基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)施難點(diǎn)與對(duì)策

劉軍民

財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所 北京 100142

實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是提高資金使用效率的關(guān)鍵。[1]基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)是指對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用預(yù)算資金實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期目標(biāo)的程度和效果的考評(píng)，既包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的投入產(chǎn)出關(guān)系，也包括衛(wèi)生服務(wù)所取得的成效或預(yù)期目標(biāo)實(shí)際達(dá)到的程度。開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，根本目的是促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作效率、服務(wù)效果和服務(wù)質(zhì)量的提高，并獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、促優(yōu)扶先，進(jìn)而提高衛(wèi)生資源配置的科學(xué)性和有效性。

通過實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)，有助于檢查基層衛(wèi)生服務(wù)工作是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)、存在什么問題，從而為形成一個(gè)具有良好反饋功能和導(dǎo)向性的衛(wèi)生投入預(yù)算提供決策依據(jù)，提高財(cái)政資金使用的效益和效率。[2]然而，應(yīng)客觀認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)還存在著一些制約因素，這其中既包括基礎(chǔ)條件層面的不足、業(yè)務(wù)層面的復(fù)雜性，也包括評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)擬定等技術(shù)層面的難度，還包括評(píng)價(jià)實(shí)施運(yùn)用方面的制約。為順利推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生績(jī)效評(píng)價(jià)工作，必須找準(zhǔn)制約點(diǎn)，有針對(duì)性地加快能力建設(shè)、制度完善和機(jī)制改革，并加強(qiáng)多方協(xié)調(diào)，尋求解決之道，從而使預(yù)算補(bǔ)助切實(shí)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效履行職能。根據(jù)我們的調(diào)研，現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中存在如下幾方面難點(diǎn)和對(duì)策。

1 基礎(chǔ)條件層面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)主要是對(duì)運(yùn)行業(yè)績(jī)和效益的評(píng)價(jià)，而機(jī)構(gòu)預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)則重點(diǎn)關(guān)注預(yù)算資金的使用效果和效率，將績(jī)效理念融入預(yù)算編制、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，科學(xué)評(píng)價(jià)政府預(yù)算資金的配置績(jī)效、執(zhí)行績(jī)效和產(chǎn)出績(jī)效，為未來的預(yù)算決策提供依據(jù)。[1]要確保預(yù)算績(jī)效考評(píng)的可操作性，必須要有充分的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)做支撐，且相關(guān)數(shù)據(jù)能夠真實(shí)反映客觀現(xiàn)實(shí)。因?yàn)樵u(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)置是建立在充分掌握評(píng)價(jià)對(duì)象信息基礎(chǔ)之上的，只有對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源投入、服務(wù)產(chǎn)出的數(shù)量和質(zhì)量、成本費(fèi)用耗費(fèi)、資金運(yùn)行等情況詳實(shí)掌握，才可能設(shè)計(jì)出科學(xué)、合理、有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)(信息)的可獲得性、可核實(shí)性、可靠性和真實(shí)性就成為績(jī)效考評(píng)的重要基礎(chǔ)和前提。從現(xiàn)實(shí)來看，由于長(zhǎng)期以來我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，運(yùn)行制度不完善，管理基礎(chǔ)薄弱，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面的保障情況不容樂觀。

1.1 難點(diǎn)

(1)數(shù)據(jù)的可獲得性問題。從現(xiàn)實(shí)情況來看，目前多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)核算都不健全，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的填報(bào)、復(fù)核尚缺乏規(guī)范的機(jī)制保障，運(yùn)行也未做到公開、透明，有關(guān)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)缺乏可獲得性保證。在一些地區(qū)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員長(zhǎng)期由醫(yī)務(wù)人員或后勤人員兼任，不具備相應(yīng)的財(cái)務(wù)知識(shí)，也沒有經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，根本就無法提供完整財(cái)務(wù)計(jì)賬。在這種情況下，評(píng)價(jià)所仰賴的數(shù)據(jù)可得性就存在較大問題。如果數(shù)據(jù)無法取得，即便指標(biāo)設(shè)置得再科學(xué)完美，也無法加以量化，而只能舍棄。以項(xiàng)目成本核算為例，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算組織體系、指標(biāo)體系和方法體系、費(fèi)用的歸集與分配、核算程序等方面還沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和制度化，各機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中所采取的核算方法各有不同，使得核算和評(píng)價(jià)分析很難在機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，評(píng)價(jià)結(jié)果無法為預(yù)算決策提供可靠依據(jù)。

