磁共振子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用

趙 娜，牛金亮，王仙萍，王永紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科，山西太原 030013；3.山西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，山西太原 030013；4.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西太原 030013

隨著不孕癥的發(fā)生率增加，不孕癥的診斷越來(lái)越被重視，而由輸卵管原因引起的不孕比率較高[1]，如何正確診斷輸卵管不孕及其嚴(yán)重程度一直是學(xué)者探討與探索的問(wèn)題。而影像學(xué)方法在女性不孕癥診斷中尤為重要。輸卵管檢查常用的影像檢查方法有子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），輸卵管聲學(xué)造影術(shù)（HSSG）。傳統(tǒng)X線HSG有電離輻射，育齡期婦女應(yīng)避免做此檢查，且不易發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)及管腔外病變[2]。HSSG因其受檢查醫(yī)生的操作技巧影響，圖像可重復(fù)性不高，不少病變定性有一定困難[3]，其推廣應(yīng)用受到限制。MRI能清楚顯示宮腔、黏膜、肌層、卵巢的情況及輸卵管通暢性[4]，在研究女性不孕癥方面顯得越來(lái)越重要[5]。本文搜集26例行MR-HSG的病例資料，旨在探討該影像檢查技術(shù)對(duì)女性不孕癥的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，年齡23~42歲，平均28.5歲，婚后不孕2~13年不等，其中原發(fā)不孕9例 （34.6%），繼發(fā)不孕17例（65.4%）。臨床表現(xiàn)除不孕癥狀外，多數(shù)患者有陰道分泌物異常、下腹脹痛、痛經(jīng)等盆腔炎病史，實(shí)驗(yàn)室檢查雌激素、孕激素均屬正常，且男方無(wú)生育障礙。全部病例在月經(jīng)干凈后3~7 d，經(jīng)患者簽署MRI知情同意書(shū)后方可進(jìn)行。所有患者在參與本研究之前未進(jìn)行傳統(tǒng)X線HSG檢查。

1.2 MRI掃描設(shè)備與對(duì)比劑

采用GE1.5T高場(chǎng)Signa HDx磁共振掃描儀，使用“8”通道體部線圈。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液：20 ml（9.38 g）國(guó)藥準(zhǔn)字 H1096004。

1.3 掃描序列

常規(guī)平掃需根據(jù)病變和掃描部位，分別選擇軸、冠或矢狀位T1WI、T2WI序列掃描；增強(qiáng)后選擇軸、冠或矢狀位進(jìn)行壓脂T1WI序列檢查。

1.4 檢查方法

在無(wú)菌條件下由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行球囊雙腔管子宮插管后，再進(jìn)入MR室檢查。常規(guī)MR平掃后，經(jīng)球囊雙腔管以0.25 ml/s（1 ml/4 s）的速度向?qū)m腔內(nèi)注射20 ml釓噴酸葡胺注射液，同時(shí)采用TRICKS技術(shù)連續(xù)成像，對(duì)宮腔及輸卵管進(jìn)行MR-HSG檢查，得到5個(gè)連續(xù)的壓脂梯度回波序列圖像。緊接著用20 ml生理鹽水沖洗，以減少對(duì)比劑的殘留。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的MR診斷醫(yī)生分析造影圖像的質(zhì)量及病變顯示情況。

2 結(jié)果

23例患者成功接受MR-HSG檢查，其中，子宮內(nèi)膜異位2例，表現(xiàn)為與子宮后方、直腸后壁粘連，兩側(cè)卵巢的單房或多發(fā)性不均囊性腫塊，境界不清；T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。多囊卵巢4例，卵巢呈單或雙側(cè)串狀囊性改變，囊壁薄、均勻，邊緣光滑，無(wú)分房結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界清楚，也可為多房結(jié)構(gòu)，囊壁不均，有結(jié)節(jié)狀突起；T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁有強(qiáng)化。子宮肌瘤1例，子宮體增大，不能與鄰近子宮肌層區(qū)別；T2WI呈低信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶中度強(qiáng)化。子宮先天性畸形5例（單角子宮2例、雙角子宮1例、縱隔子宮2例），子宮失去原有子宮倒三角形態(tài)，宮腔充盈缺損，顯示相應(yīng)圖像。子宮、輸卵管正常者11例，子宮為正常倒三角形、全部顯影，雙側(cè)輸卵管顯影至傘端并迅速向盆腔內(nèi)彌散；單側(cè)輸卵管阻塞者5例，單側(cè)輸卵管顯影，盆腔內(nèi)有對(duì)比劑滲出。雙側(cè)輸卵管阻塞者7例，僅見(jiàn)部分輸卵管顯影或完全未顯影或顯影完全但未見(jiàn)對(duì)比劑溢至盆腔。輸卵管阻塞者在腹腔鏡下得到證實(shí)。

3 討論

磁共振成像（MRI）由于其高軟組織分辨率、多參數(shù)成像、多方位斷層和無(wú)輻射，在不孕癥女性生殖道方面的檢查明顯優(yōu)于傳統(tǒng)X線子宮輸卵管造影[4]。朱姬瑩等研究發(fā)現(xiàn)：MRI圖像顯示多囊卵巢，傳統(tǒng)X線HSG卻無(wú)法顯示；MRI顯示肌層內(nèi)肌瘤，傳統(tǒng)X線檢查只提示宮腔充盈缺損[6]。卵巢組織生殖細(xì)胞對(duì)輻射非常敏感，MR-HSG較傳統(tǒng)X線HSG避免了電離照射，檢查后短期內(nèi)無(wú)需避孕。

