控制感染。氣管內(nèi)給藥一般在吸痰后進(jìn)行，且每次藥量不宜超過2 ml，注藥也可根據(jù)肺炎等不同感染部位采取適宜的體位，這樣藥物一般容易達(dá)到肺內(nèi)，起到更好地控制肺部感染的作用。

3.7 人工氣道的更換

臨床證明，一次性氣管切開置管時(shí)間為5～7 d。也有研究認(rèn)為在氣管切開竇口無感染、無梗阻，且功能正常的情況下，無需更換，若出現(xiàn)部分梗阻，應(yīng)立即更換。

4 討論

昏迷患者氣管切開存在多方面和易患因素：①由于氣管切開使氣管與外界直接相通，在易患因素存在的情況下，細(xì)菌很容易進(jìn)入并留存在下呼吸道引起感染；②由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道的解剖功能，聲門與氣囊之間形成一死腔，常有大量的分泌物潴留于此，形成隱匿病灶；③人工氣道建立后，呼吸道失去了保持生理濕化的屏障，呼吸道內(nèi)水分從氣管切開口處不斷大量喪失。從而使呼吸道分泌物水分丟失增加，分泌物黏稠不易排出，而使呼吸道感染的防御功能低下，還可使肺表面活性物質(zhì)遭到破壞而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，從而引起或加重缺氧和局部痰癥，可見對(duì)于應(yīng)用人工氣道的患者有效的氣道濕化極其重要；④頻繁吸痰則增加了導(dǎo)管對(duì)局部氣管的刺激和損傷，增加細(xì)菌侵入下呼吸道的機(jī)會(huì)；⑤霧化吸入過頻增加肺部感染則因霧化器裝置本身可能帶菌，或者過頻使用，消毒不嚴(yán)格，易引起交叉感染，或治療過程中受到室內(nèi)污染，口腔分泌物進(jìn)入下呼吸道引起感染。可見，對(duì)氣管切開患者加強(qiáng)護(hù)理是很重要的。

[1]中華結(jié)核與呼吸雜志編委會(huì).醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管——肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華呼吸與結(jié)核雜志,1990,13(6):3.

[2]單紅衛(wèi),景炳文,李萍,等.ICU中氣管切開后繼發(fā)肺部感染[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1992,2(3):79-80.

[3]陳欽,朱光發(fā),郭海英,等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床分析[J].世界感染雜志,2001,1(4):338-340.

[4]解海霞,王輝.腦外傷氣管切開患者繼發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及護(hù)理的對(duì)策[J].世界感染雜志,2002,2(5):377-379.

[5]陳立前.昏迷患者氣管切開術(shù)后如何預(yù)防肺部感染[J].當(dāng)代護(hù)士:綜合版,1995,10(6):41-42.

[6]鄭佳坤,賴素勇,陳默蕊,等.氣管切開術(shù)后繼發(fā)肺部感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,6(8):98-99.