自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血208例臨床分析

關(guān)東鋒,梁建榮,陳軼雄,李雙保,景文記

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是臨床常見的急性出血性腦血管疾病,約占急性腦卒中的10%,出血性腦卒中的20%[1]。我科 2006年8月—2009年 8月收治 208例SAH患者,現(xiàn)對(duì)其起病狀態(tài)、病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果和治療結(jié)果回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組208例中男75例(35.8%),女133例(64.2%),男女比例為1∶1.77;年齡 19歲～79歲,＜29歲11例,30歲～60歲121例(58.6%),61歲～70歲54例(26.1%),＞71歲22例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛148例(71.2%)、頭暈 36例(17.4%)、意識(shí)障礙49例(23.6%),頸背部疼痛17例(8.42%),肢體抽搐 7例,偏癱5例,失語9例,頭痛伴發(fā)熱5例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹12例。1.3 起病形式 活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病66例(31.7%),安靜狀態(tài)和睡眠中起病142例(68.3%)。有高血壓病67例,糖尿病10例。

1.4 輔助檢查 全部行頭顱CT掃描檢查,有SAH表現(xiàn)(陽性結(jié)果)179例(86.5%);無SAH 表現(xiàn)(陰性結(jié)果)29例(13.5%),均進(jìn)行腰穿行腦脊液檢查,表現(xiàn)為均勻一致血性腦脊液21例,淡黃色腦脊液8例。全腦血管造影(DSA)155例,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤112例(72.2%)。其中前交通動(dòng)脈瘤53例(47.3%),后交通動(dòng)脈瘤36例,眼動(dòng)脈瘤3例,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤20例。

1.5 并發(fā)癥 再出血29例,其中再出血院內(nèi)死亡12例,加重要求出院17例。發(fā)生再出血最短時(shí)間發(fā)病后3 d,最長時(shí)間病后21 d,多發(fā)生在病后 6 d～15 d。血管痙攣34例,腦積水17例,心動(dòng)過緩12例。

2 結(jié) 果

所有病例均根據(jù)診療規(guī)范給予尼莫地平解痙治療及“3H”治療,即高血壓(hypertension)、高血容量(hemodilution)和血液稀釋(hemodilution)療法。208例 SAH患者,53例未行 DSA檢查,其中家屬或患者因經(jīng)濟(jì)或其他原因拒絕行DSA檢查24例,住院期間患者病情加重家屬要求出院者17例,住院期間院內(nèi)死亡12例;22例SAH患者行DSA檢查結(jié)果正常;21例經(jīng)DSA檢查結(jié)果為腦血管畸形或煙霧病引起的出血;112例DSA確診為腦動(dòng)脈瘤患者,行介入治療21例,行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)91例。保守治療 43例,再出血死亡12例;血管痙攣34例,偏癱 5例,失語9例;腦積水17例。

3 討 論

SAH是多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂,血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管疾病[1]。原發(fā)性SAH又稱自發(fā)性SAH,發(fā)病率為10.6/10萬人年,僅次于腦梗死和腦出血,處于急性腦血管病的第三位[2]。SAH患者中51%～80%由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所引起,具有較高的致死率和致殘率,SAH易于復(fù)發(fā),其第一次出血的病死率為12%,首次出血后生存者中69%可發(fā)生再出血,再出血病死率為72%。

3.1 臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡,平均年齡50歲,情緒激動(dòng)和勞累易誘發(fā)出血,部分在安靜和睡眠中起病。臨床表現(xiàn)主要為劇烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙。頭痛主要是由于血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激顱內(nèi)痛覺敏感結(jié)構(gòu)和顱內(nèi)壓增高,以及血液引起的化學(xué)性腦膜炎所致。嘔吐多因顱內(nèi)壓升高刺激延髓嘔吐中樞引起。眩暈也是常見癥狀,患者自覺劇烈眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼、頻繁嘔吐,考慮為椎基底動(dòng)脈血管痙攣造成支配區(qū)域供血不足[3]。由于血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔刺激脊神經(jīng)根可出現(xiàn)頸背部疼痛,后交通動(dòng)脈瘤擴(kuò)張或滲血可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,血管畸形或血腫型SAH易引起癲癇發(fā)作、偏癱、失語。老年患者可不出現(xiàn)上述癥狀,而僅表現(xiàn)為表情淡漠、言語減少等精神癥狀。極少數(shù)患者可表現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。

