全民覆蓋的含義與政策目標(biāo)

任 苒

大連醫(yī)科大學(xué)社會科學(xué)與管理科學(xué)學(xué)院 遼寧大連 116044

1 全民覆蓋的含義及發(fā)展

世界衛(wèi)生組織第一次提出全民覆蓋的概念是在2000年世界衛(wèi)生報告中。按照2000年世界衛(wèi)生報告的定義，“全民覆蓋”(universal coverage, UC)意味著“對所有居民有效的健康保護(hù)和分擔(dān)籌資風(fēng)險；對每個人按照需要和優(yōu)先選擇提供基本的和可提供的健康保健服務(wù)包；不管其收入、社會地位或居住地；即對所有人的基本衛(wèi)生保健的覆蓋，而不是覆蓋所有人所有的保健服務(wù)”。[1]

2005年在第58次世界衛(wèi)生會議上，世界衛(wèi)生組織正式向成員國提出實現(xiàn)全民覆蓋的衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)。在此會議上，世界衛(wèi)生組織要求各個成員國于2005年承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，從而保證其國民能夠獲取衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付這些衛(wèi)生服務(wù)費用而遭受經(jīng)濟(jì)困難。[2]這一目標(biāo)被定義為“全民覆蓋”，也稱為“全民健康覆蓋”(universal health coverage)。根據(jù)這次會議的文件，全民覆蓋定義為“以可提供的成本，實現(xiàn)所有公民健康的促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等衛(wèi)生干預(yù)措施的可及性，實現(xiàn)可及性的公平?；I資風(fēng)險分擔(dān)保護(hù)的原則將確保保健的成本，從而使患大病的人不會面臨籌資風(fēng)險”。[3]

之后，世界衛(wèi)生組織在《2010年世界衛(wèi)生報告》中又一次重申各個成員國要實現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)，將2010年世界衛(wèi)生報告的主題確定為“衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實現(xiàn)全民覆蓋的道路”。[4]世界衛(wèi)生組織在本報告中詳細(xì)闡述了國家就調(diào)整籌資系統(tǒng)所能做的事情，從而得以更快地實現(xiàn)全民覆蓋這一目標(biāo)并維持已經(jīng)取得的成果。報告提出，世界衛(wèi)生組織成員國已經(jīng)為自己制定了發(fā)展其衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的目標(biāo)，以確保所有人都能利用衛(wèi)生服務(wù)，同時也要確保不能因為他們?yōu)檫@些服務(wù)交費而遭受經(jīng)濟(jì)困難。本報告是在新的研究結(jié)果和國家經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，為不同發(fā)展階段的國家提供了一個行動綱領(lǐng)，并提出了國際社會支持低收入國家實現(xiàn)全民覆蓋和改善健康狀況的各種方式。

2 全民覆蓋的目標(biāo)與政策導(dǎo)向

2.1 全民覆蓋的目標(biāo)與導(dǎo)向

全民覆蓋的目標(biāo)和政策導(dǎo)向是為所有人提供有效的健康保護(hù)和分擔(dān)籌資風(fēng)險，以實現(xiàn)衛(wèi)生籌資的公平性。衛(wèi)生籌資的公平性是衛(wèi)生籌資最主要的政策目標(biāo)。全民覆蓋以改善籌資公平為依據(jù)，即是以家庭和個人的支付能力為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療保險基金的籌集，而不是按照是否生病為標(biāo)準(zhǔn)。這就意味著醫(yī)療保險資金的主要來源是預(yù)付和集中支付，而不是來源于生病治療時所收取的費用。

全民覆蓋的實現(xiàn)需要更有效和公平的組織機(jī)制和不同的籌資來源，以實現(xiàn)所有參保者分擔(dān)支付衛(wèi)生服務(wù)的風(fēng)險，而不是患病者獨自承擔(dān)這種風(fēng)險；還需要運用這些籌集的基金提供服務(wù)或購買有效的健康干預(yù)。國家綜合這些功能的方式，將決定其衛(wèi)生籌資系統(tǒng)的效率與公平。

一個國家選擇衛(wèi)生籌資的指導(dǎo)原則，是在該國目前狀況下選擇最有利于實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)的籌資方式。如果缺乏分擔(dān)風(fēng)險預(yù)付基金的籌集機(jī)制，并且沒有采取公平有效的方式提供健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等服務(wù)、全民覆蓋的目標(biāo)將難以實現(xiàn)。

