加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育建設(shè)提升基層醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的一些設(shè)想

張川，金承洛，祝青國

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱150086

繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(continuing professional development，CPD)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuing medical education，CME)是繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)教育中高等醫(yī)學(xué)教育的延續(xù)和發(fā)展，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)歷中的經(jīng)常性、連續(xù)性教育。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育始于上世紀(jì)二三十年代的歐美，在70年代的法國得到成熟和發(fā)展，法國成為世界上第一個(gè)通過立法將繼續(xù)教育形式制度化的國家［1-2］。目前，歐美國家都已形成了系統(tǒng)的、健全的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系和評(píng)估監(jiān)督體系，形成了目標(biāo)明確，教法多樣，組織機(jī)構(gòu)完善，理論和實(shí)踐相結(jié)合，廣大醫(yī)師自覺參與的立體化、全方位的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式，從而保障了良好的醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，良好的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量［3］。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育于上世紀(jì)90年代初正式納入我國政府工作，實(shí)行行業(yè)管理，盡管起步較晚，但規(guī)模不斷擴(kuò)大，發(fā)展十分迅速。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生技術(shù)人員的終身教育，不僅是職業(yè)的責(zé)任也是大學(xué)的責(zé)任。大學(xué)的基本任務(wù)便是提供有組織的專業(yè)訓(xùn)練的終身教育。所以，作為醫(yī)科大學(xué)不僅具有負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢，同時(shí)具備保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的能力。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是衛(wèi)生人才資源開發(fā)和衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)的重要方法和手段，對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)水平，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展具有重要的價(jià)值。筆者從國內(nèi)外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀和比較，介紹了如何深化繼續(xù)教育建設(shè)，提升基層醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。

1 基層醫(yī)院人才隊(duì)伍及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，在占中國人口70%的農(nóng)村，基層醫(yī)療人員僅占了全國醫(yī)療人才資源的37．15%。由于我國實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度較晚，通過短短20年的發(fā)展，盡管取得了豐碩成績，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)等存在明顯的城鄉(xiāng)差異，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍具有以下幾個(gè)特點(diǎn):①老齡化;②學(xué)歷偏低，技術(shù)培訓(xùn)相對(duì)滯后;③人才隊(duì)伍建設(shè)制度不健全［4-5］。面對(duì)這樣的情況，基層單位醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)深造，是一條重要的學(xué)習(xí)途徑，同樣也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要途徑，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。如何提高進(jìn)修醫(yī)師在繼續(xù)教育中的效果，勢必關(guān)系到基層醫(yī)院的建設(shè)和醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)也關(guān)系到基層百姓的健康生活。

隨著生命科學(xué)的迅猛發(fā)展，新的分支學(xué)科、交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科、橫向?qū)W科、新的臨床診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療技術(shù)等不斷出現(xiàn)，繼續(xù)教育對(duì)于醫(yī)療工作者而言，顯得尤為突出重要。目前，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式，主要包括學(xué)術(shù)研討會(huì)、各種專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班、以及專題講座、遠(yuǎn)程視頻講座、系列講座、論壇和上級(jí)醫(yī)院的長、短期學(xué)習(xí)和進(jìn)修。然而，在流于形式、片面追求學(xué)分的過程中，對(duì)于基層醫(yī)院的醫(yī)療工作者而言，上級(jí)醫(yī)院的長、短期進(jìn)修和學(xué)習(xí)可能是更為實(shí)際的繼續(xù)教育模式。通過筆者調(diào)查，在進(jìn)修的醫(yī)師中常存在如下問題:①片面追求手術(shù)技法和數(shù)量;②理論基礎(chǔ)薄弱，基本技術(shù)操作欠規(guī)范，“三基三嚴(yán)”有待提高;③外語水平低下，視野相對(duì)狹窄;④缺乏對(duì)待問題深入研究和探討的科研能力和總結(jié)能力;⑤缺乏良好的醫(yī)學(xué)信息收集和醫(yī)療文件的處理能力;⑥人文素質(zhì)及良好的醫(yī)患溝通能力有待提高;⑦學(xué)習(xí)的目標(biāo)及學(xué)習(xí)的動(dòng)力模糊;⑧基層醫(yī)療人員醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育意識(shí)薄弱，對(duì)于繼續(xù)教育的認(rèn)識(shí)不夠;⑨安全隱患意識(shí)較為淡薄。

2 深化繼續(xù)教育建設(shè)，提升基層醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的做法

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中長、短期學(xué)習(xí)和進(jìn)修對(duì)于基層進(jìn)修人員無疑是最實(shí)用、最有效的途徑。對(duì)于基層進(jìn)修醫(yī)師而言，無論時(shí)間的長短，進(jìn)修學(xué)習(xí)都應(yīng)該是一個(gè)系統(tǒng)而有序的過程。目前，在進(jìn)修人員本身和教育單位再教育和受教育過程中還存在許多問題。因此，針對(duì)這些問題，通過對(duì)國外繼續(xù)教育的借鑒，筆者提出以下幾點(diǎn)看法:

