從醫(yī)療器械GMP的實施看我國醫(yī)療器械質量管理體系的發(fā)展

【作 者】蔣海洪

上海醫(yī)療器械高等?？茖W校，上海市，200093

根據國家食品藥品監(jiān)督管理局的部署，醫(yī)療器械GMP已于2011年1月起在我國實施[1]。這是醫(yī)療器械行業(yè)的大事，也是我國醫(yī)療器械質量管理體系發(fā)展中的標志性事件，將對現(xiàn)行醫(yī)療器械質量管理體系產生積極而重大的影響。在對全國8 個省(市) 45 家無菌和植入性醫(yī)療器械生產企業(yè)試點檢查的既得成果基礎上[2]，醫(yī)療器械GMP已進入實質的全面執(zhí)行過程，在給醫(yī)療器械生產企業(yè)帶來了難得機遇和巨大挑戰(zhàn)的同時，又將推動醫(yī)療器械質量管理體系的實質進步。

1 醫(yī)療器械GMP與醫(yī)療器械質量管理體系

醫(yī)療器械GMP Good Manufacturing Practice）的原意就是醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范?！夺t(yī)療器械生產質量管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）的第2條規(guī)定：“本規(guī)范是醫(yī)療器械生產質量管理體系的基本準則，適用于醫(yī)療器械的設計開發(fā)、生產、銷售和服務的全過程。” 根據該條規(guī)定，可以明確醫(yī)療器械GMP僅僅代表醫(yī)療器械生產質量管理體系，也就是醫(yī)療器械生產階段的質量管理，并不是指醫(yī)療器械的全程質量管理。

但是，醫(yī)療器械質量管理體系的范疇要遠大于醫(yī)療器械GMP。在這里，醫(yī)療器械質量管理體系是一個貫穿于醫(yī)療器械生產、經營、使用以及召回的所有過程中的概念，它除了包括醫(yī)療器械生產階段的質量管理（即醫(yī)療器械生產質量管理體系）外，還包括經營以及臨床使用、召回等其他階段的質量管理要求。在我國，對醫(yī)療器械上市前的審查、上市后的檢測以及全程的質量管理三者共同構成了醫(yī)療器械監(jiān)管實務的主要內容。其中，質量管理貫穿于醫(yī)療器械產品上市前后的整個過程，它所要求的質量管理體系無疑也要覆蓋醫(yī)療器械監(jiān)管的全過程。要保證和維持醫(yī)療器械的質量安全，必須在醫(yī)療器械的研發(fā)、生產、注冊、經營、使用、再評價以及召回銷毀的全過程中建立和完善質量管理體系，即醫(yī)療器械整體質量管理(total quality management，TQM)。但是，由于醫(yī)療器械質量管理體系目前關注的重點是生產階段的質量管理，導致了人們常把醫(yī)療器械生產質量管理體系完全等同于醫(yī)療器械質量管理體系，錯誤地用部分取代了整體。

2 醫(yī)療器械質量管理體系的現(xiàn)狀

質量體系是指在質量方面指揮和控制組織的管理體系，包括為實施質量管理而設置的組織結構、職責、程序、過程和資源等，其目的是幫助組織增強持續(xù)提供滿足顧客要求的產品的能力[3]。而醫(yī)療器械質量管理體系旨在通過實行風險管理，保證和維持醫(yī)療器械產品的安全有效。作為醫(yī)療器械監(jiān)督管理體系的重要組成部分，我國醫(yī)療器械質量管理體系的現(xiàn)狀急需改善。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療器械質量管理體系主要由分散于醫(yī)療器械不同監(jiān)管階段的規(guī)章和規(guī)范性文件組成。在我國醫(yī)療器械監(jiān)管法律實務操作中，針對不同的監(jiān)管階段，監(jiān)管部門頒布對應的規(guī)章或規(guī)范性文件作為監(jiān)管的依據。這是我國醫(yī)療器械監(jiān)管法律實務的一大特色。作為重視上市前審查思路的體現(xiàn)，監(jiān)管部門在醫(yī)療器械的生產、注冊等上市前環(huán)節(jié)發(fā)布了眾多的規(guī)章。如《醫(yī)療器械生產監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械生產企業(yè)質量體系考核辦法》、《醫(yī)療器械注冊管理辦法》等。為了加強醫(yī)療器械使用和再評價等上市后環(huán)節(jié)的監(jiān)測，我國還分別于2008年，2010年發(fā)布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》和《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》兩個部門規(guī)章。這些適用于不同監(jiān)管階段的規(guī)章和規(guī)范性文件中，有關保證和維持醫(yī)療器械安全有效性的具體規(guī)定，直接構成了我國醫(yī)療器械質量管理體系的組成內容。

