我國公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的實現(xiàn)路徑

蔡江南

1. 美國麻省衛(wèi)生福利部 波士頓 MA02116

2. 中歐國際工商學(xué)院 上海 201202

3. 上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

本文從建立公立醫(yī)院法人治理機(jī)構(gòu)需要解決的問題出發(fā)，在吸收了世界銀行有關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上[1-2]，結(jié)合我國公立醫(yī)院的具體情況，提出了實現(xiàn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的具體路徑。我國公立醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)遵循是實事求是、循序漸進(jìn)、配套協(xié)調(diào)、追求實效的原則。法人治理結(jié)構(gòu)改革可以考慮分為兩個階段來推進(jìn)，第一個階段是自主組織改革，第二階段是法人組織改革。這些改革包括了三個層次：醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革；醫(yī)院內(nèi)部的配套改革；醫(yī)院外部的配套改革。每一個層次的改革又分別包括兩方面的具體措施。本文力求在體現(xiàn)法人治理的基本原則基礎(chǔ)上，考慮我國公立醫(yī)院改革的特點，并對全國公立醫(yī)院改革具有一定的借鑒意義。

1 兩個階段的改革

目前我國大多數(shù)公立醫(yī)院還處在界于預(yù)算組織與自主組織之間的混合狀態(tài)。一方面，政府部門將一部分權(quán)力下放給了醫(yī)院，醫(yī)院本身獲得了一定程度的自主權(quán)；但另一方面，政府對于醫(yī)院的管理還沒有完全從直接行政管理過渡到間接管理，醫(yī)院在一些重要的權(quán)力上還沒有獲得充分的自主權(quán)。政府監(jiān)管的不充分與醫(yī)院自主權(quán)的不充分并存。在這樣的情況下，可以考慮分兩個階段推進(jìn)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革：自主組織改革階段和法人組織改革階段。

1.1 自主組織改革

第一個階段的自主組織改革主要體現(xiàn)在兩個方面：一是政府管理職能的改革，二是完善公立醫(yī)院的自主權(quán)。政府需要從簡單地依靠行政命令來直接管理醫(yī)院，過渡到利用各種間接管理工具來監(jiān)管醫(yī)院，這包括合同制度、績效考核指標(biāo)體系和信息收集分析系統(tǒng)。在完善公立醫(yī)院自主權(quán)方面，主要是醫(yī)院的人事權(quán)和財務(wù)權(quán)。人事權(quán)包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的任命權(quán)和職工的使用和解雇權(quán)，財務(wù)權(quán)主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院的收入補(bǔ)償方式上。這個階段的改革為下一個階段法人組織的改革創(chuàng)造了必要條件。

在自主組織階段上，政府對醫(yī)院的管理還沒有完全脫離直接行政管理的方式，醫(yī)院仍然在一定程度上對上級政府負(fù)責(zé)。這主要表現(xiàn)在政府還保留直接任命醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)利，因此醫(yī)院仍然在一定程度上直接對上級政府負(fù)責(zé)。在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的第一階段上，可以保留現(xiàn)有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層繼續(xù)直接向政府負(fù)責(zé)，同時接受上級政府衛(wèi)生部門的行業(yè)監(jiān)督，并作為醫(yī)院所有者的代表和醫(yī)院管理者的身份來管理好醫(yī)院。

除了政府衛(wèi)生部門對醫(yī)院的監(jiān)管之外，許多其他政府部門仍保留著監(jiān)管公立醫(yī)院的許多權(quán)力。例如，政府國有資產(chǎn)部門對醫(yī)院國有資產(chǎn)的監(jiān)管、發(fā)改委對于大型項目投資和價格的監(jiān)管、勞動人事部門對于人事編制和工資的管理、財政部對于醫(yī)院國有資金使用的監(jiān)管。在這個階段的改革中，我們可以考慮將政府各個部門的各種監(jiān)管權(quán)委托給一個監(jiān)事會。

一些地方的醫(yī)院在這個階段的改革上已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，但還需要在政府衛(wèi)生部門與醫(yī)院之間，繼續(xù)理清職能，進(jìn)一步明確如何分別做好各自的“管”與“辦”的職能，將各自的職能具體化，增強(qiáng)政策措施的可操作性。[3]