在朝著這個目標(biāo)推進(jìn)的進(jìn)程中，各國政府將面臨三個主要問題：(1)衛(wèi)生系統(tǒng)如何籌資？(2)衛(wèi)生系統(tǒng)如何保護(hù)人們因為疾病和支付衛(wèi)生服務(wù)費用而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)后果？(3)衛(wèi)生系統(tǒng)如何促進(jìn)可利用資源的最佳使用？各國衛(wèi)生籌資系統(tǒng)必須足夠健全以便實現(xiàn)和維持更廣的覆蓋面。為全民覆蓋籌資要具備兩個相互關(guān)聯(lián)的政策依據(jù)。第一，要確保經(jīng)濟(jì)障礙不能阻止人們利用他們需要的衛(wèi)生保健服務(wù)——包括預(yù)防、促進(jìn)、治療和康復(fù)；第二，要確保不能因為人們要為這些服務(wù)交費而遭受經(jīng)濟(jì)困難。[5]

根據(jù)國際經(jīng)驗和世界衛(wèi)生組織的相關(guān)文件，在全民覆蓋目標(biāo)實現(xiàn)的過程中，政府具有重要的宏觀調(diào)控作用。無論是確定籌資方式，建立公平有效的籌資機(jī)制和衛(wèi)生籌資政策，還是發(fā)動全民覆蓋的變革以或通過有效率和公平的方式提供衛(wèi)生保健服務(wù)，政府都將發(fā)揮主要作用。WHO強(qiáng)調(diào)，許多國家離全民覆蓋已不遠(yuǎn)，另一些正在取得良好的進(jìn)展。為達(dá)到全民覆蓋如何最好地建立和調(diào)整國家衛(wèi)生籌資系統(tǒng)，必須考慮到這一問題。

2.2 實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)的途徑

對于怎樣實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)？WHO指出，在未實現(xiàn)全民保險的國家確保達(dá)到全民覆蓋，有必要擴(kuò)大預(yù)付程度并減少對自付費用和使用者費用的依賴；應(yīng)通過發(fā)展更廣泛和公正的稅收體系和社會醫(yī)療保險制度或它們二者的組合來實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)。

根據(jù)WHO的相關(guān)報告和文件，全民覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，關(guān)鍵是要進(jìn)行衛(wèi)生籌資政策和目標(biāo)的定位和衛(wèi)生系統(tǒng)變革，改善衛(wèi)生籌資的資金籌措、風(fēng)險分擔(dān)和服務(wù)購買及提供的功能。尤其是在籌資機(jī)制的建立上，WHO提出，盡管實現(xiàn)全民覆蓋有多種組織選擇，但通常成功系統(tǒng)的關(guān)鍵特征是家庭籌資貢獻(xiàn)采取預(yù)先支付和風(fēng)險分擔(dān)的方式。按照世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)，為了確保實現(xiàn)全民覆蓋，必須增加預(yù)付的程度和減少家庭和個人依賴自付費用或使用者付費的方式。

“全民覆蓋”意味著對所有居民有效的健康保護(hù)和抵御籌資風(fēng)險。WHO特別強(qiáng)調(diào)，全民覆蓋關(guān)注的是“對所有人的基本衛(wèi)生保健的”覆蓋，而不是“對所有人所有的保健”的覆蓋。Joe Kutzin進(jìn)一步限定了其實現(xiàn)途徑是在深度上，以可支付得起的衛(wèi)生保健服務(wù)包，以最少的價格提供有效的健康的風(fēng)險保護(hù)和覆蓋；在廣度上，體現(xiàn)在受到有效的保護(hù)而免于健康風(fēng)險的人口比例上。[6]因此，對每個人按照其健康需要和優(yōu)先選擇提供基本的和可提供起的衛(wèi)生保健服務(wù)包，不管其收入、社會地位或居住地。[7]

政府承擔(dān)確保全民覆蓋的資金籌集和分擔(dān)責(zé)任并非意味著政府必須提供衛(wèi)生服務(wù)。所有的資金籌措和風(fēng)險分擔(dān)的組織機(jī)制均需要以最好的方式運用所籌集的資源，購買或提供適宜的衛(wèi)生服務(wù)。這些衛(wèi)生服務(wù)的提供可以由私立或公立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，也可以由公立和私立的混合體制承擔(dān)。政府需確保建立相應(yīng)的激勵機(jī)制以鼓勵提供者提供所需要的和高質(zhì)量的服務(wù)。

