以頭暈為首發(fā)癥狀主動脈夾層1例

韓 羽

大慶油田總醫(yī)院集團乘風醫(yī)院，黑龍江大慶 163411

以頭暈為首發(fā)癥狀主動脈夾層1例

韓 羽

大慶油田總醫(yī)院集團乘風醫(yī)院，黑龍江大慶 163411

目的：探討主動脈夾層導致頭暈的發(fā)病原因、治療方法。方法：就我院具體臨床病例1例，根據(jù)患者的主訴進行探討分析。結(jié)論：在臨床診療時要認識主動脈夾層臨床表現(xiàn)的多樣性，避免誤診、漏診的發(fā)生。

主動脈夾層；頭暈

主動脈夾層是一種嚴重的心血管急癥，病變范圍變化較大，可涉及身體不同部位，臨床表現(xiàn)多變，只有密切觀察病情變化，才能做出正確的診斷，本例患者僅有頭暈表現(xiàn)，極易誤診、漏診，特報道如下：

1 一般資料

患者，女，57歲，因“頭暈1天”于2010年8月11日入院。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律治療，平時血壓在150～170mm Hg/80～95mm Hg之間。入院前1 d因情緒激動后出現(xiàn)頭暈，無惡心及視物旋轉(zhuǎn)，無意識障礙及肢體活動障礙。經(jīng)休息、含服硝苯地平片頭暈持續(xù)不緩解，就診于我院。入院查體：血壓170/90mm Hg，神志清楚，精神不振，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺，雙肺無啰音，心律齊，心率82次/min，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，四肢肌力正常，無病理反射；心電圖示竇性心律，正常心電圖；腦CT無異常。初步診斷為高血壓病，給予降壓對癥治療，頭暈無改善，血壓無明顯下降，偶然測量雙上肢血壓發(fā)現(xiàn)相差30mm Hg，疑診主動脈夾層，先給予超聲心動檢查結(jié)果提示不排除主動脈夾層，行64排CT主動脈造影檢查，MIP、CPR重建觀察提示：降主動脈起始部至左側(cè)髂外動脈中段管腔呈雙腔影，破口位于降主動脈起始部，橫徑約7mm，破口與左鎖骨下動脈相距約2.73 cm，真腔較小，真腔最小層面約位于左心房層面，最小橫徑約9mm，左側(cè)鎖骨下動脈起始部、腹腔干起始部、腸系膜上下動脈起始部均輕度受累，左腎動脈位于假腔，未顯影，右腎動脈形態(tài)正常。明確診斷為主動脈夾層、高血壓病。2010年8月16日患者行主動脈帶膜支架植入術(shù)，造影后測量主動脈直徑24mm，破口距左鎖骨下動脈10mm，置入28～157 mm Cook胸主動脈支架，在左鎖骨下動脈開口處釋放支架。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無頭暈等不適主訴。

2 討論

主動脈夾層（aortic dissection,AD）又稱主動脈夾層動脈瘤，是多種因素作用下導致主動脈內(nèi)膜損傷，血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的一種嚴重心血管急癥。具有起病急，進展快的特點。如不能早期準確診斷和及時治療，病死率極高，25%以上患者在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，50%以上于1周內(nèi)死亡，75%以上于1個月內(nèi)死亡，90%以上1年內(nèi)死亡[1]。其中，高血壓是主要病因。主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生胸背部撕裂樣疼痛，但由于本病受累部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)多變，病情復雜，容易導致誤診、漏診，張新超等[2]報告16例AD患者，僅半數(shù)有胸痛表現(xiàn)，所以要了解疼痛并非主動脈夾層所必備，在診斷上要認識并重視該病的不典型情況，掌握患者某些較特殊癥狀、體征及相關(guān)的檢查，可及早確診減少誤診。本例患者癥狀極不典型，無胸痛表現(xiàn)，僅有頭暈發(fā)作，CT檢查可見夾層累及左側(cè)鎖骨下動脈起始部，考慮頭暈是由于椎動脈起自鎖骨下動脈的內(nèi)側(cè)段，向上穿第6～1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，分支分布腦和脊髓。其受累即可出現(xiàn)頭暈等供血不足表現(xiàn)，但由于僅部分受累，尚未引起截癱、失語等更加嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主動脈夾層患者夾層血腫阻塞動脈分支，造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，而對側(cè)血壓升高或正常[3]，導致四肢血壓和脈搏不對稱，雙上臂血壓差別大于20mm Hg。因此，在臨床診療過程中，遇到高血壓患者，出現(xiàn)頭暈等腦供血不全表現(xiàn)，尤其是血壓升高程度與臨床表現(xiàn)不相符，要考慮到有主動脈夾層可能性。注意監(jiān)測血壓，最好常規(guī)檢查雙上肢血壓，觸摸雙側(cè)橈動脈搏動是否對稱，這對于防止誤診、漏診很重要。在診斷方面，更多依賴影像學檢查，目前主要影像學檢查有超聲心動圖、CT和MRI，各有其優(yōu)勢?？筛鶕?jù)病情具體情況選擇或聯(lián)合應用。其中超聲心動圖可在床邊進行，尤其適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可作為篩選手段，一旦發(fā)現(xiàn)異常，可進一步行CT、MRI檢查或主動脈造影，避免誤診、漏診的發(fā)生。在治療方面，近年來內(nèi)科介入治療，特別是主動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)已取得了良好的效果[4]。

[1]Von kodolitsch Y,Aydin MA,Loose R,et al.Predictors of aneurysm formation afrer sugery of aortic coarctation[J].Amcoll Cardiol,2002,39(4):617-624.

[2]張新超,溫偉,金錦花,等.16例主動脈夾層的急診臨床分析[J].中國急救醫(yī)學,2005,25(9):685-686.

[3]楊發(fā),劉雪梅,方俊平,等.主動脈夾層的早期診斷與首診誤診分析[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(10):1089-1090.

[4]Lonn L,Delle M,Falkenberg M,et al.Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections[J].JCard Surg,2003,18(6):539-544.

R543.1

C

1673-7210（2011）03（b）-121-01

2010-09-03）