1.2 法人組織改革

第二個階段的法人組織改革主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院從原來的事業(yè)法人單位轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)法人。政府作為所有者對于醫(yī)院的管理，完全由醫(yī)院董事會來承擔(dān)，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)直接由董事會產(chǎn)生，而不再由政府直接任命。作為獨立企業(yè)法人的公立醫(yī)院除了仍然接受政府部門的行業(yè)監(jiān)管之外，主要對董事會負(fù)責(zé)，并且承擔(dān)自己經(jīng)營管理的經(jīng)濟(jì)后果。醫(yī)院可以完全保留利潤，同時還必須承擔(dān)虧損的后果，政府將不再對醫(yī)院的虧損負(fù)責(zé)。盡管公立醫(yī)院的所有制性質(zhì)沒有發(fā)生變化，但是醫(yī)院本身將成為一個獨立自主的企業(yè)化實體，基本上自負(fù)盈虧。政府根據(jù)需要，在基本建設(shè)、購買公益性醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)科研教學(xué)上，繼續(xù)對公立醫(yī)院進(jìn)行投入。除了基本建設(shè)投資，政府對于公立和民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)一視同仁。

在法人組織治理結(jié)構(gòu)階段，將建立董事會，政府出資人的權(quán)利將直接體現(xiàn)在委任和批準(zhǔn)董事會身上。董事會成員可以由若干名董事組成，其中低于半數(shù)人為執(zhí)行董事，兼任醫(yī)院管理層成員，其他人為非執(zhí)行董事，分別從政府衛(wèi)生行政部門、政府非衛(wèi)生部門(例如國資委、發(fā)改委)、人大代表、專家學(xué)者中產(chǎn)生。所有董事的任命都由政府批準(zhǔn)和聘任。

董事會將行使出資人權(quán)利，對醫(yī)院的資產(chǎn)全權(quán)負(fù)責(zé)。醫(yī)院的管理層將不再由政府來任命，而是由董事會直接負(fù)責(zé)產(chǎn)生。醫(yī)院管理層將直接向董事會負(fù)責(zé)，而不再直接向政府負(fù)責(zé)。董事會的主要職責(zé)包括：決定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，批準(zhǔn)醫(yī)院的年度財務(wù)預(yù)算和決算方案，對醫(yī)院高層管理人員的任命和批準(zhǔn)。

醫(yī)院管理層是醫(yī)院的重要管理者，履行出資人委托管理醫(yī)院的職能，保證醫(yī)院資產(chǎn)的保值和增值，同時還要履行必要的社會職能。醫(yī)院管理層由院長、副院長、總會計師等組成。院長提名醫(yī)院管理層其他人員，最后經(jīng)過董事會批準(zhǔn)。醫(yī)院管理層的主要職責(zé)包括：組織實施醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度經(jīng)營計劃，主持醫(yī)院的經(jīng)營管理工作，任命下屬管理人員。法人治理結(jié)構(gòu)的核心內(nèi)容在于：如何解決好所有者與具體管理者之間的責(zé)任分工問題；如何使得管理人能夠為所有者的利益服務(wù)，而不是為自身的利益服務(wù)。這需要作為所有者代表的董事會認(rèn)真履行好監(jiān)管醫(yī)療集團(tuán)管理層的任務(wù)。因此，集團(tuán)管理層與董事會必須是兩個相對獨立的組織，具有各自獨立的運(yùn)行規(guī)章制度。

以下將具體論述第一階段自主組織改革所包含的六方面措施。

2 醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革具體包括兩方面的措施：一是建立醫(yī)院監(jiān)事會；二是建立政府監(jiān)管醫(yī)院的手段：合同制、績效指標(biāo)體系、信息收集分析系統(tǒng)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)是政府管理醫(yī)院的組織手段，而監(jiān)管手段是實現(xiàn)政府監(jiān)管的具體方式，兩者是構(gòu)成醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革必不可少的重要組成部分。