3 實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)的國際經(jīng)驗

與發(fā)達(dá)國家不同的是，盡管許多發(fā)展中國家也陸續(xù)建立了社會醫(yī)療保險制度，如泰國、印度尼西亞、巴西、哥倫比亞、盧旺達(dá)、巴基斯坦，但是多數(shù)發(fā)展中國家實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋采取混合籌資的方式，同時擁有多種形式的醫(yī)療保障資金籌集方式。

3.1 泰國

泰國是通過混合制的籌資方式來實現(xiàn)全民覆蓋醫(yī)療保障的一個典范。泰國全民覆蓋計劃始于1975年，當(dāng)時主要覆蓋貧困者，2001年才實現(xiàn)全民覆蓋。而泰國在過渡時期，醫(yī)療保障的全民覆蓋主要采取三種混合型籌資并存的方式，即：稅收為基礎(chǔ)的籌資、志愿者籌資和強(qiáng)制性保險籌資。實行對不同人群采取不同的籌資方式的策略。

泰國2001年引入UC的策略是確保全體人群衛(wèi)生保健服務(wù)的公平可及性。從目標(biāo)人口的有限覆蓋到覆蓋全體居民, 泰國幾乎花費了30年的努力。UC計劃提供了一種綜合性的服務(wù)包，包括門診和住院服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等。泰國的UC計劃采取了按人頭付費的簽約模式。參保人需要注冊并使用簽約系統(tǒng)規(guī)定的提供者提供的服務(wù)，典型提供者是轄區(qū)的區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)(由區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生中心組成)。泰國對這種計劃采取稅收籌資的方式，此外，參保人每次就診或住院需要象征性的繳納30泰銖(0.7美金)。2001年，在泰國約95%的人群被UC計劃和其他兩個公共衛(wèi)生保險計劃所覆蓋。

自從2001年引入UC政策后，泰國在一定程度上減少了總的大病費用的發(fā)生率(從2002年的3.3% 到2004年2.8%)，并減少了家庭由于自付費用(out of pocket, OOP)而陷入貧困的比例(從10.3%到引入UC后的8%)，使貧困差距有所縮小。[8]多數(shù)亞洲國家衛(wèi)生保健籌資采取OOP的方式。亞太13個國家健康公平研究表明，泰國和斯里蘭卡是這些國家中OOP最低的國家。

3.2 印度

印度以社區(qū)衛(wèi)生籌資來解決其貧困人口眾多和醫(yī)療保障缺乏的問題著稱。國際上有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,發(fā)展中國家由于貧窮支付不起建立社會保障制度的費用的論斷，在很大程度上成為眾多發(fā)展中國家在普及社會醫(yī)療保險方面不作為的理由。時至今日，在許多發(fā)展中國家，社會保險仍是政府公共部門和正規(guī)部門從業(yè)人員才能享有的奢侈品，占人口大多數(shù)的非正規(guī)經(jīng)濟(jì)就業(yè)者及其家庭成員一般都被排斥在保險計劃之外。[9]然而，印度自從獨立以來就建立起了全民免費的醫(yī)療保障制度，它以自身的實踐向世界表明，即使是最窮的國家,也能通過對本國人口中的脆弱群體提供公共支持而創(chuàng)造出豐富多樣的社會保障形式。

印度醫(yī)療保險分為正式醫(yī)療保險計劃和非正式部門的非營利性醫(yī)療保險計劃。正式醫(yī)療保險計劃主要包括自愿醫(yī)療保險(商業(yè)醫(yī)療保險)、以雇員為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險和強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(政府運營的醫(yī)療保險)，但印度擁有正式醫(yī)療保險的居民低于總?cè)丝诘?0%。而覆蓋貧困人口和低收入人群主要通過以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險這一非正式部門的非營利性醫(yī)療保險計劃來完成。這一保險計劃由托拉斯醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非政府組織來運營，主要是為了提高人群(居住在社區(qū)中的貧困人群)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性?；I資途徑包括參保者繳納的保險金、政府的投入和非政府組織的捐助，對流動醫(yī)療保健、住院醫(yī)療和預(yù)防保健等提供保障。印度比較典型的社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險計劃有三種：(1)古吉拉特邦的自我雇用婦女協(xié)會(Self Employed Women’s Association, SEWA)：為非正規(guī)產(chǎn)業(yè)的婦女及其家庭提供醫(yī)療、生命和財產(chǎn)保險的計劃，建立于1992年；(2)古吉拉特邦的CBHI(Community Based Health Insurance)計劃：這一計劃由Tribhuvandas基金會運營，成立于2001年，其參保者限制在AMUL奶場協(xié)作組織；(3)自愿醫(yī)療服務(wù)(Voluntary Ambulance Service, VAS)計劃：建立于1963年，主要為最貧困的人提供住院服務(wù)和院外服務(wù)提供保障。