根據質量管理體系組成內容之間的效力大小，可以把它們分成三個層次：行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件。行政法規(guī)層級的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）雖然沒有直接就質量管理做出具體規(guī)定，但在第28條針對質量管理體系的確定做出了授權性規(guī)定。該條規(guī)定：“國家建立醫(yī)療器械質量事故報告制度和醫(yī)療器械質量事故公告制度。具體辦法由國務院藥品監(jiān)督管理部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、計劃生育行政管理部門制定?！痹摋l內容直接確立了我國醫(yī)療器械質量管理體系成立的法律基礎。在《條例》的第31條，還確立了監(jiān)管部門對造成或者可能造成醫(yī)療器械質量事故的產品及有關資料的查封扣押權。部門規(guī)章層級的規(guī)定較多，對質量管理體系的規(guī)定也更具體。如《醫(yī)療器械生產企業(yè)質量體系考核辦法》等規(guī)章，直接針對生產質量管理體系做出了詳細規(guī)定，彌補了上位法規(guī)的不足。另外，為了執(zhí)行質量管理體系確定的要求，監(jiān)管部門還出臺了大量規(guī)范性文件，用以指導實踐過程中質量管理的具體操作。如2001年6 月，國家藥品監(jiān)管局發(fā)布的《一次性使用無菌醫(yī)療器械產品（注、輸器具）生產實施細則》；2002 年12 月發(fā)布的《外科植入物生產實施細則》和《一次性使用麻醉穿刺包生產實施細則》；2007年4 月，SFDA 發(fā)布了《體外診斷試劑質量管理體系考核實施規(guī)定（試行）》、《體外診斷試劑生產實施細則（試行）》和《體外診斷試劑生產企業(yè)質量管理體系考核評定標準（試行）》等。以上這些處于不同層級的規(guī)范共同構成了我國醫(yī)療器械質量管理體系的主要內容，是我國質量體系監(jiān)管的依據。

整體而言，醫(yī)療器械質量管理體系在我國醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系中還屬于薄弱環(huán)節(jié)，質量管理的效益還沒有從產品的安全性、有效性上得到完全體現(xiàn)。近年來，醫(yī)療器械產業(yè)快速發(fā)展，高科技產品、學科交叉產品不斷面市，給醫(yī)療器械質量管理帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。在行業(yè)的挑戰(zhàn)面前，醫(yī)療器械質量管理體系迫切需要進一步完善以應對急速變化的形勢。

3 實施醫(yī)療器械GMP對質量管理體系的影響

醫(yī)療器械GMP的實施，對完善醫(yī)療器械質量管理體系而言是個重大契機。新頒布的《規(guī)范》，奠定了GMP在整個醫(yī)療器械質量管理體系中的重要地位，并對質量管理體系從理念更新、框架重構和內容優(yōu)化三個方面進行了完善。

3.1 醫(yī)療器械GMP對質量管理體系理念的更新

醫(yī)療器械行業(yè)的快速發(fā)展，不可避免要進入國際市場。只有在質量管理體系上融入國際規(guī)則，企業(yè)和產品的國際化才能成為現(xiàn)實。醫(yī)療器械GMP的制定和實施，迎合了質量管理體系與國際先進規(guī)則接軌融合的愿望，加速了質量管理體系的國際標準化。在國際上，美國是這方面的先行者。早在1978年，美國就開始施行醫(yī)療器械GMP，1997年公布了自成體系的《醫(yī)療器械質量體系法規(guī)》（QSR）。QSR刪除了先前GMP不符合國際規(guī)則的部分規(guī)定，確定了生產企業(yè)從設計開發(fā)到服務全過程中的義務，使該規(guī)范與國際標準化組織ISO9000系列標準更加一致。我國此次全面實施的GMP，也較好地反映了ISO9000和ISO13485國際標準的要求，刷新了質量管理理念，縮小了與發(fā)達國家之間質量管理制度上的差距。

國際先進的醫(yī)療器械質量管理體系所體現(xiàn)的諸多理念中，上市前審查和上市后監(jiān)測并行不悖，并把醫(yī)療器械的監(jiān)管重點從上市前審查向上市后監(jiān)測轉移。但是，我國長期固守醫(yī)療器械上市前審查的監(jiān)管思路，出臺了大量加強上市前審查的規(guī)定，但上市后的各環(huán)節(jié)監(jiān)管長久得不到應有的重視。隨著醫(yī)療器械GMP的實施，這一局面將逐步得到改變。將當前主要以產品控制為主的“管產品”向以過程控制為主的“管過程”過渡，這無疑是對醫(yī)療器械質量管理理念的深入更新，在這一理念下，質量管理體系有望得到徹底重塑。