2.1 建立醫(yī)院監(jiān)事會

醫(yī)院監(jiān)事會由政府任命，受政府委派履行對公立醫(yī)院的監(jiān)管職能，直接向政府負(fù)責(zé)。監(jiān)事會成員的組成，可以有政府各個有關(guān)部門的成員，包括國資、財政、發(fā)改委、醫(yī)保、審計；醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員或衛(wèi)生政策研究人員；以及代表當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)者的居民。醫(yī)院本身的管理人員和職工不能擔(dān)任監(jiān)事會成員。監(jiān)事會成員任期屆滿后可以連任，沒有任期限制。

監(jiān)事會本身不是一個常設(shè)機(jī)構(gòu)，監(jiān)事會成員仍然保留各自原來的全職工作，根據(jù)需要利用時間來從事監(jiān)事會的工作。監(jiān)事會的行政工作，可以考慮在醫(yī)院內(nèi)指定有關(guān)行政人員負(fù)責(zé)。

需要建立監(jiān)事會章程，對監(jiān)事會的產(chǎn)生、運(yùn)行和職責(zé)進(jìn)行具體規(guī)定。監(jiān)事會有權(quán)對醫(yī)院管理層以及董事會進(jìn)行監(jiān)督，列席醫(yī)院管理層和董事會會議。對于醫(yī)院的運(yùn)行、績效、履行社會職責(zé)等進(jìn)行監(jiān)督。一方面促使醫(yī)院提高運(yùn)行效率，保證國有資產(chǎn)的合理使用和保值增值；另一方面保證社會公益目標(biāo)的實現(xiàn)和病人利益不受損害。

在第一個階段的自主組織治理結(jié)構(gòu)下，可以考慮首先成立監(jiān)事會，而將董事會的建立推遲至法人組織的第二階段。因此，政府對于醫(yī)院的管理主要通過兩條途徑：一是直接通過任命醫(yī)院的管理層，二是通過任命監(jiān)事會成員。在這個階段上，政府在相當(dāng)程度上仍然依賴直接管理的辦法，需要逐步建立間接管理公立醫(yī)院的手段，為過渡到下一個法人組織治理階段做準(zhǔn)備。

2.2 建立政府監(jiān)管醫(yī)院的手段

這些監(jiān)管手段包括：合同考核制度，績效指標(biāo)體系，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)。政府衛(wèi)生管理部門是建立監(jiān)管手段的主要負(fù)責(zé)方，同時可以要求醫(yī)院共同配合，與醫(yī)院協(xié)調(diào)進(jìn)行。

合同考核制度是政府間接管理醫(yī)院的重要工具，也是醫(yī)院從直接向政府負(fù)責(zé)到間接向政府負(fù)責(zé)(直接向合同負(fù)責(zé))的必要條件。合同的制定可以通過政府衛(wèi)生部門與醫(yī)院之間的協(xié)商來建立，合同的期限可以與醫(yī)院管理層的任期相一致。合同包括的范圍與績效指標(biāo)體系包括的范圍一致，主要有：經(jīng)濟(jì)效益、服務(wù)質(zhì)量、社會效益、醫(yī)院發(fā)展等方面的指標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)主要包括：醫(yī)療服務(wù)效率方面的指標(biāo)，例如人均服務(wù)數(shù)量指標(biāo)、設(shè)備利用效率、醫(yī)療成本的增長、醫(yī)療費(fèi)用的增長；資金使用效率指標(biāo)包括資產(chǎn)保值和增值指標(biāo)。服務(wù)質(zhì)量方面的指標(biāo)既應(yīng)當(dāng)包括客觀性指標(biāo)(例如醫(yī)療事故發(fā)生率、手術(shù)感染比率等)，也應(yīng)當(dāng)包括病人主觀滿意度指標(biāo)。社會效益指標(biāo)可以包括提供的社會公益性服務(wù)、對于貧困人口提供的低價或免費(fèi)服務(wù)等指標(biāo)。醫(yī)院發(fā)展方面的指標(biāo)可以包括醫(yī)院整體通過有關(guān)評價系統(tǒng)的狀況、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高、醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新能力等方面的指標(biāo)。