自TRICKS概念由Korosec等[7]于1996年首先提出并成功應(yīng)用于臨床以來(lái)，關(guān)于TRICKS序列研究的國(guó)內(nèi)外論著已有較多報(bào)道。曲華麗等[8]研究表明TRICKS技術(shù)是一種新的、有效的腹部至下肢血管成像方法，具有重要的診斷價(jià)值。Sadowski等[9]研究發(fā)現(xiàn)，用TRICKS序列的MR-HSG以其多方位采集、圖像和時(shí)間分辨率高的優(yōu)勢(shì)，能動(dòng)態(tài)顯示輸卵管開(kāi)放情況，可評(píng)價(jià)女性不孕。并且，相比傳統(tǒng)X線HSG，MRHSG增加了輸卵管通暢的數(shù)量。17例患者中的6例MRHSG表現(xiàn)為輸卵管通暢，傳統(tǒng)X線HSG僅表現(xiàn)為輸卵管阻塞，考慮可能是MR-HSG對(duì)少量造影劑的流出更敏感，固有的造影劑較好。本研究將Gd-DTPA注射液作為對(duì)比劑，與其黏度低、流動(dòng)性好，能充分顯示宮腔、輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，短期內(nèi)即可觀察對(duì)比劑彌散情況有關(guān)，對(duì)患者也安全[10]。為得到更直觀清晰的圖像，本文使用TRICKS技術(shù)進(jìn)行MR-HSG應(yīng)用研究，于宮腔內(nèi)注射對(duì)比劑，充盈子宮和輸卵管后多次行冠狀位成像，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描觀察宮腔、輸卵管形態(tài)，以及盆腔內(nèi)對(duì)比劑彌散情況，且根據(jù)需要給予橫軸位及其他方位予以成像，能觀察宮腔和輸卵管的通暢情況。本研究2例顯示雙側(cè)輸卵管膨脹是由于輸卵管遠(yuǎn)端梗阻，腹腔鏡下診斷為輸卵管積水。1例拒絕做腹腔鏡和傳統(tǒng)X線HSG檢查，故該患者的輸卵管通暢情況無(wú)法得到證實(shí)。

導(dǎo)管定位在所有患者中是可行的，患者在經(jīng)子宮頸插入導(dǎo)管的過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生[11]。本資料1例導(dǎo)管不能完全經(jīng)子宮頸進(jìn)入子宮腔，注入對(duì)比劑時(shí)滑落，即沒(méi)有得到相關(guān)診斷結(jié)果。1例因痛覺(jué)過(guò)敏及不舒適使導(dǎo)管無(wú)法插入未完成最初動(dòng)態(tài)顯像，無(wú)法完成整個(gè)檢查，該患者順利完成傳統(tǒng)X線HSG檢查。1例輸卵管通暢情況因檢查快結(jié)束時(shí)導(dǎo)管的脫出而無(wú)法顯示。

綜上所述，宮頸管插入術(shù)和宮腔內(nèi)注入對(duì)比劑進(jìn)行MR-HSG是可行的，伴隨MRI設(shè)備價(jià)格不斷下降，普及率不斷提高，病變?cè)\斷理論不斷成熟，掃描時(shí)間顯著縮短，時(shí)間分辨率提高，將推動(dòng)MR-HSG技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展[9]。MR-HSG在女性不孕應(yīng)用前景會(huì)更廣泛而深入，為臨床診治提供更多影像學(xué)信息，成為一種新型準(zhǔn)確的檢查方法。

[1]Yan X,Sun XX.Diagnosis and treatment of tubal infertility[J].J Int Reprod Health/Fam Plann,2008,27(2):70-73.

[2]Watrelot A,Hamilton J,Grudzinskas JG.Advances in the assessment of the uterus and fallopian tube function [J].Best Pract ResClin Obstet Gynaecol,2003,17(2):187-209.

[3]Levine D.Solving the problem:pelvic ultrasound with magnetic resonance imaging[J].Ultrasound Q,2006,22(3):159-168.

[4]Imaoka I,Wada A,MatsuoM,et al.MR imaging of disorders associated with female infertility:use in diagnosis,treatment,and management[J].RadioGraphics,2003,23(6):1401-1421.

[5]Fielding JR.MR imaging of the female pelvis[J].Radiol Clin North Am,2003,(41):179-192.

[6]朱姬瑩,王美豪,聞彩云,等.磁共振水成像技術(shù)在動(dòng)態(tài)磁共振子宮輸卵管造影的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,39(6):609-611.

[7]Korosec FR,Frayne R,Grist TM,et al.Time-resolved contrast-enhanced 3D MR angiography[J].Magn Reson Med,1996,36(3):345-351.

[8]曲華麗,張雪林,趙靜.磁共振TRICKS技術(shù)在下肢血管成像的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2010,25(1):94-96.

[9]Sadowski EA,Ochsner JE,Riherd JM,et al.MR hysterosalpingography with an angiographic time-resolved 3D pulse sequence:assessment of tubal patency[J].AJR Am JRoentgenol,2008,191(5):1381-1385.

[10]Wiesner W,Ruehm SG,Bongartz G,et al.Three-dimensional dynamic MR hysterosalpingography:a preliminary report[J].Eur Radiol,2001,(11):1439-1444.

[11]Leopold Winter,Thomas Glücker,Sabine Steimann,et al.Feasibility of dynamic MR-hysterosalpingography for the diagnostic work-up of infertile women[J].Acta Radiol,2010,(6):693-701.