(2)數(shù)據(jù)的可靠性問題。數(shù)據(jù)的可靠性即數(shù)據(jù)的質(zhì)量、可核實(shí)性。在采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)時(shí)，還需慎重考慮其真實(shí)性，去偽存真。特別是一些數(shù)據(jù)的取得來自于被考評(píng)主體，或直接由其提供，其真實(shí)性和可靠性就必須要妥善甄別。以“患者滿意度”這一指標(biāo)舉例來說，從我們調(diào)研經(jīng)驗(yàn)判斷，該指標(biāo)的“水分”偏大，這主要是因?yàn)椋阂皇菍?shí)施測(cè)評(píng)的主體通常只在有限的樣本空間內(nèi)來取得調(diào)查結(jié)果；二是被測(cè)評(píng)對(duì)象(尤其是一些文化程度不高的對(duì)象)對(duì)滿意度指標(biāo)理解不一定準(zhǔn)確，做出的選擇并未反映真實(shí)情況，甚至對(duì)同一醫(yī)療行為在不同時(shí)間測(cè)評(píng)所得到的結(jié)果都不一致，指標(biāo)值的穩(wěn)定性較差。

1.2 對(duì)策

針對(duì)上述問題，當(dāng)前亟需加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)核算體系建設(shè)，創(chuàng)新數(shù)據(jù)調(diào)查和采集方式，夯實(shí)績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。并基于現(xiàn)實(shí)信息基礎(chǔ)，科學(xué)合理的遴選適應(yīng)性好的評(píng)價(jià)指標(biāo)。為此，有必要加強(qiáng)如下幾方面工作。

(1)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)工作。強(qiáng)化會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作的重點(diǎn)之一是強(qiáng)化原始憑證的審核，確保經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的合法性和真實(shí)性；重點(diǎn)之二是強(qiáng)化記賬憑證的稽核，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)核算嚴(yán)格執(zhí)行《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》。建議衛(wèi)生行政部門把醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作本身納入綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，加強(qiáng)服務(wù)項(xiàng)目成本核算與控制，并通過適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲機(jī)制確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)核算工作不斷健全、完善。對(duì)一些不具備健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可推行集中代理記賬制或代理會(huì)計(jì)制度，由專業(yè)化的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等中介組織來代理記賬、會(huì)計(jì)核算、財(cái)務(wù)分析，這一方面可大大規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理，增加透明度；另一方面，購(gòu)買財(cái)會(huì)服務(wù)，免去了每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都專門設(shè)置會(huì)計(jì)崗位的必要，從而節(jié)省了財(cái)政資金。

(2)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)。建立標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)，搭建信息平臺(tái)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化管理程度，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，為建立科學(xué)、客觀、公正的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)體系奠定基礎(chǔ)。