另外，醫(yī)療器械GMP的實施，強化了醫(yī)療器械生產企業(yè)在產品質量上第一責任人的角色，從而從源頭上、從企業(yè)的生產過程中確保了產品的質量，真正把質量管理體系作為產品進入市場的重要門檻。因此，制定和實施《規(guī)范》，既強化了質量源頭管理思想，又更新質量管理體系所遵循的理念，是對醫(yī)療器械質量管理體系的重大完善。

3.2 醫(yī)療器械GMP對質量管理體系框架的重構

現(xiàn)行醫(yī)療器械質量管理體系的框架主要由法律效力不同的行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件構成，主要表現(xiàn)為監(jiān)管部門出臺的各種質量管理的規(guī)定。由于行政法規(guī)并沒有直接對醫(yī)療器械質量管理做出直接的可行性規(guī)定，大量規(guī)定都散見于各種規(guī)章和規(guī)范性文件當中。這種頭輕尾重、沒有龍頭核心引領的質量管理體系由于醫(yī)療器械GMP的實施而會有所改觀。

《規(guī)范》的出臺，事實上確立了《規(guī)范》在醫(yī)療器械質量管理體系中的核心地位，以往缺乏體系龍頭的現(xiàn)狀將被打破，并對體系中的陳舊規(guī)定進行清除，將徹底重構醫(yī)療器械質量管理體系的結構框架?！兑?guī)范》生效實施后，作為目前醫(yī)療器械生產質量管理體系組成部分的《一次性使用無菌醫(yī)療器械產品（注、輸器具）生產實施細則》、《一次性使用麻醉穿刺包生產實施細則》和《外科植入物生產實施細則》將會廢止，被相應的新規(guī)范所取代?！兑?guī)范》的制定，還帶來了《檢查管理辦法》、《實施細則》和《檢查評定標準》等配套規(guī)定?！稒z查管理辦法》是指《醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范檢查管理辦法》，它規(guī)定了檢查時的具體操作程序?！秾嵤┘殑t》是針對某一大類醫(yī)療器械制定的實施要求，根據產品體系特點和產品風險程度不同分別制定，作為各類醫(yī)療器械檢查中具體實施的配套文件?，F(xiàn)在主要由《無菌醫(yī)療器械實施細則》和《植入性醫(yī)療器械實施細則》構成?！稒z查評定標準》是為配合《實施細則》制定的，包括現(xiàn)場檢查項目、評定標準和要求，作為檢查員的具體操作文件。已出臺的檢查評定標準主要有《無菌醫(yī)療器械檢查評定標準》和《植入性醫(yī)療器械檢查評定標準》兩個評定標準。隨著醫(yī)療器械GMP的深入實施，不同產品的《實施細則》和《檢查評定標準》將逐步出臺，一起構成醫(yī)療器械質量管理體系的組成內容。

這樣，質量管理體系在得到內容充實的同時，其結構框架也被合理重組，呈現(xiàn)出由《規(guī)范》為核心、《檢查管理辦法》、《實施細則》、《檢查評定標準》等規(guī)范性文件為支撐的全新面貌。在其他相關規(guī)范（如《醫(yī)療器械生產企業(yè)質量體系考核辦法》）的補充下，構成一個以《規(guī)范》為核心的全新醫(yī)療器械質量管理體系，并將逐步得到完善。

3.3 醫(yī)療器械GMP對質量管理體系內容的優(yōu)化

醫(yī)療器械GMP的內容，從本質上來說屬于技術規(guī)范，而不是法規(guī)那樣的行為規(guī)范。在醫(yī)療器械質量管理體系中，要保證和維持醫(yī)療器械的安全性和有效性，技術規(guī)范和行為規(guī)范必須齊頭并進，共同發(fā)揮作用。醫(yī)療器械GMP的實施，是從技術監(jiān)督措施的角度來保障產品的安全有效。從措施目的而言，實施醫(yī)療器械GMP，主要是作為生產企業(yè)申請和換發(fā)《醫(yī)療器械生產企業(yè)許可證》和《醫(yī)療器械產品注冊證》等行政許可證照的前置條件。而規(guī)范生產企業(yè)申請以上兩證的行為主要依靠《行政許可法》以及《條例》等法律法規(guī)來調整。換言之，醫(yī)療器械GMP作為技術規(guī)范和法律法規(guī)等行為規(guī)范一起，共同在醫(yī)療器械監(jiān)管實務中發(fā)揮了重要作用。