政府衛(wèi)生部門需要建立一個管理所有醫(yī)院績效狀況的統(tǒng)一信息系統(tǒng)，不僅包括公立醫(yī)院，也包括其他各種不同所有制的醫(yī)院?？梢栽谠O(shè)計階段就將信息系統(tǒng)的設(shè)計與績效指標(biāo)系統(tǒng)的設(shè)計協(xié)調(diào)起來。政府衛(wèi)生部門需要將績效指標(biāo)用法規(guī)的形式正式公布，要求醫(yī)院必須將有關(guān)數(shù)據(jù)按照統(tǒng)一規(guī)定的口徑按時上交給政府。數(shù)據(jù)收集的周期可以先從年度開始，在將來有條件時，部分?jǐn)?shù)據(jù)可以按季度收集集中。政府收集的醫(yī)院績效信息，必須按照規(guī)定的程序向社會公開。公開的具體形式可以通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)、研究報告等形式。醫(yī)院可以從政府有關(guān)部門獲得整個行業(yè)的宏觀信息數(shù)據(jù)，并且在不違反商業(yè)機(jī)密和信息公開法規(guī)的前提下，獲得其他醫(yī)院的有關(guān)信息。專業(yè)研究人員也可以通過規(guī)定的程序獲得醫(yī)院績效的數(shù)據(jù)，用于研究工作。

3 醫(yī)院外部的配套改革

3.1 醫(yī)院收入補(bǔ)償方式改革

醫(yī)院的收入補(bǔ)償方式?jīng)Q定著醫(yī)院是否能夠獲得必要和適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，決定著放權(quán)以后的醫(yī)院是否在經(jīng)濟(jì)上具有獨立的生存能力，也決定著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為是否能夠符合病人利益和社會需要。我國公立醫(yī)院的收入主要來自三個渠道：政府財政直接補(bǔ)償、醫(yī)療保險支付和病人自付。除了政府財政直接補(bǔ)償外，其他兩個部分都屬于市場化的收入來源，需要醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療產(chǎn)品來獲得。這兩部分的收入又存在一個結(jié)構(gòu)問題，即醫(yī)療服務(wù)與非醫(yī)療服務(wù)收入之間的結(jié)構(gòu)。在我國目前的醫(yī)院收入補(bǔ)償方式下，有三個方面需要進(jìn)行改革：政府財政直接補(bǔ)償方式、醫(yī)療保險支付方式和醫(yī)療價格形成機(jī)制的改革。

3.1.1 政府財政直接補(bǔ)償方式改革

政府財政直接補(bǔ)償部分目前只占醫(yī)院收入的很小比例，主要與在編人員的基本收入部分和退休人員的養(yǎng)老金部分掛鉤。政府財政直接補(bǔ)償方式需要改革的是：在保持現(xiàn)有政府補(bǔ)償水平的前提下，讓政府財政與補(bǔ)償人員經(jīng)費(fèi)脫鉤，而與醫(yī)院承擔(dān)的社會公益性服務(wù)掛鉤，同時根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要，對醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備的投資給予補(bǔ)償。[4]

政府財政補(bǔ)償直接與醫(yī)院履行的社會公益性服務(wù)掛鉤，其內(nèi)容可以包括：醫(yī)院提供的公共衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)院在醫(yī)生人才培養(yǎng)方面的支出，例如住院醫(yī)師培養(yǎng)、醫(yī)生實習(xí)、醫(yī)院教學(xué)任務(wù)等；醫(yī)院在科研方面的支出；在公共衛(wèi)生突發(fā)事件上，醫(yī)院提供的公益性醫(yī)療服務(wù)；對于一部分社會低收入人群，醫(yī)院提供的低價或免費(fèi)服務(wù)。目前，政府沒有直接對醫(yī)院提供的許多社會公益性服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)院只能部分自己消化，部分通過費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁的方式從其他醫(yī)療服務(wù)中獲得補(bǔ)償。