(3)科學(xué)設(shè)計(jì)指標(biāo)。更多地根據(jù)需方的理解、應(yīng)對(duì)習(xí)慣來設(shè)計(jì)評(píng)判指標(biāo)，以確保所采集的數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。仍以患者滿意度為例，一般有兩種測(cè)量方法，一是由衛(wèi)生系統(tǒng)測(cè)量住院的病人滿意度，二是由第三方測(cè)量的患者滿意度，兩者之間往往存在很大的差距，由衛(wèi)生系統(tǒng)自己測(cè)出的患者滿意度要高于社會(huì)滿意度。[3]究其原因，是因?yàn)榛颊邼M意度的測(cè)量方法和測(cè)量指標(biāo)具有不穩(wěn)定性。因此，建議更多地考慮結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)來選擇穩(wěn)定性好、可靠性高、一致性強(qiáng)的指標(biāo)(如逐漸以“反應(yīng)性”取代前述“患者滿意度”指標(biāo)*根據(jù)WHO的評(píng)價(jià)框架，反應(yīng)性指標(biāo)主要關(guān)注的是滿足病人非健康方面的合理要求，主要包括“對(duì)人的尊重”和“客戶傾向性”兩個(gè)方面。“對(duì)人的尊重”以對(duì)人的尊嚴(yán)的尊重、個(gè)人隱私和自主權(quán)3個(gè)尺度來反映；“客戶傾向性”則是通過對(duì)病人的及時(shí)關(guān)注、獲得社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量和對(duì)服務(wù)提供者的選擇權(quán)4個(gè)尺度測(cè)量。)[4]，并科學(xué)界定指標(biāo)的含義、權(quán)重、計(jì)算公式。此外，要注意對(duì)一些指標(biāo)進(jìn)行同度化處理，避免不同性質(zhì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)作用相互抵消。

(4)要?jiǎng)?chuàng)新數(shù)據(jù)采集方法，科學(xué)地使用間接暗訪法來獲取數(shù)據(jù)，綜合運(yùn)用如觀察法、訪談法、模擬病人法等采集數(shù)據(jù)。間接暗訪的形式若運(yùn)用得當(dāng)，取得的效果是十分顯著的，特別是當(dāng)它與直接評(píng)估即明查結(jié)果結(jié)合起來，對(duì)于全面掌握實(shí)際情況，印證直接評(píng)估的真實(shí)性具有特殊的、不可替代的作用。當(dāng)然，間接評(píng)估即暗訪的形式對(duì)于評(píng)估者來說要求較高，但只要經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，方法并不難掌握。

2 業(yè)務(wù)層面

業(yè)務(wù)層面主要指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)其功能定位，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中承擔(dān)業(yè)務(wù)屬性不同的服務(wù)功能，從而產(chǎn)生了評(píng)價(jià)維度的整合協(xié)調(diào)問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既要負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)，注重社會(huì)效益，又要提供基本醫(yī)療服務(wù)，兼顧微觀運(yùn)行效率和業(yè)務(wù)收入。如何處理好公益性和機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率之間的關(guān)系也就成為績(jī)效評(píng)價(jià)工作的難點(diǎn)之一。

2.1 難點(diǎn)

從業(yè)務(wù)層面來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)提供職責(zé)，但是兩者屬性不一樣，在內(nèi)容上差異較大，評(píng)價(jià)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)也不相同?；I資模式上，公共衛(wèi)生由財(cái)政買單，而基本醫(yī)療是由患者付費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)、政府補(bǔ)貼相結(jié)合。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為非營(yíng)利性公益事業(yè)單位，在資金來源上，既有政府的投入，也有事業(yè)性收入，甚至還有經(jīng)營(yíng)性收入；在產(chǎn)出方面，有健康產(chǎn)出，有經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出，還有工作效率。如何協(xié)同這些不同目標(biāo)指向和維度的業(yè)務(wù)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)與微觀運(yùn)行效率目標(biāo)的兼顧，都需要不斷的探索。