但是，技術規(guī)范和行為規(guī)范相比，缺乏強制執(zhí)行力。技術規(guī)范要想發(fā)揮更大的作用必須具備強制性。醫(yī)療器械GMP的全面實施所具有的強制性，區(qū)別于ISO9000和ISO13485認證的自愿性，使GMP這樣的技術規(guī)范向法規(guī)這樣的行為規(guī)范靠攏，在內容上更多采用法規(guī)的語言，并盡量地體現(xiàn)了法規(guī)的要求。ISO 13485：2003標準自始至終強調法規(guī)要求, 法規(guī)要求是貫穿于標準的鮮明主線[4]。正因為這樣，我國在制定醫(yī)療器械GMP時，明確以《醫(yī)療器械-質量管理體系-用于法規(guī)的要求》（ISO 13485: 2003）標準作為制定的基本原則[5]，主要借鑒了國際醫(yī)療器械質量管理體系監(jiān)管和我國實施藥品GMP的自身經驗，結合醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)，對質量管理體系的內容進行了最大程度的優(yōu)化。

醫(yī)療器械質量管理體系內容的優(yōu)化，不僅表現(xiàn)在GMP這樣的技術規(guī)范更多地體現(xiàn)法規(guī)的要求，而且體現(xiàn)在對滯后內容的更新以及新內容的增加上?！兑?guī)范》本身的制定出臺，以及隨后相繼制定的各類產品的《實施細則》和《檢查評定標準》，充實了醫(yī)療器械質量管理體系的內容。在急需規(guī)范填補監(jiān)管真空的情況下，這種充實就是一種優(yōu)化。

4 醫(yī)療器械質量管理體系的發(fā)展趨勢

在我國醫(yī)療器械從研發(fā)到召回銷毀的全過程管理過程中，質量管理體系貫穿于過程始終。一個完善的醫(yī)療器械質量管理體系，應該包括全過程管理過程中任何階段和環(huán)節(jié)的質量管理要求。由于我國對上市前審查一向比較重視，造成現(xiàn)行質量管理體系中生產環(huán)節(jié)的質量規(guī)定相對其他環(huán)節(jié)要完備。特別是醫(yī)療器械GMP的實施，使生產質量管理體系獲得了突飛猛進的發(fā)展。但是其他環(huán)節(jié)，特別是經營階段的質量管理還沒有引起足夠的重視。《條例》修改征求意見稿第36條提出要制定《醫(yī)療器械經營質量管理規(guī)范》，回應了加強醫(yī)療器械經營階段質量管理的呼聲[6]。另外，醫(yī)療器械臨床應用質量管理因《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》的出臺得到了加強，但醫(yī)療機構還沒有建立覆蓋器械采購、臨床使用和醫(yī)學工程保障各相關部門的質量管理體系。因此，可以說醫(yī)療器械質量管理體系的完善不僅有賴于各個環(huán)節(jié)質量管理規(guī)定的制定，而且要在風險管理過程中有效實施。因為，“從監(jiān)管法規(guī)和實踐來看，風險管理應當是質量管理體系中不可缺少的重要組成部分”[7]。

綜上，我國醫(yī)療器械質量管理體系還處于動態(tài)發(fā)展之中，由于“質量管理體系構建是一項復雜的系統(tǒng)工程，其發(fā)展是一個循序漸進的過程”[8]。醫(yī)療器械質量管理體系將隨著醫(yī)療器械GMP的實施以及《條例》的修改步入一個快速發(fā)展的通道，但離整體完善還有較長的路要走。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 關于印發(fā)醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范檢查管理辦法（試行）的通知, 國食藥監(jiān)械[2009]834號, 2009-12-16.

[2] 郭準. 對醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范試點工作的思考[J]. 中國藥事, 2010(5): 464-466.

[3] 王蘭明. 關于我國醫(yī)療器械質量體系法規(guī)建設的思考[J]. 中國醫(yī)療器械信息, 2007, 13(10): 1-9.

[4] 徐鳳玲. 淺析ISO 13485: 2003版《醫(yī)療器械質量管理體系用于法規(guī)的要求》[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2004, 28(3): 208-209.

[5] 趙穎, 顧漢卿. 簡述醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范[J]. 透析與人工器官, 2008, (4): 20-27.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理局. 醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（修訂草案）(征求意見稿), 食藥監(jiān)辦[2007]188號, 2007-09-21.

[7] 王蘭明. 談我國醫(yī)療器械風險管理的法規(guī)要求[J]. 中國醫(yī)療器械雜志, 2009, 3(1): 46-50.

[8] 吳正煜, 王學明, 田樹喜, 等. 對醫(yī)院醫(yī)療設備質量控制的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2005, 21: 272-273.