印度模式也有一些教訓(xùn)和啟示。一是缺乏統(tǒng)一的主導(dǎo)的醫(yī)療保障體制，管理難度大。印度是一個多民族和多種族的國家，在醫(yī)療保險計劃的制定上，各個州/邦都有自己的一套模式，其中包括私人醫(yī)療保險，社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險、非政府組織的醫(yī)療保險、政府組織的醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等；還有一些針對特定人群如土著居民、婦女、窮人的醫(yī)療保險。然而在國家層面上沒有一個或兩個主導(dǎo)的模式以及統(tǒng)一的管理制度來統(tǒng)籌諸多的醫(yī)療保險計劃。這些名目繁多的醫(yī)療保險計劃，實施的方式和針對的人群不一樣，增加了管理的難度，加大了管理成本。也一定程度限制和影響了印度醫(yī)療保險計劃的進(jìn)一步發(fā)展和可持續(xù)性。二是非正規(guī)保險本身具有的缺陷。印度大部分人參加的是非正規(guī)保險，這類保險本身具有一些缺陷，如有的具有商業(yè)保險的“逆向選擇”的特性，排除了最需要保險的健康高風(fēng)險群體；一些貧困人口在權(quán)衡當(dāng)前基本生活支出和未來風(fēng)險支出時，多數(shù)放棄后者，使得保險項目聚焦非貧困人口；還有一些社區(qū)和一些社團(tuán)組織和經(jīng)辦的保險項目具有特定的地域限制，不利于跨地區(qū)勞動力流動。這些缺陷對于貧困人口的健康保障帶來了一些負(fù)面的影響。

3.3 巴西

巴西憲法中明確規(guī)定健康是所有公民的權(quán)利，把建立“統(tǒng)一醫(yī)療體系”(Unified Health System, SUS)納入憲法，使得醫(yī)療保障制度能夠得到法律的支持、保障和監(jiān)督。對SUS的管理，各級政府分工明確，各負(fù)其責(zé)，有利于在實施統(tǒng)一醫(yī)療制度中發(fā)揮各自的功能。巴西政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占機(jī)構(gòu)總數(shù)的70%，并且向全體國民提供免費的基本醫(yī)療。[10]另外政府對承擔(dān)免費醫(yī)療的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定的免稅政策，如免除營業(yè)所得稅、醫(yī)療設(shè)備進(jìn)口稅等。同時支持社會慈善組織或教會舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫助其維修房屋、裝備設(shè)備，使其有能力承擔(dān)免費醫(yī)療服務(wù)。巴西在實現(xiàn)全民覆蓋進(jìn)程中具有如下特征:

第一，統(tǒng)一醫(yī)療體系的建立為實現(xiàn)全民覆蓋的基本衛(wèi)生保健提供了保障。巴西通過SUS實現(xiàn)了基本衛(wèi)生保健的全民覆蓋，尤其是貧困人口和中、低收入人口(約占人口的3/4)；而對于高層次醫(yī)療保障需求的人群，則除了可以享有SUS提供的基本衛(wèi)生服務(wù)外，還可獲得更豐富的醫(yī)療服務(wù)，以滿足其不同層次的醫(yī)療需求。

第二，衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展與合理布局是醫(yī)療保障制度發(fā)展的基礎(chǔ)。巴西衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和衛(wèi)生服務(wù)的合理布局，為其醫(yī)療保障制度提供了堅實的基礎(chǔ)，“分區(qū)分級”制度就是一個典型的例子。例如占公立醫(yī)院94%的縣醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，重點放在健康普及和預(yù)防服務(wù)方面，這種分工不僅有利于提供整體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，還有利于確保費用控制和系統(tǒng)的可持續(xù)性。并且，巴西聯(lián)邦政府重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，除實行全民統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度外，還針對農(nóng)村專門設(shè)立“家庭健康計劃”，由聯(lián)邦和州政府統(tǒng)一實施與監(jiān)管，是一種關(guān)注家庭和社區(qū)的農(nóng)村初級衛(wèi)生保健制度。[11]實施該制度以來，巴西農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)可及性明顯提高。