2.2 對(duì)策

解決上述問題，建議從如下幾方面入手：

(1)實(shí)行機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)與項(xiàng)目評(píng)價(jià)相結(jié)合。機(jī)構(gòu)整體性評(píng)價(jià)主要從預(yù)算資金的運(yùn)行、成本費(fèi)用控制、業(yè)務(wù)流程管理等方面來體現(xiàn)，這有助于加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的預(yù)算約束力和運(yùn)行控制，但在效果顯現(xiàn)上反映不足。因此還需要結(jié)合具體項(xiàng)目評(píng)價(jià)來評(píng)判綜合績(jī)效的實(shí)現(xiàn)程度。在項(xiàng)目評(píng)價(jià)上，公共衛(wèi)生服務(wù)主要考核國(guó)家基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況，應(yīng)急處理、衛(wèi)生監(jiān)督等項(xiàng)工作情況；基本醫(yī)療服務(wù)主要考核服務(wù)提供數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范藥房建設(shè)和藥品零差率銷售的執(zhí)行情況。[6]

(2)將具體業(yè)務(wù)考評(píng)與預(yù)算資金使用評(píng)價(jià)相結(jié)合。預(yù)算資金使用效果評(píng)價(jià)主要就是從投入和產(chǎn)出進(jìn)行直接比較，這可以直觀地反映投入績(jī)效，但對(duì)于中間過程缺乏足夠的反映，不利于發(fā)現(xiàn)問題和找到改進(jìn)績(jī)效的具體途徑。因此，應(yīng)將預(yù)算資金使用評(píng)價(jià)與具體業(yè)務(wù)考評(píng)相結(jié)合，將實(shí)現(xiàn)結(jié)果與實(shí)施過程相聯(lián)系，以幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地持續(xù)改進(jìn)績(jī)效。

(3)拋棄誘導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益的考核內(nèi)容，引導(dǎo)評(píng)價(jià)在政府投入的前提下，各種衛(wèi)生資源投入、利用結(jié)果，分析服務(wù)成本的結(jié)構(gòu)與比重變化。

3 技術(shù)層面

績(jī)效評(píng)價(jià)的核心是建立一套完整的能夠反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效能的指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使績(jī)效目標(biāo)能夠具體化、量化，為評(píng)價(jià)績(jī)效情況提供依據(jù)。現(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立存在一些難點(diǎn)，具體有以下幾個(gè)方面。

3.1 合理評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇

3.1.1 如何選擇社會(huì)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)是對(duì)其運(yùn)行情況的總體評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)角度主要為社會(huì)效益。社會(huì)效益是總體概念，是從全社會(huì)各個(gè)方面考慮的對(duì)社會(huì)的影響及總體利益。

(1)難點(diǎn)。但是，有關(guān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)有效性的指標(biāo)，涉及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效果的主觀評(píng)價(jià)，很難構(gòu)建指標(biāo)，不好量化。一些省份制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核試點(diǎn)辦法中，選擇的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)基本上是描述基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)開展方面的產(chǎn)出類指標(biāo)，如“重癥精神病患者登記管理率”、“社區(qū)健康教育欄數(shù)量”和“孕產(chǎn)婦保健覆蓋率”等。雖然對(duì)衡量社會(huì)效益的指標(biāo)也有所涉及，但都僅停留在類似“居民滿意度”這一簡(jiǎn)單的指標(biāo)上。[5]將群眾評(píng)價(jià)與監(jiān)督納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核，有利于促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。但是，僅用“居民滿意度”作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效果指標(biāo)，顯然是不夠的。目前的實(shí)際情況就是，衡量產(chǎn)出的指標(biāo)多，反映服務(wù)效果的指標(biāo)少，這樣容易導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只重視服務(wù)數(shù)量不注重服務(wù)質(zhì)量。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)必須堅(jiān)持以人為中心的基本原則，將服務(wù)產(chǎn)生的社會(huì)效果指標(biāo)納入到績(jī)效考評(píng)指標(biāo)體系。