政府對于醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備的補(bǔ)償，需要建立明確的原則和程序，這樣一方面可以減輕醫(yī)院直接從病人服務(wù)中獲得這部分費(fèi)用的壓力，另一方面對于協(xié)調(diào)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模、避免醫(yī)院在大型設(shè)備購買上的盲目競爭，起到有效的調(diào)節(jié)作用。

3.1.2 醫(yī)療保險支付方式改革

政府財政除了向醫(yī)院提供直接補(bǔ)償?shù)姆绞酵?，還可以通過支持社會醫(yī)療保險的方式，來間接補(bǔ)償醫(yī)院。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴(kuò)大和保險程度的提高，醫(yī)療保險支付在醫(yī)院收入中的比重越來越大，而病人個人支付的部分則相應(yīng)變小。因此，醫(yī)療保險支付方式對于影響醫(yī)院的行為將發(fā)揮越來越大的作用。在醫(yī)院的自主權(quán)擴(kuò)大、政府對醫(yī)院的管理過渡到間接監(jiān)管后，醫(yī)院對于醫(yī)療保險支付方式的反應(yīng)增強(qiáng)了。醫(yī)療保險支付的水平將影響到醫(yī)院是否能夠生存，醫(yī)療保險的支付方式將影響醫(yī)院是否能夠在滿足自身經(jīng)濟(jì)利益的同時，也滿足病人和社會的利益。

我國醫(yī)療保險的支付方式目前主要是以醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為支付標(biāo)準(zhǔn)，而沒有考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，如何從注重數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅刭|(zhì)量，是醫(yī)療保險支付方式改革的方向。我國醫(yī)療保險支付方式可以首先考慮按病種支付方式的改革，然后補(bǔ)充以按質(zhì)量考核的支付方式。[5]

同時，醫(yī)療保險支付方式的改革還需與病人就醫(yī)方式改革聯(lián)系在一起。目前我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對于病人就醫(yī)基本上沒有起到任何引導(dǎo)和限制的作用，病人過多地流向大醫(yī)院，造成醫(yī)療資源不合理使用。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)需要將支付標(biāo)準(zhǔn)與病人的就醫(yī)方式聯(lián)系起來，如果病人選擇合理的就醫(yī)方式和地點，將可以得到更高的支付標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.3 醫(yī)療價格形成機(jī)制改革

長期以來，我國的醫(yī)療價格體系由政府實行高度行政化的集中控制，并人為地將醫(yī)療服務(wù)價格定價低于其成本，使得醫(yī)院必須從藥品和檢查收入中獲得補(bǔ)償。這種價格結(jié)構(gòu)曾經(jīng)在歷史上起過積極作用，但隨著醫(yī)療保險支付水平的提高，病人自付比重的下降，其積極意義已不存在。醫(yī)療服務(wù)價格與藥品、檢查價格之間的扭曲必須得到調(diào)整和糾正。這種調(diào)整不必是一次性的，但同時需要相應(yīng)改革價格形成機(jī)制。應(yīng)當(dāng)改革由政府單方面行政定價的機(jī)制，形成由醫(yī)療服務(wù)方參與的社會協(xié)商定價機(jī)制。新的價格機(jī)制應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療成本的變化，考慮醫(yī)療服務(wù)供求雙方的利益，進(jìn)行不斷的調(diào)整和變化。在醫(yī)院獲得自主權(quán)、政府轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接監(jiān)管醫(yī)院的情況下，醫(yī)療價格對于醫(yī)院行為的調(diào)節(jié)作用將變得更為重要。在公立醫(yī)院改革試點的條件下，可以探索在醫(yī)藥價格形成機(jī)制方面的改革，為推廣公立醫(yī)院改革創(chuàng)造有利條件。

3.2 醫(yī)院人事制度改革

在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，醫(yī)務(wù)人員是最為重要的醫(yī)療資源。而在我國目前的制度安排下，盡管公立醫(yī)院享有較大的財務(wù)自主權(quán)，但享有的人事自主權(quán)卻非常有限。醫(yī)院人事權(quán)體現(xiàn)在醫(yī)院管理人員和一般職工的管理權(quán)兩個方面。我國的公立醫(yī)院目前具有行政事業(yè)單位法人的性質(zhì)，管理人員按照行政事業(yè)單位的干部編制和級別來管理，一般工作人員按照事業(yè)單位人員編制來管理，管理權(quán)限分別控制在黨的組織部門和政府勞動人事部門手中。