3.2 出血原因 動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈分叉和彎曲處管壁所受的血流動(dòng)力學(xué)壓力有關(guān)的獲得性疾病[4]。其他可見于腦動(dòng)靜脈畸形、顱底異常血管網(wǎng)、動(dòng)脈夾層分離、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸髓動(dòng)靜脈畸形、脊髓動(dòng)脈瘤、膿毒性動(dòng)脈瘤、垂體卒中、濫用可卡因以及抗凝藥物的應(yīng)用等原因。

DSA是SAH的病因及其致命并發(fā)癥腦血管痙攣(CVS)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。它能夠顯示出血病因、病變部位、大小、動(dòng)脈瘤的形狀和數(shù)目、瘤頸寬窄及朝向、載瘤動(dòng)脈情況、畸形血管團(tuán)供血情況和靜脈引流方向。血管造影陰性并不能排除動(dòng)脈瘤,10%～20%臨床診斷(CT或腰穿)為SAH的患者但造影陰性,2個(gè)月后應(yīng)復(fù)查,腦血管局部有明顯痙攣征象時(shí),在積極治療1周～2周后盡早復(fù)查[6]。

在本組病例中,DSA檢查的陽性率較低,可能的原因有:①微小動(dòng)脈瘤:直徑＜3 mm的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤,因體積較小在檢查時(shí)很難發(fā)現(xiàn),尤其在大腦中動(dòng)脈分叉處更難識(shí)別。②腦血管痙攣:血管痙攣期因載瘤動(dòng)脈收縮,造影劑無法進(jìn)入載瘤動(dòng)脈,因此造影假陰性;或是由于血管痙攣后形狀不規(guī)則,影響識(shí)別。③瘤內(nèi)血栓:5%～9%顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可形成瘤內(nèi)血栓,且多見于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床突上段、前交通動(dòng)脈復(fù)合體、大腦中動(dòng)脈分叉處及基底動(dòng)脈分叉處;此時(shí),瘤內(nèi)血流淤滯、速度減慢,腦血管造影常不能顯示動(dòng)脈瘤的真實(shí)情況,甚至陰性。④顱內(nèi)血腫:由于血腫壓迫附近動(dòng)脈瘤或是誘發(fā)血管痙攣,使動(dòng)脈瘤難以顯影。⑤造影技術(shù)欠缺,投射角度欠妥,造影劑的流速、劑量、給藥的時(shí)間欠妥。⑥本研究觀察的病例數(shù)較少,影響了觀察。

3.3 治療方法 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入術(shù)是根除SAH病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。應(yīng)該注意選擇動(dòng)脈瘤夾時(shí),動(dòng)脈瘤瘤

夾夾齒的長度至少是動(dòng)脈瘤頸的1.5倍。動(dòng)脈瘤瘤頸的周長=2πr=πd,r為半徑,d為直徑。當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤夾夾閉瘤頸時(shí),夾閉的瘤頸等于其周長的一半,即1/2πd=1.5d,如10 mm的瘤頸至少需要15 mm的動(dòng)脈瘤瘤夾。SAH的臨床表現(xiàn)及起病形式多樣,一旦確診為SAH盡早行DSA檢查。DSA檢查能為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供指導(dǎo)。因此早期診斷,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?及時(shí)手術(shù)干預(yù),防止再出血,合理應(yīng)用緩解腦血管痙攣的藥物和腦保護(hù)劑,積極處理內(nèi)科并發(fā)癥及并發(fā)癥可明顯改善SAH的預(yù)后,有效降低病死率。

[1]沈健康.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的現(xiàn)狀和前景[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(11):641-642.

[2]李鐵林,劉亞杰.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者診斷與治療中應(yīng)注意的若干問題[J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(1):4-5.

[3]劉榮耀,王健,陳衛(wèi)東,等.急性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂顱內(nèi)血腫腦疝的手術(shù)治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(5):389-391.

[4]呂正文,吳承遠(yuǎn).蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].國外醫(yī)學(xué):腦血管病分冊(cè),2002,10(5):329-334.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2008,34(2):5-7.

[6]毛穎.腦動(dòng)脈瘤治療的規(guī)范與創(chuàng)新[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(11):801-802.