(2)對(duì)策。優(yōu)化選擇評(píng)價(jià)社會(huì)效果指標(biāo)可從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵入手，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的根本目的，設(shè)計(jì)適宜的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并注意指標(biāo)之間的多重邏輯關(guān)聯(lián)。例如，健康教育是國(guó)家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，健康教育的目的是提高居民健康素養(yǎng)、倡導(dǎo)健康的生活方式、預(yù)防和控制傳染病和慢性病等。目前，對(duì)于健康教育這一公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)一般為“社區(qū)健康教育講座次數(shù)”、“社區(qū)健康教育欄更新頻次”等，這些指標(biāo)并沒有達(dá)到健康教育服務(wù)讓居民了解健康的生活方式和降低傳染病、慢性病的患病率的社會(huì)效果。因此，在選擇健康教育的社會(huì)效果考核指標(biāo)時(shí)，可以選擇居民健康生活知曉率和傳染病、慢性病的患病率等指標(biāo)。

3.1.2 如何選擇效率評(píng)價(jià)指標(biāo)

在考察基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)效益的同時(shí)，也要對(duì)其運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。運(yùn)行效率評(píng)價(jià)是投入與產(chǎn)出的比較，是指以較少的資源(包括勞動(dòng)耗費(fèi)和資產(chǎn)投入等)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)要在社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合的基礎(chǔ)上確定一系列指標(biāo)體系[8]，方能對(duì)其做出客觀、公正、全面的評(píng)價(jià)。

(1)難點(diǎn)。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作還處于初步探索階段，就已經(jīng)開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作的地區(qū)看，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇少有考察基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的經(jīng)濟(jì)效益類指標(biāo)。僅有的涉及運(yùn)行效率的指標(biāo)也只是資金使用合規(guī)性和財(cái)務(wù)制度是否健全等定性指標(biāo)，對(duì)資金使用產(chǎn)生的效益評(píng)價(jià)不足。這樣的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更似檢查工作，而非評(píng)價(jià)工作。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確指出，“總投入量不足與浪費(fèi)并存是制約我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主要問題”。其中的“浪費(fèi)”就是指我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的供給效率不高，衛(wèi)生資源沒有得到充分利用。因此，在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，對(duì)其占用資源的利用效率進(jìn)行考察是非常重要的。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩方面，這是造成效益評(píng)價(jià)指標(biāo)難以選擇、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)單一化的主要原因?；踞t(yī)療服務(wù)是收費(fèi)項(xiàng)目，而公共衛(wèi)生服務(wù)則屬于免費(fèi)提供的服務(wù)項(xiàng)目。兩類業(yè)務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)報(bào)表中并沒有實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，因此，某些效益評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如用業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入比來考察經(jīng)營(yíng)效率，就不甚恰當(dāng)。因?yàn)闃I(yè)務(wù)支出包含基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩部分業(yè)務(wù)的支出，而業(yè)務(wù)收入幾乎都是基本醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的收入。如用該指標(biāo)評(píng)價(jià)運(yùn)營(yíng)效率，會(huì)形成對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少公共衛(wèi)生服務(wù)供給的激勵(lì)。因此，要慎重選擇效率評(píng)價(jià)指標(biāo)，不要讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入盲目追求經(jīng)濟(jì)效益的誤區(qū)中。

(2)對(duì)策?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目標(biāo)定位是滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。因此，對(duì)其進(jìn)行的效益評(píng)價(jià)可以從以下兩個(gè)角度來考慮。一是考察資產(chǎn)利用效率，例如業(yè)務(wù)收入與總資產(chǎn)比，通過該指標(biāo)，可以掌握基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資產(chǎn)配置的合理性，資產(chǎn)是否充分有效的使用，是否存在資產(chǎn)浪費(fèi)情況。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)服務(wù)能力，例如人均業(yè)務(wù)收入，人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比，其中人均業(yè)務(wù)收入指標(biāo)可以衡量人員的工作效率，人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比可以反映人力資源成本在總成本中的比重。

3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇

績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)選定后，隨之而來的就是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的確定。作為衡量績(jī)效的尺度，合適的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)結(jié)果公正科學(xué)的保證。[9]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制定是績(jī)效評(píng)價(jià)體系建立的主要環(huán)節(jié)，是評(píng)價(jià)工作中的重要步驟。如何確定這個(gè)尺度沒有統(tǒng)一的規(guī)定，在操作上有較大的彈性，因此，把握好評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成為績(jī)效評(píng)價(jià)工作的一個(gè)難點(diǎn)。