人事制度改革是醫(yī)改中難度最大的部分，需要涉及幾個政府部門。在這方面的改革上，可以考慮給公立醫(yī)院改革試點城市以特別待遇，這是我國醫(yī)改進(jìn)一步突破需要考慮的問題。如果沒有人事制度的改革和突破，公立醫(yī)院改革將無法取得根本突破。

3.2.1 醫(yī)院管理人員人事改革

一些改革試點單位已經(jīng)開始在醫(yī)院中層管理上進(jìn)行改革，取消了行政級別。在下一階段法人組織的改革上，需要在醫(yī)院管理層面上展開，全面取消行政級別，由董事會來任命醫(yī)院管理層，并探索建立院長的激勵約束機(jī)制。

3.2.2 醫(yī)院職工人事改革

取消行政事業(yè)編制，參照國有企業(yè)的人事管理方式，改變成企業(yè)人事編制。這樣醫(yī)院可以完全掌握職工的人事權(quán)，通過聘用制來決定使用和解聘醫(yī)院的職工。取消目前醫(yī)院在編人員與編外人員的區(qū)別，實行統(tǒng)一的聘用制。政府財政直接補(bǔ)償方式的改革，取消對在編人員的工資收入和退休收入的補(bǔ)償，從而為取消職工事業(yè)編制創(chuàng)造條件。在改革過程中，為了能夠減小改革阻力，可以考慮以“老人老辦法、新人新政策”的過渡措施。建立以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評價標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員評價體系。建立規(guī)范合理的專業(yè)技術(shù)人員流動機(jī)制，推動執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

4 醫(yī)院內(nèi)部的配套改革

4.1 建立預(yù)算管理和成本核算制度

在公立醫(yī)院改革中，政府需要過渡到間接管理公立醫(yī)院，需要有衡量醫(yī)院績效的指標(biāo)和數(shù)據(jù)。醫(yī)院收入補(bǔ)償方式的改革，保證了醫(yī)院通過提供社會需要的醫(yī)療服務(wù)而得到合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這些領(lǐng)域的改革需要與醫(yī)院本身的財務(wù)制度改革相互配合，才能發(fā)揮理想的效果。

預(yù)算管理和成本管理是醫(yī)院建立完善財務(wù)制度的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院需要確保國有資產(chǎn)的保值增值，提高醫(yī)院運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)效益，這就需要實行預(yù)算管理和成本管理。改革試點單位可以在完善醫(yī)院財務(wù)制度方面進(jìn)行探索和改革。首先需要建立一系列的財務(wù)預(yù)算和成本核算的制度規(guī)定，同時還要建立相應(yīng)的審計制度，利用審計和監(jiān)事會對預(yù)算和成本核算進(jìn)行監(jiān)督管理。

4.2 職工考核和收入分配制度改革

人事制度改革賦予了醫(yī)院用人自主權(quán)，而要真正發(fā)揮人事自主權(quán)帶來的積極作用，推動醫(yī)院勞動生產(chǎn)率提高，還必須實行以績效考核為中心的職工考核制度和收入分配制度。要在績效考核分配制度基礎(chǔ)上，積極探索建立并進(jìn)一步完善以崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量為主要考核內(nèi)容的績效考核制度，將職工收入與其崗位職責(zé)和工作業(yè)績相聯(lián)系。

在職工考核和收入分配制度改革上，需要吸收先進(jìn)科學(xué)的管理方法和理念，并且結(jié)合醫(yī)院本身的實際情況，不斷修改和完善。同時注意發(fā)揮職工的積極性，聽取職工的意見和反饋，吸收其中積極的建議，增強(qiáng)職工本身的參與感。制度和考核方法本身應(yīng)當(dāng)做到公開和透明，這樣有助于提高考核本身的公正性、嚴(yán)肅性和可信度。