2．1 加強(qiáng)崗前調(diào)查培訓(xùn)，明確學(xué)習(xí)范圍

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的總體目的和目標(biāo)是明確的，不同進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修的目的不同，所以學(xué)習(xí)的范圍也不同。如何在短時(shí)間內(nèi)，高效而富有成效地完成這項(xiàng)工作，崗前調(diào)查尤為重要。第一，有助于進(jìn)修醫(yī)師明確進(jìn)修的目的和內(nèi)容，使其明白來這里是要干什么來的?第二，有助于進(jìn)修醫(yī)師規(guī)劃和重視繼續(xù)教育，明白來這里該怎么做?如何做?以便制定好繼續(xù)教育規(guī)劃。第三，有助于繼續(xù)管理機(jī)構(gòu)安排和分配適合進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)教育任務(wù)，以便于對(duì)進(jìn)修人員做到管理到位，安排合理。

2．2 短期而系統(tǒng)的理論知識(shí)培訓(xùn)

由于基層進(jìn)修人員，“三基三嚴(yán)”較為薄弱，繼續(xù)教育是一個(gè)良好的提高理論基礎(chǔ)、豐富理論知識(shí)，同時(shí)提高臨床技能、扎實(shí)臨床功底的有效過程?；谶M(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修時(shí)間考慮，故在繼續(xù)教育過程中針對(duì)不同進(jìn)修群體，開設(shè)短期而規(guī)范化的繼續(xù)教育理論課程尤為重要，在這個(gè)過程中可在以下幾個(gè)方面對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行加強(qiáng):①基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)。作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，具備良好的教育和教學(xué)資源，短期的系統(tǒng)基礎(chǔ)實(shí)用理論的學(xué)習(xí)，是對(duì)基層醫(yī)師知識(shí)結(jié)構(gòu)合理疏導(dǎo)，系統(tǒng)化、歸納化的過程，可以讓原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)在其掌握中更加系統(tǒng)并提高;②專業(yè)學(xué)科前沿導(dǎo)論。了解本學(xué)科、本專業(yè)的發(fā)展前沿和趨勢，增強(qiáng)專業(yè)意識(shí)，提高專業(yè)認(rèn)識(shí);③醫(yī)療文件規(guī)范化學(xué)習(xí)。醫(yī)療文書是醫(yī)療過程的重要依據(jù)和憑證，同時(shí)也是今后臨床科研工作的重要原始資料，而且也是臨床學(xué)習(xí)和總結(jié)的重要材料，所以一份好的病案在臨床工作中尤為重要;④針對(duì)文化修養(yǎng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育。豐富基層進(jìn)修人員的文化素養(yǎng)，提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)認(rèn)識(shí)，有助于增強(qiáng)和提高醫(yī)患溝通能力，更加順利地開展醫(yī)療工作，增強(qiáng)以患者為中心的服務(wù)意識(shí)，建設(shè)和維持良好的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療環(huán)境;⑤加強(qiáng)法制教育，提高風(fēng)險(xiǎn)和安全意識(shí);⑥提高醫(yī)學(xué)信息處理水平，加強(qiáng)現(xiàn)代化信息技術(shù)的學(xué)習(xí)［6-7］。在短期而系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)過程中，長期進(jìn)行繼續(xù)教育的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身長期培訓(xùn)的對(duì)象和地區(qū)醫(yī)療水平的基本情況，編寫更加契合實(shí)際的理論學(xué)習(xí)材料和讀物，同時(shí)有針對(duì)性地開展針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師感興趣的選修課程，以增強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師的業(yè)務(wù)和綜合水平。