(1)難點(diǎn)。在績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，通過設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值來確定指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為各地區(qū)采用的主要方法。用標(biāo)準(zhǔn)值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)好壞的依據(jù)對(duì)于某些指標(biāo)是合適的，但是對(duì)于另外一些指標(biāo)這種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就有失偏頗。例如門診人次，這是考察服務(wù)數(shù)量的指標(biāo)之一，在對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)就不能采用標(biāo)準(zhǔn)值的辦法。因?yàn)椴煌貐^(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的轄區(qū)服務(wù)人口不同，人口基數(shù)不同，門診人次不具有可比性，對(duì)于該類指標(biāo)，應(yīng)該采用其他辦法來確定其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對(duì)策。因此，在設(shè)定指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)采用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這樣對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)才會(huì)更公平、有效。根據(jù)指標(biāo)的性質(zhì)，采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大體分三類。第一類是對(duì)于大多數(shù)指標(biāo)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以采用標(biāo)準(zhǔn)值法，標(biāo)準(zhǔn)值的確定可以運(yùn)用歷史經(jīng)驗(yàn)、預(yù)期目標(biāo)、政策標(biāo)準(zhǔn)、專家評(píng)估、公眾評(píng)判、數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析等方式取得。第二類是對(duì)于有些需要考慮地區(qū)差異性的指標(biāo)，對(duì)于這類指標(biāo)可以采用橫向比較法進(jìn)行評(píng)價(jià)，即在同一地區(qū)內(nèi)，按照指標(biāo)值由大到小(或由小到大)的順序?qū)Ω骰鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行排序，排名靠前的為好。因?yàn)楦鞯氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展、收入水平、人口規(guī)模與政策等差異顯著，不能按一刀切的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)，需要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況來確定標(biāo)準(zhǔn)，只有如此，才能保證尺度的合理性。第三類是對(duì)于需要考慮機(jī)構(gòu)的努力程度等改善性因素的指標(biāo)，可以采用縱向比較法，將指標(biāo)當(dāng)期值與前期值進(jìn)行比較，如果指標(biāo)值有所改善，就認(rèn)定該指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在不斷提高自己的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)水平，但是，有可能其在所有機(jī)構(gòu)中的排名沒有發(fā)生變化，我們不能因此就認(rèn)定它的績(jī)效沒有提高，而應(yīng)該將其努力因素考慮進(jìn)去，公正的進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 實(shí)施(績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用)層面

財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作的終極目標(biāo)和真正意義在于將評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施運(yùn)用，特別是將其直接運(yùn)用和預(yù)算投入決策參考。評(píng)價(jià)結(jié)果的正確、合理運(yùn)用有助于提高公共資源的配置效率和效益，發(fā)揮財(cái)政資金的導(dǎo)向作用。

4.1 難點(diǎn)

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)施層面存在的主要問題包括：

(1)績(jī)效考評(píng)的可置信度較差。由于長(zhǎng)期以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理基礎(chǔ)條件較薄弱，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算精細(xì)度不高，服務(wù)項(xiàng)目的“標(biāo)準(zhǔn)成本”核算還很難做到，社會(huì)平均成本更是無從得到。在這種情況下，績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果往往質(zhì)量不高，評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏約束力，一定程度上存在著“評(píng)而不果，果而不用，為評(píng)而評(píng)”走過場(chǎng)的尷尬。在一些地區(qū)，績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果一般作為檔案保存，運(yùn)用比較好的也僅是將之作為決策、管理工作的參考，在對(duì)財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)工作中存在的問題及相關(guān)單位或個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任并沒有直接約束力，使得績(jī)效評(píng)價(jià)工作流于形式，影響到績(jī)效評(píng)價(jià)工作的權(quán)威性。

