鼻內(nèi)鏡在鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用

韓 玲

河南省鄭州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南鄭州 450007

鼻內(nèi)鏡在鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用

韓 玲

河南省鄭州市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南鄭州 450007

目的：探討鼻咽纖維血管瘤的鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法和治療效果。方法：回顧性分析15例在鼻內(nèi)鏡下行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：15例患者經(jīng)隨訪8～48個(gè)月，一次性治愈14例，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：鼻咽纖維血管瘤的鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、療效好，對(duì)局限于鼻腔、鼻竇及鼻咽部的早期病變有確切療效。

鼻內(nèi)鏡；鼻咽纖維血管瘤；手術(shù)

鼻咽纖維血管瘤（nasopharyngeal angiofibroma）是青少年中常見(jiàn)的鼻咽部腫瘤，多發(fā)于男性，又稱(chēng)男性青春期鼻咽纖維血管瘤。由于部位隱蔽，給診斷及治療帶來(lái)很大困難，不及時(shí)治療容易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[1]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和影像診斷技術(shù)的普及，鼻咽纖維血管瘤的早期發(fā)現(xiàn)和適用微創(chuàng)治療患者越來(lái)越多。我院2008年2月～2010年2月共收治鼻咽纖維行血管瘤患者15例，全部采用鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

15 例患者均為男性，年齡最大30歲，最小12歲；病程半個(gè)月～2年。14例因反復(fù)多次鼻出血入院，3例首發(fā)鼻腔大出血收治入院，4例患者行鼻出血微波熱凝術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，其他因耳鳴、耳悶塞感者、伴聽(tīng)力下降、鼻塞、膿涕多、頭昏痛等不適癥狀就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前按Radkowsi分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)[2]：Ⅰa期8例，為腫瘤位于鼻和（或）鼻咽穹隆部；Ⅰb期4例，擴(kuò)展進(jìn)入一個(gè)或多個(gè)鼻竇；Ⅱa期2例，侵犯入翼上頜窩；Ⅱb期1例，侵犯整個(gè)翼上頜窩，伴眶骨破壞。本組無(wú)Ⅱc期和Ⅲ期病例。11例為廣基型，包括腫物基部位于鼻咽頂后壁6例，鼻咽頂后壁加鼻中隔后部加后鼻孔上緣3例，位于中下甲后端和鼻中隔后緣2例；腫物為蒂型腫物4例。術(shù)前所有病例均經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為鼻咽纖維血管瘤。

1.2 方法

Ⅰa期、Ⅰb期患者腫物侵犯范圍小，患者全麻狀態(tài)下并行氣管，調(diào)整鼻內(nèi)鏡位置，在電視直視下，先用0.2%腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜，充分暴露瘤體組織，使用美國(guó)施美得電動(dòng)切割器，自上而下，由外向內(nèi)切除瘤體組織，切除時(shí)盡量暴露腫物基底[3]，如有出血，這使用雙極電凝止血，待視野清晰時(shí)繼續(xù)手術(shù)，清除到腫物根部邊緣約3 mm區(qū)域，操作時(shí)要清除徹底，一邊將骨膜掀起，一邊電凝，直到腫物基底部骨面完全剝離為止，使用無(wú)菌紗條將腫物向鼻咽方向推動(dòng)，可應(yīng)用卵圓鉗沿口腔將腫物鉗夾取出（當(dāng)腫物較小時(shí)也可以從鼻腔取出）。鼻咽部及鼻腔填塞無(wú)菌紗條止血，若血流不止可電凝止血，再填紗條止血；Ⅱ期病變均于術(shù)前進(jìn)行腫瘤供血血管栓塞，全麻生后在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，由于腫瘤供血血管栓塞術(shù)中出血較少，手術(shù)方法同Ⅰ期患者。3～4 d后將紗條取出，術(shù)前配血2 000ml備用，本組有1例出血超過(guò)800ml，術(shù)中輸血2 000ml。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

15 例行鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)患者中，一次性治愈14例，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)；1例腫物侵犯眶骨患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)診南京腫瘤醫(yī)院治愈。1例患者出血約1 500ml，輸血后完成手術(shù)，其余患者術(shù)中出血均＜800ml，術(shù)后無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅1例出現(xiàn)鼻腔粘連經(jīng)松解術(shù)后緩解。

3 討論

鼻咽纖維血管瘤幾乎只發(fā)生于青春期男性患者是學(xué)者最早提出性激素依賴(lài)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為該病是由雌激素不足或雄激素相對(duì)過(guò)多引起的，由雄性激素刺激血管纖維組織增生形成。由于發(fā)病部位特殊，瘤體組織血管豐富，且血管彈性不足，手術(shù)空間狹小，容易引發(fā)大出血，常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。本病診斷主要依據(jù)臨床癥狀結(jié)合鼻部CT影像顯示及鼻內(nèi)鏡檢查判斷，本組有14例患者有反復(fù)鼻出血史，有4例患者在治療鼻出血時(shí)首先發(fā)現(xiàn)腫物。對(duì)男性青少年有反復(fù)鼻出血史者，如果出血來(lái)自鼻腔后段，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷，可做鼻部影像檢查和鼻內(nèi)鏡檢查。鼻咽纖維血管瘤文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方法[4]很多，如經(jīng)上頜竇進(jìn)路、經(jīng)鼻進(jìn)路、經(jīng)鼻側(cè)切進(jìn)路、經(jīng)顳下窩進(jìn)路和Le fortl截骨術(shù)、經(jīng)顱面聯(lián)合進(jìn)路等。外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和影像診斷技術(shù)的普及，使鼻咽纖維血管瘤的早期發(fā)現(xiàn)和使用鼻內(nèi)鏡治療技術(shù)越來(lái)越成熟。

據(jù)報(bào)道，鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)法能有效地切除Radkowsi分類(lèi)法[5]中的Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型、Ⅱb型和Ⅲa型的腫瘤，與本組手術(shù)病例一致。鼻咽纖維血管瘤傳統(tǒng)手術(shù)方法缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，操作空間小，操作目標(biāo)不明確，易損傷鄰近組織器官，面部容易留下手術(shù)瘢痕，報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%。鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)還具有鼻內(nèi)鏡術(shù)出血少、并發(fā)癥低、住院時(shí)間少?gòu)?fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。Ⅱ型病變范圍廣者，術(shù)前行腫瘤供血血管栓塞，能有效解決術(shù)中出血多的難題，由于鼻內(nèi)鏡下術(shù)后面部無(wú)瘢痕，鼻腔的生理功能恢復(fù)好，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越為患者所接受。

[1]王揮戈,林彬,林心強(qiáng),等.鼻咽纖維血管瘤鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜,2004,10(4):47-49.

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[3]范新東,張陳平,王佩華.局部穿刺栓塞治療頭頸部高血流病變[J].中華放射醫(yī)學(xué)雜志,2003,37:457-459.

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1673-7210（2011）03（b）-149-01

2010-10-28）