2．3 注重模擬和實(shí)際，開展以問題與案例相結(jié)合的實(shí)踐教育

隨著生物科技、醫(yī)學(xué)工藝的不斷發(fā)展，新的臨床設(shè)備、器械和技術(shù)不斷更新和發(fā)展，基層醫(yī)院也在隨著國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷發(fā)展，改善自身硬件條件。硬件條件的不斷改善必然帶動(dòng)人才隊(duì)伍的建設(shè)和需求，所以如何讓進(jìn)修人員能夠高效、快速、準(zhǔn)確地掌握新技術(shù)、設(shè)備、器械是迫在眉睫的問題。筆者認(rèn)為，模擬和實(shí)際，問題與案例相結(jié)合的實(shí)踐教育是可行性較高的方法。外科手術(shù)以及腔鏡手術(shù)具有統(tǒng)一性，同時(shí)又具有差異性，所以在手術(shù)和臨床圍手術(shù)期處理中可通過規(guī)范化的患者管理，臨床查房，標(biāo)準(zhǔn)的圍手術(shù)期處理以及對(duì)手術(shù)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行講解，通過PPT或三維圖片等現(xiàn)代化的教學(xué)手段于術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行總結(jié)說明［7-8］。如:腹腔鏡手術(shù)，首先通過使用腹腔鏡模擬器的操作和了解，認(rèn)識(shí)腹腔鏡的組成、操作要點(diǎn)、工作原理、適用范圍和禁忌癥等;然后通過臨床實(shí)際觀摩學(xué)習(xí)和動(dòng)物模擬學(xué)習(xí)提高對(duì)手術(shù)和設(shè)備的認(rèn)識(shí);再次通過學(xué)習(xí)中遇到的問題，與臨床中的實(shí)際病例相結(jié)合，進(jìn)行以問題為中心的臨床討論(problem based learning，PBL);最后?？平處熤v解和經(jīng)驗(yàn)分享，從而豐富進(jìn)修人員對(duì)于從基礎(chǔ)理論，到臨床各期處理以及設(shè)備，技術(shù)的完善理解和掌握，充分掌握此項(xiàng)技術(shù)和設(shè)備［9］。

2．4 完善帶教制度，提升醫(yī)學(xué)信息工作水平

業(yè)內(nèi)人員普遍認(rèn)為，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)以專業(yè)領(lǐng)域?yàn)橹?，而不是以大臨床或非臨床方面的內(nèi)容為主。所以完善的帶教制度，將會(huì)更加有利于進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)教育，也有利于其在繼續(xù)教育中的執(zhí)行。導(dǎo)師制度不僅可以提高進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的目的性，還能增強(qiáng)其自律性，同時(shí)讓進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)更具有指導(dǎo)性和專業(yè)性。導(dǎo)師制還能增強(qiáng)繼續(xù)教育主體在教學(xué)過程中的責(zé)任心，對(duì)繼續(xù)教育的成果起到了良好的保障作用，而且有利于繼續(xù)教育評(píng)估和監(jiān)督體系的建設(shè)［10-11］。

21世紀(jì)信息技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)與知識(shí)更新日新月異。在遵循科學(xué)規(guī)律和循證醫(yī)學(xué)的今天，醫(yī)療衛(wèi)生人員對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生管理政策等信息需求日益迫切，所以提高進(jìn)修人員醫(yī)學(xué)信息處理能力日顯突出。在醫(yī)學(xué)國際化背景下，也可以參加國外的繼續(xù)教育課程［12］。例如:Washington大學(xué)的網(wǎng)上課程，Johns Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院提供的網(wǎng)上教育講座，Stanford大學(xué)提供的用于醫(yī)學(xué)研究的快速查找資料庫，使醫(yī)師能夠通過提問，進(jìn)入信息資料庫，獲取疾病信息。通過這些最新資料的收集和處理，可以豐富進(jìn)修醫(yī)師的視野，同時(shí)提供更多可供進(jìn)修醫(yī)師自身教育的途徑、資源以及資源收集和學(xué)習(xí)能力［6，13-14］。

2．5 繼續(xù)教育的鼓勵(lì)機(jī)制的建設(shè)

美國《醫(yī)學(xué)教育》調(diào)查顯示:參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主要?jiǎng)恿碓从谧陨恚皇峭獠恳蛩兀^續(xù)醫(yī)學(xué)教育是建立在個(gè)人選擇的基礎(chǔ)之上的。在國內(nèi)，很多時(shí)候醫(yī)師進(jìn)修都是受領(lǐng)導(dǎo)意圖，社會(huì)關(guān)系，經(jīng)濟(jì)效益等外部因素影響，這樣的情況勢必影響繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的效果，從而影響基層醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)。因此，如何激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員自愿自覺參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，良好的競爭機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的引進(jìn)就具有重要意義。相對(duì)獨(dú)立的制度化和法制化繼續(xù)教育體制，以及具有吸引力和貼近基層工作的繼續(xù)教育內(nèi)容的開設(shè)，機(jī)構(gòu)完善的評(píng)估監(jiān)督體制的引入對(duì)于基層醫(yī)療隊(duì)伍繼續(xù)教育建設(shè)，乃至整個(gè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育都是很重要的。

面對(duì)國外良好的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和良好的教育機(jī)制，目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍繼續(xù)教育中存在的問題亟待解決。我們相信，隨著對(duì)基層醫(yī)療事業(yè)不斷深入關(guān)注和建設(shè)，國家政策的不斷扶持、重視，多渠道、多途徑的學(xué)習(xí)方式的引入，將使基層繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更上一個(gè)臺(tái)階，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必然會(huì)發(fā)生翻天覆地的變化，從而更好地服務(wù)于廣大人民群眾。

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