第三，在制度設(shè)計上，注重對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵。巴西聯(lián)邦為確?！凹彝ソ】涤媱潯钡捻樌麑嵤O(shè)立專項經(jīng)費對其進(jìn)行支持。為從事農(nóng)村衛(wèi)生保健服務(wù)者提供啟動資金及生活補(bǔ)助，聯(lián)邦政府確保農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者可獲得不低于城市同類人員2倍的工資，同時，還按服務(wù)量進(jìn)行獎勵，激發(fā)了他們在農(nóng)村開展醫(yī)療服務(wù)的積極性。

第四，醫(yī)療保險制度無城鄉(xiāng)差別。巴西農(nóng)民和城市居民參加同一個保險組織，這一做法是在20 世紀(jì)中葉在企業(yè)工人醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上逐步建立和完善起來的，在此基礎(chǔ)上，循序漸進(jìn)，待條件成熟時，逐步將農(nóng)民納入城市居民醫(yī)療保障體系，并最終實現(xiàn)覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

3.4 印度尼西亞

印尼則是政府通過稅收解決貧困人口醫(yī)療保障的例子。印尼政府根據(jù)印尼憲法中的相關(guān)規(guī)定，擬定了《全國社會保障體系法草案》，明確政府有義務(wù)向生活困難的居民提供包括醫(yī)療保障在內(nèi)的各類社會保障。自2004年起，印尼政府運用稅收方式籌資，向1 200萬戶低收入家庭中的4 000萬人提供免費醫(yī)療。[12]印尼實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)具有幾個主要特征：

第一，建立多層次的醫(yī)療保障制度。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制，目前印度尼西亞政府難以承擔(dān)全民醫(yī)療保障重任，只能由國家、企業(yè)和個人分擔(dān)這一責(zé)任。印度尼西亞的勞動力的構(gòu)成較為復(fù)雜，36.2%為領(lǐng)取薪金和工資的工人，51.9%的為自我雇傭人員，3.4%的為雇主，8.5%的為家庭工作者。自我雇傭人員為農(nóng)民、個體零售商和小部分的自由職業(yè)者，正規(guī)部門工作的勞動力僅占1/3。他們逐步認(rèn)識到，擴(kuò)大正式社會保障體系的適用范圍并不是解決所有社會成員的醫(yī)療保障的惟一途徑，而應(yīng)該根據(jù)社會成員的不同情況建立合適的項目。按照這個原則，印尼在醫(yī)療保障制度方面主張實行國家財政保證的醫(yī)療保障制度、商業(yè)保險和社會保險制度并存的模式；醫(yī)療保障制度逐步拓寬覆蓋面，盡可能將所有公民都納入各種層次的醫(yī)療保障制度中。[13]針對不同的人群，政府建立了不同類別的醫(yī)療保障制度,如針對公務(wù)員的醫(yī)療保險制度(Askes)，針對私營企業(yè)雇員的社會醫(yī)療保險計劃(Jamsostek)、隸屬于商業(yè)醫(yī)療保險的類似美國健康維持組織(JPKM)以及針對低收入人群的社區(qū)衛(wèi)生籌資計劃和國家安全網(wǎng)計劃。這些不同的醫(yī)療保障制度幾乎覆蓋了所有的人群，推進(jìn)了印尼醫(yī)療保障全民覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)。

第二，保證不同收入人群基本衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的價格低廉，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、護(hù)士、普通開業(yè)醫(yī)生和流動衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置合理，印尼高收入人群和低收入人群間享受的基本衛(wèi)生保健服務(wù)方面基本沒有差別，參保者和非參保者間服務(wù)利用的差別也很小，基本衛(wèi)生保健服務(wù)獲得的公平性較好。2000年WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估中，印尼除期望壽命水平不如中國外，其整體績效和衛(wèi)生系統(tǒng)目標(biāo)實現(xiàn)程度排名較中國靠前，尤其是其籌資公平性位次(排名73位)明顯好于我國。[14]

目前，我國基本醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)了制度上的“全覆蓋”，但按照WHO全民覆蓋的理念，我國還有相當(dāng)大的差距。在中國邁向全民覆蓋的進(jìn)程中，正確的理解全民覆蓋目標(biāo)的深刻含義和政策導(dǎo)向具有重要的理論價值和實踐意義。中國既需要認(rèn)真回顧和評估在實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)進(jìn)程中各地的經(jīng)驗與差距，也需要汲取國際經(jīng)驗與教訓(xùn)，借助我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的機(jī)遇，促使這一目標(biāo)在我國盡早實現(xiàn)。

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