(2)難以真正做到將績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算補(bǔ)助相掛鉤。在執(zhí)行以績(jī)效結(jié)果為導(dǎo)向的預(yù)算決策時(shí)，由于對(duì)影響績(jī)效的主觀因素和客觀因素在技術(shù)上尚無法很好區(qū)分，通常會(huì)出現(xiàn)這樣的情況：即一個(gè)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差、服務(wù)水平低，但并不能因此減少其來年的預(yù)算，相反還存在著“增加預(yù)算，強(qiáng)化能力建設(shè)，提高服務(wù)水平”的訴求。

(3)由于體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制僵化的原因，對(duì)于績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏足夠的反應(yīng)度，即缺乏適應(yīng)性調(diào)整的激勵(lì)機(jī)制，這在很大程度上也影響了績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的運(yùn)用。目前，很多地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚缺乏量化、有效的績(jī)效評(píng)估體系和激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部的收入分配機(jī)制、問責(zé)機(jī)制還存在較大缺陷，使得整個(gè)系統(tǒng)對(duì)績(jī)效考評(píng)結(jié)果缺乏足夠的反應(yīng)度、敏感度。此外，目前的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃基本精神是根據(jù)地區(qū)服務(wù)人口，一般在一個(gè)地區(qū)規(guī)劃建設(shè)一個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這主要是從防止公共資源重復(fù)浪費(fèi)的角度出發(fā)，但這種布局同時(shí)也意味著地區(qū)間的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)橫向競(jìng)爭(zhēng)有限，不利于激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、改進(jìn)服務(wù)、提高績(jī)效。

(4)一定程度上存在評(píng)價(jià)激勵(lì)扭曲的現(xiàn)象。由于評(píng)價(jià)與被評(píng)價(jià)方之間信息不對(duì)稱，在一定程度上導(dǎo)致評(píng)價(jià)激勵(lì)扭曲。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是從綜合改革、加強(qiáng)管理、改進(jìn)服務(wù)的角度來提高自身績(jī)效，而是熱衷于應(yīng)付、迎合檢查和評(píng)級(jí)活動(dòng)，甚至向評(píng)價(jià)組做工作以及虛構(gòu)指標(biāo)結(jié)果、弄虛作假，出現(xiàn)“上有政策，下有對(duì)策”的不良現(xiàn)象。一些地區(qū)的財(cái)政和衛(wèi)生主管部門不得不每年調(diào)整績(jī)效考核辦法以避免一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)付績(jī)效考核時(shí)根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)投機(jī)取巧。

(5)對(duì)作為評(píng)價(jià)主體的政府有關(guān)部門來說，還存在績(jī)效評(píng)價(jià)工作量大的挑戰(zhàn)。截至2009年，我國(guó)有3.9萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、61.3萬個(gè)村衛(wèi)生室和2.6萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。顯然，對(duì)這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的年度績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)衛(wèi)生和財(cái)政主管部門來說，工作量之大、任務(wù)之艱巨不言而喻。績(jī)效評(píng)價(jià)的海量信息處理要求與政府微觀事務(wù)管理能力不足存在著矛盾。

4.2 對(duì)策

為此，針對(duì)上述問題，需要抓緊改革機(jī)制、完善制度、創(chuàng)新機(jī)制，確?？?jī)效評(píng)價(jià)的有效實(shí)施，推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的切實(shí)運(yùn)用，從而實(shí)現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)“影響預(yù)算資金投入，提高產(chǎn)出效果和效率，優(yōu)化資源配置”的真正目的。