5 總結(jié)

公立醫(yī)院法人治理的根本精神在于，將公立醫(yī)院的管理自主權(quán)從政府衛(wèi)生部門下放給醫(yī)院，政府集中精力進(jìn)行醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，同時履行出資人對國有資產(chǎn)的監(jiān)管；而醫(yī)院本身搞好醫(yī)院管理，保證國有資產(chǎn)的保值和增值，在保證自己獲得合理經(jīng)濟(jì)收入的同時，滿足病人和社會的需要。

各地醫(yī)院改革在管辦分離和推進(jìn)醫(yī)療資源整合方面做出了嘗試，取得了一定進(jìn)展和經(jīng)驗。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革需要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索，根據(jù)我國具體情況，可以考慮分兩步走：第一步是醫(yī)院自主組織的完善。在這個階段，繼續(xù)推進(jìn)管辦分離，落實醫(yī)院的自主權(quán)，建立政府間接管理醫(yī)院的手段，主要包括六方面的改革內(nèi)容：其中治理結(jié)構(gòu)方面的兩項改革(即建立監(jiān)事會和政府監(jiān)管手段)最為關(guān)鍵；而醫(yī)院內(nèi)部的兩方面改革(即財務(wù)制度改革和人事考核制度改革)相對比較容易控制，可以由醫(yī)院本身推進(jìn)；醫(yī)院外部的兩個方面改革(收入補(bǔ)償機(jī)制和人事制度改革)則掌握在政府手中，需要各個政府有關(guān)部門的合作，政府衛(wèi)生部門一家無法進(jìn)行，因此改革的難度相對較大。當(dāng)以上六方面的改革都有明顯進(jìn)展以后，可以向法人治理結(jié)構(gòu)改革的第二個階段(即法人組織)推進(jìn)。公立醫(yī)院改革還需要有相應(yīng)的市場競爭環(huán)境，由此來激勵醫(yī)院提高效率、降低成本、更好地滿足病人需要。

我國地域廣闊，地區(qū)差別很大，因此各地在設(shè)計具體改革方案時還需要充分考慮本地實際情況，進(jìn)行相應(yīng)的修改和調(diào)整。本文提出的改革思路，力求遵循實事求是、循序漸進(jìn)、配套協(xié)調(diào)、追求實效的原則。我們強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革需要系統(tǒng)配套，而不是單兵突進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革。如果在條件不具備的情況下，直接將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)法人，將不能取得期望的改革效果。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正處于一個關(guān)鍵時刻，如果能夠及時把握歷史時機(jī)，根據(jù)實際情況出發(fā)，充分吸取其他國家的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)，便有可能探索出一套符合自己情況的公立醫(yī)院改革道路和方式，避免一些國家走過的彎路和遭受的損失。如果在公立醫(yī)院改革上不斷總結(jié)經(jīng)驗、勇于創(chuàng)新，摸索出一條符合實際、具有特色，并且能夠在有效利用醫(yī)療資源的同時，最大限度地滿足人民健康需要的公立醫(yī)院改革道路，這將不僅是對醫(yī)改的貢獻(xiàn)，也是對我們國家經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要貢獻(xiàn)。

[1] Preker, Alexander S, Harding, April. Innovations in health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals[R]. Washington DC: The World Bank, 2003.

[2] The World Bank. China Health policy Notes: Fixing the Public Hospital system in China (No.2)[R]. 2010.

[3] 蔡江南， 徐昕， 封壽炎， 等. 此“管辦分離”非彼“管辦分離”[J/OL].(2008-05-11)[2011-07-20]. http://www.chinahealthreform.org/indes.php/emaganize/25-healthreview/265-2008-05-11-05-33-54.html.

[4] 蔡江南. 改革醫(yī)療服務(wù)的行政化補(bǔ)償方式[J]. 中國社會保障, 2011(1): 69.

[5] 何江江, 蔡江南, 丁漢升, 等. 從數(shù)量到質(zhì)量的轉(zhuǎn)變：美國新興的按治療事件支付方式[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2010, 29(9): 94-96.