(1)要提高績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。需要從基礎(chǔ)材料和數(shù)據(jù)的收集、指標(biāo)的設(shè)置、標(biāo)準(zhǔn)的篩選、評(píng)價(jià)方法的比選等多個(gè)環(huán)節(jié)努力，從投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)、資源配置情況、需方滿意度等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用信息數(shù)學(xué)、模糊綜合評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法，采取定性分析與定量考核方法相結(jié)合，建立評(píng)估模型，合理確定指標(biāo)體系和指標(biāo)的權(quán)重，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合績(jī)效做出客觀、公正的評(píng)價(jià)。只有如此，才能為績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的實(shí)施應(yīng)用提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，并最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和業(yè)務(wù)管理的目的。

(2)建立績(jī)效與預(yù)算相結(jié)合的應(yīng)用機(jī)制，增強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)的約束力，保證考評(píng)結(jié)果的切實(shí)可用。政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的綜合考核評(píng)估，將考核結(jié)果作為預(yù)算補(bǔ)助調(diào)整的重要依據(jù)，逐步走上績(jī)效預(yù)算的道路。[9]政府要兌現(xiàn)績(jī)效評(píng)價(jià)設(shè)定之初的相關(guān)政策承諾，在充分落實(shí)好合理成本補(bǔ)償基礎(chǔ)上，通過績(jī)效預(yù)算資金激勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加快內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革和強(qiáng)化管理，進(jìn)一步提高運(yùn)行效率。同時(shí)敦促機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理、激勵(lì)約束的績(jī)效工資等分配制度，完善職工收入分配制度，并建立與其業(yè)務(wù)績(jī)效緊密聯(lián)系的激勵(lì)約束機(jī)制。建立對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員兩級(jí)考核體系，并將考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助、人員收入待遇相掛鉤。通過這些綜合改革，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)和職工對(duì)考評(píng)結(jié)果的反應(yīng)度(responsiveness)，從而以考評(píng)結(jié)果推動(dòng)工作改進(jìn)和服務(wù)水平的提高。

(3)建立評(píng)價(jià)結(jié)果反饋和整改機(jī)制。評(píng)價(jià)組織機(jī)構(gòu)要以正式文件或反饋書的形式，將預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)情況、存在問題和相關(guān)建議反饋給被評(píng)價(jià)單位，并督促其落實(shí)整改，被評(píng)價(jià)單位應(yīng)針對(duì)問題舉一反三，認(rèn)真進(jìn)行整改，并報(bào)告整改結(jié)果。在此過程中，若出現(xiàn)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律問題還應(yīng)追究相關(guān)人的責(zé)任。

(4)將績(jī)效評(píng)價(jià)的過程和結(jié)果最大程度地公開、透明?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與其他反映醫(yī)療質(zhì)量、價(jià)格、技術(shù)優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)一起，作為公示內(nèi)容。一方面，這種信息的傳遞有利于有關(guān)部門作為對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核和評(píng)價(jià)的依據(jù)，成為財(cái)政、勞動(dòng)與社會(huì)保障等部門制定相關(guān)政策和進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督的決策依據(jù)；另一方面，可作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信譽(yù)和水平的標(biāo)志，為消費(fèi)者了解和選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供參考。顯然，這種公示與透明將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行為形成了一種強(qiáng)有力的約束和激勵(lì)，進(jìn)而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向更好的績(jī)效推進(jìn)。

(5)針對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)工作量大的問題，在當(dāng)前條件下，一個(gè)可考慮的辦法是探索注冊(cè)會(huì)計(jì)師代理績(jī)效評(píng)價(jià)和審計(jì)，發(fā)揮注冊(cè)會(huì)計(jì)師和現(xiàn)代會(huì)計(jì)服務(wù)業(yè)在醫(yī)療衛(wèi)生收支核算上的作用，政府財(cái)政部門則強(qiáng)化對(duì)注冊(cè)會(huì)計(jì)師評(píng)價(jià)審計(jì)質(zhì)量的再監(jiān)督。這樣的模式可較好解決政府有關(guān)部門人手不足的問題，有利于克服政府直接插手衛(wèi)生機(jī)構(gòu)微觀管理的弊端，增強(qiáng)政府管理的規(guī)范性和有效性，也有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支的透明度。

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